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INTRODUCCIÓN
Los mamíferos pequeños como los roedores y los mamíferos grandes, silvestres y domésticos, constituyen los principales reservorios del complejo Borrelia burgdorferi sensu lato (constituido por B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii y B. afzelii), agente etiológico de la borreliosis o enfermedad de Lyme. Esta enfermedad es una zoonosis que incidentalmente puede comunicarse a las personas por picadas de garrapatas duras del género Ixodes.1,2
La borreliosis de Lyme es una infección multisistémica, que evoluciona clínicamente en distintos estadios, casi siempre comienza con una lesión característica en piel conocida por eritema migratorio en el sitio donde ocurrió la picadura de la garrapata; en pocos días a semanas aparecen afectaciones musculo-esqueléticas, neurológicas o cardíacas, y en meses más tarde diferentes formas de artritis o lesiones crónicas en piel, que pueden ser difíciles de tratar. También la infección se puede presentar de forma asintomática, aunque no es usual.3
Debido a la multiplicidad de los síntomas, el diagnóstico clínico se hace difícil, sobre todo en períodos tardíos de la enfermedad y más si faltan los datos sobre la infección primaria. A causa del escaso número de borrelias en las muestras clínicas y de los requerimientos específicos para su cultivo y crecimiento, las pruebas serológicas constituyen la principal alternativa para el diagnóstico de laboratorio.3-5
Esta enfermedad se ha descrito fundamentalmente en el hemisferio norte y constituye la entidad transmitida por vectores más común en Estados Unidos de América y regiones de Europa y Asia.1,6,7 En América Latina y El Caribe se han comenzado a notificar evidencias clínicas, serológicas y moleculares de la infección.8-11
En Cuba, desde la década de los 80, se sospecha de la ocurrencia de la infección por B. burgdorferi sensu lato en una comunidad del occidente del país.12 Durante los años 1985-1990, se registró un caso probable (sin confirmación de laboratorio), entre 1998-2002 se reconocieron serológicamente los dos primeros casos a partir de muestras de sueros de 14 individuos con sospechas clínicas y epidemiológicas;13,14 y entre 2003-2006, se confirmaron otros cinco casos de 30 pacientes estudiados procedentes de diferentes provincias del país.15
El incremento observado en el número de muestras estudiadas y la positividad detectada motivó la realización de una investigación cuyo objetivo fue describir aspectos clínicos y epidemiológicos de pacientes que padecieron la enfermedad y explorar el nivel de conocimientos sobre esta en personal médico.
MÉTODOS
Se realizó revisión documental de los Registros de Diagnóstico de la infección por B. burgdorferi sensu lato, entre 2007-2016, conservados en el Laboratorio Nacional de Referencia de Espiroquetas del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (LNRE-IPK) para conocer el número de muestras procesadas en el laboratorio según año de estudio, tipo de muestra clínica recibida, información clínica y epidemiológica de los pacientes y resultados de las pruebas serológicas.
Según los datos encontrados en la revisión, para las muestras de sangre (1), humor acuoso (1) y tejidos (2) se empleó el cultivo en medio BSK-H y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) descrita por Noda y otros, 2013.16
Esta revisión se combinó con un estudio exploratorio del nivel de conocimientos sobre la enfermedad en personal médico que labora en los diferentes niveles de atención en salud mediante un muestreo por conveniencia. A cada participante se le aplicó de forma anónima un cuestionario validado previamente por consulta con expertos de diferentes disciplinas (microbiólogos, dermatólogos y epidemiólogos), que contenía una sección sobre información general relacionada con la calificación profesional del médico, y otras destinadas a explorar conocimientos sobre etiología de la enfermedad de Lyme, vía de transmisión, manifestaciones clínicas, diagnóstico de laboratorio y tratamiento.
Los resultados obtenidos se introdujeron en bases de datos diseñadas al efecto mediante el programa Excel (Microsoft Office). Para el análisis de los resultados se emplearon medidas de estadística descriptiva como frecuencias absolutas y porcentajes.
RESULTADOS
En la figura, se puede apreciar la tendencia discreta hacia el incremento en el número de pacientes con sospechas de la enfermedad de Lyme por año recepcionadas en el LNRE-IPK durante el periodo de estudio.
