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INTRODUCCIÓN
Asegurar el derecho a salud de calidad es requisito para acortar las brechas poblacionales y reducir la pobreza y la desigualdad en Colombia. No obstante, los diversos intentos, la mejora en la calidad de los servicios de salud es una necesidad muy sentida en el país. En el 1993 el Ministerio de Protección Social, mediante la ley 100 de 1993, crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) como un sistema de participación pública y privada que brinda servicios de calidad bajo los principios de la equidad, universalidad, integralidad y libre elección.1 A pesar de haber venido evolucionando en el tiempo, este sistema aún se percibe como ineficiente y complejo, mientras que los servicios de atención del país siguen siendo de baja calidad, en su mayoría. Esta concepción obliga al mejoramiento continuo en la calidad del desempeño, lo que a su vez requiere de su evaluación y control en términos de su accesibilidad, oportunidad, pertinencia, seguridad y continuidad. La Empresa Social del Estado E.S.E. Hospital Lázaro Alfonso Hernández Lara (HLHL) presta sus servicios de atención médica a una población principalmente rural de unos 25 000 habitantes, en su mayoría de bajos niveles educativos y económicos. La presencia de enfermedades tropicales solo contribuye a agravar el escenario. Adicionalmente, por su condición limítrofe, el hospital atiende una población flotante proveniente no solo del departamento del Cesar, sino también de Santander y Norte de Santander.
En este trabajo se presentan los resultados de la medición de la percepción de calidad por los usuarios frente a la atención en las áreas de urgencias y consulta externa. Estos resultados permitieron orientar las primeras etapas de la metodología seis sigmas (6S), dirigidas a definir, medir y analizar la calidad de prestación del servicio.
Estado del arte. Uso de la metodología Seis Sigma en la gestión de la calidad en la prestación de servicios de salud en hospitales públicos
Las desigualdades en los estándares en la prestación de servicios de salud en Estados Unidos y los errores y problemas que éste mostraba, llevaron a preguntarse acerca de la posibilidad de incorporar la metodología Seis Sigma (6S) en este campo. Según Chassin,2 los problemas se deben principalmente a sobreuso de los servicios médicos (demanda artificialmente creada para recibir pagos por servicios), subuso de los servicios de salud (falta de recursos por parte del paciente e imposibilidad del sector para mantenerse al día ante el rápido desarrollo del conocimiento) y, finalmente, el mal uso de los servicios cuyas causas abarcan la propia estructura del sistema de salud. No obstante, se considera que 6S tiene cabida en el sector. Las diversas experiencias de aplicación en ese país3,4 y en Europa5,6) así lo demuestran, con reducciones significativas en tasas de mortalidad e infecciones quirúrgicas, acortamiento de listas de espera para exámenes y tratamientos y ahorro financiero. En América Latina, las experiencias son menos frecuentes. López7 consigna el caso del Hospital General de Puebla en México, mientras que Valenzuela,8 hace lo propio para el caso de la Clínica Sanatorio Alemán en Chile. En Colombia, el Hospital Universitario del Valle (HUV)9 evalúa la percepción de los usuarios con respecto a la calidad de la atención en un centro asistencial en Cali, sin recurrir a 6S, mientras que Silgado10 resalta cómo esta metodología le ha permitido a la Fundación Santa Fe de Bogotá alcanzar importantes logros en materia financiera y de satisfacción del cliente, gracias a la identificación, análisis y eliminación de errores de procesos y las fuentes de variabilidad que los generan.
El objetivo de este trabajo es analizar la percepción de la calidad en la prestación de servicios de salud en un hospital asistencial público.
MÉTODOS
Esta investigación utilizó la metodología 6S para organizar el mejoramiento continuo de los servicios de salud y recabar la información necesaria para analizar y formular políticas de mejoras en áreas hospitalarias de un hospital público. En el anexo 1 se presenta información más amplía acerca de la estrategia 6S.
Estudio transversal cuya población objetivo se centró en los pacientes usuarios atendidos durante los meses de marzo y abril de 2016 en las áreas de urgencias y consulta externa del Hospital Lázaro Alfonso Hernández Lara (HLHL) en el municipio San Alberto, César, Colombia. La muestra quedó conformada de 220 pacientes, seleccionados de forma aleatoria. Debe aclararse que este análisis forma parte de un estudio más amplio, en el cual también se toman en cuenta otros aspectos de calidad como son los tiempos de espera de los pacientes y el número de pacientes atendidos en urgencias y consulta externa.
La satisfacción de los pacientes se midió a partir de la encuesta SERVQUAL,11 que es el instrumento estandarizado de mayor utilización con estos propósitos y ha sido especialmente utilizado con importantes resultados en las valoraciones de la calidad de instituciones de salud pública y privada. El cuestionario (anexo 1) se adaptó midiendo solamente la percepción en la atención de los servicios de salud; no se midieron las expectativas o lo que se espera recibir, como lo sugiere la medición de SERVQUAL. La puntuación de cada enunciado se mide en una escala Likert que va desde “totalmente en desacuerdo”: 1, “totalmente de acuerdo”: 5. La encuesta consta de un primer bloque de preguntas sobre las variables sexo, estado civil, edad, vivienda, régimen de afiliación, y nivel de escolaridad. Siguen 22 preguntas que miden las siguientes dimensiones: elementos tangibles (apariencia de las instalaciones físicas, equipos, personal y materiales de comunicación, 6 preguntas), fiabilidad (habilidad para realizar el servicio de modo cuidadoso y fiable, 9 preguntas), capacidad de respuesta (disposición y voluntad para ayudar a los usuarios y proporcionar un servicio rápido, 8 preguntas), seguridad (conocimientos y atención mostrados por los empleados y sus habilidades para concitar credibilidad y confianza, 6 preguntas) y empatía (atención personalizada que dispensa la organización a sus clientes, 8 preguntas).
En la etapa de análisis del sistema, se quiere evaluar la calidad del servicio prestado por el hospital. Para ello, se llevó a cabo el análisis estadístico de la información recabada a través de la encuesta comenzando por la caracterización sociodemográfica básica de la población objeto de estudio. Para el estudio de la percepción sobre calidad se hizo uso de análisis factorial, con rotación Varimax, previa verificación de los requisitos del procedimiento a través de la prueba de esfericidad de Bartlett. Con ello fue posible identificar las diferentes dimensiones de calidad que incluye el cuestionario. El posterior uso de análisis de correspondencias múltiples permitió generar un mapa perceptual de la calidad de los servicios asociado con las características de los usuarios. Finalmente, a través del análisis factorial confirmatorio se pudo identificar las preguntas con mayor incidencia dentro de cada dimensión.
RESULTADOS
El perfil y las características de los pacientes usuarios del HLHL, se describen a continuación: la población que atiende el HLHL es mayoritariamente joven (56 % tiene 39 años aproximadamente), con predominio de mujeres (55 %) y personas casadas (31 %). Apenas el 36 % de ellos habita en vivienda propia y casi el 71 % tiene como máximo nivel educativo medio. El 50 % está afiliado a un régimen de cobertura de salud subsidiado por el Estado, usualmente dirigido a persona de bajos recursos, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado, mientras que el 40 % tiene un régimen contributivo, que es la forma de afiliación para personas con alguna vinculación laboral, como los trabajadores formales e independientes, los pensionados y sus familias. El 23 % tienen educación primaria o menos, el 48 % tiene estudios de secundaria, el 22 % educación técnica y el 7 % son profesionales (tabla 1).
Tabla 1 Perfil sociodemográfico de pacientes atendidos (n= 220)
Las formas del régimen de servicios de salud se explican en el anexo 1. Fuente: datos suministrados por la ESE HLHL.
El análisis factorial exploratorio identificó las cinco dimensiones que contiene la encuesta, La dimensión Seguridad (S) apareció confundida con la dimensión Empatía (E), con preguntas asociadas al trato por parte de los profesionales de la salud a los pacientes para conseguir confianza. Las preguntas de la 1-6 (P1-P6) (anexo 1), que describen la dimensión elementos tangibles (ET), en este estudio aparecen dividida en dos grupos: preguntas de la 1-4 (P1-P4), definen la dimensión original (ET) y las preguntas P5-P6 definen una nueva dimensión, identificada como “Comodidad” (C). Esta dimensión está conformada por la P5: “las camillas, camas y silletería del hospital, son cómodas” y la P6: “la cantidad de camillas, camas y silletería del hospital, son suficientes”, lo que comprobó que el paciente reconoció la comodidad como parte fundamental en su atención. La dimensión Capacidad de Respuesta (CR) quedó asociada a preguntas propias, además de algunas asociadas a las dimensiones E, S y Fiabilidad (F). Esta dimensión quedó caracterizada por preguntas de la dimensión S y la de CR. Para efectos de generar una calificación global de la percepción, se sumaron las puntuaciones de los ítems correspondientes a cada dimensión, lo que permitió clasificar la percepción de los individuos por cuartiles como sigue: percepción baja para puntuaciones menores al cuartil 2; “percepción media” entre el segundo y tercer cuartil, y “percepción alta” para puntuaciones mayores al tercer cuartil (tabla 2).
Tabla 2 Resultados de las dimensiones de la calidad del servicio medidas en los pacientes
| Dimensiones | Empatía (E) y Seguridad (S) | Capacidad de respuesta (CR) | Fiabilidad (F) | Tangible (ET) | Comodidad( C) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Obs | % | Obs | % | Obs | % | Obs | % | Obs | % | ||
| Alta | 42 | 18,9 | 33 | 14,9 | 55 | 24,8 | 38 | 17,1 | 22 | 9,9 | |
| Media | 94 | 42,3 | 99 | 44,6 | 113 | 50,9 | 115 | 51,8 | 73 | 32,9 | |
| Baja | 86 | 38,7 | 90 | 40,5 | 54 | 24,3 | 69 | 31,1 | 127 | 57,2 | |
Obs: observado; tamaño muestra: n= 220.