Fig. Comportamiento y tendencia del número de pacientes con sospechas de enfermedad de Lyme y muestras clínicas (sueros y LCR) recepcionadas en el LNRE-IPK durante 2007-2016 para diagnóstico de infección por B. burgdorferi sensu stricto.
Además de las muestras de sueros y líquidos cefalorraquídeos (LCR), se recibió una muestra de sangre (2007), una de plasma (2010), una de tejido de cerebro embebido en parafina (2012), una de humor acuoso (2014) y otra de biopsia de piel (2014) que completaron 180 muestras de 158 pacientes. Durante todo el periodo solo se recibieron muestras seriadas de sueros de cuatro pacientes.
El suero y el LCR son las muestras de elección para el diagnóstico y fueron las que más se recibieron en el laboratorio, en una proporción media de 5:1 (suero: LCR). Estas muestras procedían de pacientes atendidos fundamentalmente en los servicios de neurología, medicina interna, pediatría y oftalmología (uveítis) de hospitales generales, clínico-quirúrgicos, pediátricos, militares y oftalmológicos de las provincias Pinar del Río, La Habana, Matanzas, Ciego de Ávila, Camagüey y Holguín. Los casos remitidos por los servicios de dermatología fueron pocos. Además se estudiaron muestras de pacientes extranjeros atendidos en la consulta médica Internacional de entidades acreditadas para ello.
Las solicitudes de análisis que acompañaban a las muestras, en su mayoría, tenían insuficiente información clínica y epidemiológica, aspecto que dificultó la orientación del personal de laboratorio para la selección de las pruebas a realizar, así como su interpretación. No obstante, con la información disponible se pudo plantear que entre los signos y síntomas que motivaron la sospecha clínica de esta entidad infecciosa aparecieron: lesiones en piel (en algunos casos eritematosas y compatibles con lo descrito para el eritema migratorio), adenopatías regionales, fiebre, parálisis faciales uni- o bilaterales (recurrentes en un paciente), lesiones corticales, artritis dolorosa, disminución de agudeza visual, cefalea hemicraneana y paresia de III y VI pares craneanos, debilidad muscular y dificultad para la marcha, paraparesia espástica, uveítis y otros.
Como aspectos epidemiológicos predominó para algunos casos de pacientes cubanos, el antecedente de picaduras por insectos o garrapatas, residencia o visita a áreas rurales y en un caso la estancia previa en el extranjero.
Las pruebas serológicas utilizadas para el diagnóstico fueron los ensayos inmunoenzimáticos ELISA-C6 (Immunetics, EUA) y ELFA-Vidas (BioMérieux, Francia) para la pesquisa de anticuerpos IgM/IgG, y Western blot-IgM e IgG (Laboratorio ADMed Microbiología, La Chaux de Fonds, Suiza) como pruebas confirmatorias en la detección de anticuerpos específicos contra B. burgdorferi sensu stricto (genomaespecie reportada en el continente americano). Estas pruebas se aplicaron paralelamente a 176 muestras (147 sueros, 28 LCR y 1 plasma).
El 17 % (25/147) de las muestras de sueros recibidas en el periodo resultaron positivas o dudosas por las pruebas de pesquisa, mientras que en el 10,9 % (16/147) se confirmó la presencia de anticuerpos específicos contra B. burgdorferi sensu stricto; en 13 de ellas se detectó IgM, en una IgM e IgG y en otras dos IgG. Las nueve muestras en las que no se confirmó la infección (presuntivas) eran positivas o dudosas por la prueba ELISA-C6 y una de ellas además positiva por ELFA-Vidas.
Es válido señalar que las muestras que resultaron positivas a IgG y una de las positivas a IgM procedían de pacientes extranjeros con antecedentes de la borreliosis de Lyme desde sus países de origen. El paciente con anticuerpos IgM presentaba al momento del estudio un eritema migratorio en fase resolutiva.
Las principales proteínas de borrelias reconocidas en los Western blot-IgM fueron: p72, p41, p34, p31 y p22.
Los resultados para las muestras de sangre (1), humor acuoso (1) y tejidos (2), una vez sembradas en el medio y realizada la reacción en cadena de la polimerasa, según la revisión documental realizada, fueron negativos. El procesamiento de las muestras de LCR y plasma con las pruebas serológica, fueron igualmente, negativas.