Fuente: datos suministrados por la ESE HLHL.
El análisis factorial confirmatorio definió las relaciones entre las dimensiones evaluadas y la calidad percibida.
Las dimensiones Empatía y Seguridad, Capacidad de respuesta y Fiabilidad son las que más contribuyeron en la conformación de la percepción de la calidad, seguidas por la dimensión Elementos tangibles y la dimensión Comodidad, con más del 90 % de la variabilidad explicada de la calidad. La dimensión Elementos tangible aportó el 61 % y la Comodidad, el 36 % (Fig. 1). Respecto a la precisión de las dimensiones, el error de medición mayor fue para la dimensión Comodidad con el 0,87, seguido de la dimensión Elementos tangibles con 0,63 y las demás por debajo o cercano a 0,10.
Root Mean Square (RMSEA)= 0,107; p= 0,000.Fuente: datos suministrados por la ESE HLHLFig. 1 Análisis Factorial Confirmatorio. Modelo estructural de las dimensiones de la calidad del servicio.
Root Mean Square (RMSEA) se traduce como Raíz del Error Cuadrático Medio de Aproximación y alude al error de medición. Se usa como indicador de ajuste en modelos de ecuaciones estructurales. Proporciona información sobre qué tan bien ajusta el modelo a los datos, con valores en el intervalo [0; 1]. A menor valor del indicador, mejor es el ajuste del modelo.
En el análisis de correspondencias múltiples, el plano factorial indica que con un aporte de 11,88 % en la explicación de la variabilidad de los datos el factor 1 está asociado a la “edad” y la “percepción de la calidad”, y el factor 2 que aporta el 8,27 % de variabilidad explicada al “género”, “la profesión” y el “estado civil” del paciente (Fig. 2). En el cuadrante I, se ubican los pacientes casados, con vivienda propia, con escolaridad profesional y técnica, con edades entre 40-59 años y régimen de afiliación especial con percepciones medias de la calidad de atención. En el cuadrante II se encuentran los pacientes entre 30-49 años, separados o viudos, régimen de afiliación vinculados, y ningún nivel de escolaridad, con percepciones altas en la atención en urgencias y consulta externa. En el cuadrante III, se ubican los pacientes menores a 29 años, con vivienda familiar, solteros, y régimen contributivo. En el cuadrante III y IV, están los pacientes que tienen educación primaria y secundaria, régimen subsidiado, viven en unión libre y en vivienda arrendada y tienen una baja percepción en calidad de atención del hospital.
DISCUSIÓN
Referente a la calidad de atención percibida, según las dimensiones medidas de percepción de calidad por el instrumento SERVQUAL,11-13) la mayoría de los ítems cargan en la dimensión asignada con puntuaciones superiores a 0,5, con ligeras modificaciones entre las dimensiones “Seguridad” que aparece confundida con la dimensión “Empatía”. Surge la dimensión “Comodidad”, separada de “Elementos tangibles”, lo cual es indicativo de la prioridad para el paciente de sentirse cómodo en su atención hospitalaria. Indica esto que las dimensiones de la encuesta, no se obtuvieron exactamente, dependiendo de las condiciones del lugar donde se realiza la medición de calidad del servicio. Cerca del 50 % de los pacientes tuvieron percepciones bajas en las dimensiones de calidad del servicio evaluadas. A pesar de los esfuerzos realizados por las autoridades en salud en Colombia, aun se presentan muchas fallas en el sistema que lo hacen ineficiente y crean una mala imagen en los pacientes y un bajo desempeño en las atenciones. Sin embargo, es una oportunidad de implementar la metodología 6S14,15 para reducir la variabilidad en los procesos y tener gestiones más eficientes. Requiere de un cambio cultural, desde las directivas del hospital hasta el paciente que requiere los servicios, pensando en el mejoramiento continuo. Con estrategias adecuadas, es posible desarrollar proyectos que lleven a un mejor nivel a los hospitales que prestan sus servicios.
Estos coinciden en la necesidad de instaurar un Centro de Información de fácil acceso al público, con gente capacitada que les brinde orientación precisa sobre ubicación y trámites. De igual manera, los usuarios no reciben información oportuna sobre cambios en citas y procedimientos programados. Teniendo en cuenta que la gran mayoría de los usuarios provienen de sectores rurales, se recomienda mejorar estos procesos y probar alternativas como citas telefónicas, entre otras opciones, que ayuden a descongestionar estos trámites en el HLHL y contribuir así a proporcionar un mejor servicio, con mayor rapidez y calidad.
Por todo lo expuesto, podemos concluir que los pacientes manifiestan una baja percepción de la calidad de servicios de salud recibidos de parte del hospital. Ello permite recomendar a las directivas del hospital revisar los procesos relacionados con la calidad de los servicios prestados, y proponer políticas de mejoramiento de acuerdo a las necesidades y las condiciones de los usuarios.