Los médicos encuestados poseían desde 0 a 40 años de experiencia. En la tabla 1 se aprecia que el 70 % de ellos expresó que conocían sobre borreliosis de Lyme, pero fueron los médicos generales o especialistas en MGI quienes admitieron poseer menos competencia en el tema. Un aspecto crítico en todas las categorías, fue la falta de conocimiento sobre las principales manifestaciones clínicas de esta enfermedad y las pruebas de laboratorio a indicar para el diagnóstico. El tratamiento con antibióticos se reconoció por más del 80 % en cada categoría, aun cuando el reconocimiento de la etiología bacteriana de la infección por los dermatólogos fue inferior (tabla 1).
Tabla 1 Resultados del cuestionario para la evaluación del nivel de conocimientos de médicos cubanos sobre enfermedad de Lyme, 2007-2011
| Preguntas del cuestionario aplicado | Médicos generales integrales (n= 26) | Médicos del servicio de dermatología (n= 37) | Médicos de la atención terciaria en salud (n= 24) | Total de médicos encuestados (n= 87) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | |
| Dicen conocer sobre enfermedad de Lyme | 12 | 46,2 | 29 | 78,4 | 20 | 83,3 | 61 | 70,0 |
| Reconocen: | ||||||||
| Etiología bacteriana de la enfermedad | 12 | 100 | 21 | 72,4 | 17 | 85,0 | 50 | 82,0 |
| Enfermedad transmitida por vectores | 11 | 92,0 | 21 | 72,4 | 16 | 80,0 | 48 | 78,6 |
| Al menos una de las formas clínicas de presentación | 10 | 83,3 | 7 | 24,0 | 11 | 55,0 | 28 | 46,0 |
| Diagnóstico de laboratorio a indicar | 8 | 66,6 | 3 | 10,4 | 11 | 55,0 | 22 | 36,0 |
| Tratamiento con antibióticos | 10 | 83,3 | 25 | 86,2 | 17 | 85,0 | 52 | 85,2 |
Es importante destacar que los porcentajes mayores de aceptación en las 3 últimas respuestas se obtuvieron en los médicos generales integrales, superiores a los obtenidos por los dermatólogos y médicos de la asistencia terciaria. Los médicos generales también expresaron inicialmente conocer sobre esta entidad infecciosa.
DISCUSIÓN
La enfermedad de Lyme se ha convertido en una entidad infecciosa de interés para los países de la región de Latinoamérica y El Caribe, dado fundamentalmente por la presencia de garrapatas duras de importancia médica humana y veterinaria, entre ellas las de los géneros Ixodes y Amblyomma.17-19
En Cuba el diagnóstico microbiológico de esta entidad se realiza exclusivamente en el LNRE-IPK, por lo que ante la sospecha clínica y epidemiológica de dicha enfermedad, las muestras del paciente se envían al citado laboratorio. Aunque el número de muestras que se recepciona en el laboratorio es discreto, existe una tendencia ascendente, posiblemente relacionado con el pensamiento clínico de los médicos cubanos que revela un acrecentamiento en la pesquisa de esta enfermedad o su empleo como diagnóstico diferencial de otras, tanto infecciosas como no infecciosas.
Teniendo en cuenta el curso clínico de la infección por B. burgdorferi sensu lato, cabe pensar que los principales servicios médicos implicados en el reconocimiento de un posible caso de borreliosis de Lyme pudiesen ser pediatría, medicina interna, dermatología, neurología, cardiología, reumatología y medicina general integral; sin embargo, no se recibieron muestras de los servicios de dermatología y reumatología, aunque los autores reconocen que en el análisis y discusión de los casos clínicos participan grupos multidisciplinarios y en ellos pudieran estar presentes especialistas de estas disciplinas.
La vigilancia de esta enfermedad en dermatología es importante pues las lesiones en piel caracterizan sus estadios iniciales y es precisamente la etapa en la que el cultivo, a partir de biopsias de piel de las lesiones, ofrece mayor sensibilidad para el aislamiento del agente causal y con ello su posterior identificación y caracterización.3,20
Igualmente es importante, en aquellos casos con sospechas de neuroborreliosis, el estudio de muestras de suero y LCR en paralelo;3,20 dificultad constatada en este estudio pues para todos los casos no se recibió la muestra de suero.
Para el diagnóstico de esta infección resulta trascendental el empleo de una batería completa de pruebas serológicas, que incluya las de pesquisa y las confirmatorias, en aras de demostrar de manera individual la presencia de anticuerpos IgM e IgG específicos. La determinación exclusiva de anticuerpos IgM es cuestionable por algunos autores, pues plantean que existe posibilidad de obtener falsos positivos con otras espiroquetosis como la sífilis, infección por virus Epstein-Barr, virus de inmunodeficiencia humana, lupus eritematoso sistémico y otras conectivopatías y procesos inmunológicos, independientemente de la especificidad de las proteínas reveladas.3
Para la prueba ELISA-C6 comercial se han registrado resultados de sensibilidad, especificidad y concordancia muy prometedores que han conllevado al incremento en su uso. Entre los factores que pueden afectar la sensibilidad y la interpretación de los resultados serológicos están el tipo de muestra clínica y el estadio de la enfermedad, además del tipo de la prueba que se utilice y la diana o antígeno que emplea. Existe una asociación positiva entre la duración de la infección/estadio de la enfermedad y la sensibilidad de las pruebas serológicas; por ello se recomienda repetir la prueba después de 30 días si la inicial se realizó durante los estadios tempranos (no diseminados) de la infección, así como emplear pruebas que detecten IgM e IgG.21
Los anticuerpos IgG e IgM pueden persistir durante años, por lo que la detección de IgM no puede interpretarse como demostración de infección reciente ni de reinfección, salvo en el caso de que aparezca una IgG negativa que se positivice transcurridas 3-6 semanas en presencia de las características clínicas y epidemiológicas propias de enfermedad de Lyme.3
Los trabajos futuros en el campo del diagnóstico de laboratorio de la enfermedad de Lyme deben incluir el mejoramiento continuo de la sensibilidad de todas las pruebas, particularmente para muestras tomadas en etapas tempranas, y la habilidad de diferenciar entre infección activa y pasada.21
Tomando en consideración las evidencias serológicas de la infección por B. burgdorferi sensu lato acumuladas en Cuba y la circulación de este agente en otros países del continente americano, se hace imprescindible el conocimiento sobre esta entidad para facilitar su reconocimiento clínico-epidemiológico, diagnóstico y tratamiento. En este sentido diferentes autores cubanos se han motivado y publicado revisiones bibliográficas sobre el tema en revistas nacionales.22-24
La evaluación sobre la puesta en práctica de la experticia en relación con esta enfermedad en galenos de los diferentes niveles de atención en salud de Cuba demostró debilidad en el conocimiento de dicha enfermedad, lo que implica una valoración sobre su inclusión en los programas de estudio de medicina y sus especialidades, así como la realización de capacitaciones y actualizaciones. Igualmente se sugiere la divulgación del tema en la comunidad médica para lograr en ella adecuada percepción de riesgo de la enfermedad y una mejor orientación clínica de los casos con sospechas de borreliosis.
El presente estudio constituye una primera aproximación al nivel de competencia en el diagnóstico de esta enfermedad infecciosa en médicos cubanos. Estudios futuros podrían ser dirigidos también a médicos veterinarios zootecnistas.
Entre las limitaciones de este estudio estuvo en que prácticamente no se dispuso de resultados en muestras seriadas de los pacientes para el diagnóstico, y que se cuenta con insuficiente información clínica y epidemiológica de los mismos, lo que hubiera permitido la detección de seroconversión de cualquiera de las inmunoglobulinas para robustecer el diagnóstico y lograr una mejor caracterización de la enfermedad en el país.
Las debilidades encontradas en el conocimiento, no son exclusivas de Cuba, donde la borreliosis de Lyme puede ser considerada como una zoonosis exótica; también en países con diferentes niveles de endemicidad o donde solo existen evidencias serológicas, la práctica médica relacionada a esta entidad en médicos de familia, internistas, pediatras y veterinarios ha mostrado dificultades.25-27
Los resultados de esta investigación demuestran que la infección por B. burgdorferi sensu lato debe ser tomada en cuenta en pacientes con sintomatologías compatibles con enfermedad de Lyme, y que se requieren intervenciones educativas en el personal médico para un mejor reconocimiento clínico de esta entidad infecciosa y propiciar un mejor diagnóstico.
Recomendamos mantener una estrecha comunicación entre personal médico de asistencia, epidemiólogos y microbiólogos para fortalecer la vigilancia, diagnóstico y control de la infección por B. burgdorferi sensu lato en Cuba.
