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Introducción
A nivel mundial existe un aumento de las enfermedades crónicas, principalmente cardiovasculares, respiratorias crónicas, cáncer y diabetes, las que son responsables de cuatro de cada cinco muertes al año.1) Esta situación pone a los servicios de salud frente a un gran desafío. Las condiciones crónicas de salud de un paciente demandan un cuidado continuo y de larga duración, que se traducen en un reto para los servicios de salud como para el paciente. En este contexto, la relación terapéutica entre las personas con condiciones crónicas y los profesionales de salud se mantiene en el tiempo, pues requieren asistir regularmente a los centros de atención primaria para cuidar y mantener controlada su enfermedad crónica.
El método clínico centrado en la persona (MCCP) es una herramienta que proporciona un mejor abordaje del paciente en razón de sus necesidades específicas,2 que podría contribuir a lograr un mejor manejo de las condiciones crónicas. Entre los cuatro elementos básicos del MCCP, la relación médico-paciente es el único de carácter transversal, el cual incluye la confianza como eje central.2
La confianza es un fenómeno cognitivo y una actitud afectiva que refleja el optimismo hacia alguien de que la persona de confianza se sentirá motivada favorablemente por la idea de que contamos con ella, lo que denota una cierta capacidad de ser confiable.3 Cuando la confianza interpersonal asume que las motivaciones de la persona de confianza son benevolentes y afectuosas, adquiere una cualidad emocional que se extiende más allá de las meras expectativas.4
Hillen y otros5 realizaron una revisión de la literatura sobre confianza, en la que alcanzaron describir la importancia del tiempo y la continuidad de la atención, para el desarrollo de la confianza en la relación entre el paciente y su médico. Esto es relevante, al establecer que una de las características de la confianza es su nexo con el comportamiento futuro, ya que se tiene una expectativa positiva sobre el comportamiento del otro en el que se confía. Como establecieron Mechanic y Meyer,6 quien confía asume un cierto riesgo a ser defraudado, lo que lo vuelve vulnerable a ser dañado. Sin embargo, confiar en una persona implica crear expectativas,7 así la confianza se vuelve la aceptación optimista de una situación vulnerable, en la cual quien confía cree que el fiduciario de su confianza se preocupará por sus intereses.4
Además, como la confianza se da en un contexto relacional, ella debe ser recíproca. En el ámbito de la salud el paciente debe confiar en su médico y viceversa.3 Para los médicos confiar en los pacientes es un acto que tiene implicancias morales.7 Así, la confianza entre los médicos y sus pacientes contribuye a un sistema de atención de salud eficaz y asequible.8 Asimismo, la confianza mutua es importante para la relación entre el paciente y el médico ya que puede producir resultados positivos para ambos.9 Esto es relevante en todos los niveles de atención, pero en particular en aquellos contextos donde se puede desarrollar una relación terapéutica permanente, como es el caso de la atención sanitaria de los pacientes crónicos.10
El presente estudio tiene el objetivo de identificar el efecto de la confianza en la relación paciente-proveedor de salud en los diversos contextos de salud. Para ello, se abordan las definiciones de confianza utilizadas por los investigadores en salud, las formas en que se miden, los efectos en los procesos terapéuticos y cómo se ha estudiado la confianza del médico en el paciente.
Métodos
Se efectuó una revisión crítica de la literatura durante los meses de junio a agosto del 2017, para comprender el rol de la confianza en la relación entre el paciente-proveedor de salud y su relación con los resultados en salud. La búsqueda inicial fue con las palabras clave: “confianza”, “médico”, “proveedor de salud”, “paciente” y sus variantes en inglés y francés, en las bases de datos electrónicas JSTOR (Filosofía), Race Relations Abstracts, SocIndex with Full Text, Social Science Database, PubMed Central, CINAHL, Nursing & Allied Health Database, Web of Science, Academic Search Complete y ProQuest Central. Se aplicaron diferentes estrategias de búsqueda con las palabras claves y el operador booleano “AND” (Anexo 1).
En la revisión se incluyeron artículos publicados después del año 2000, porque ya existía una revisión sistemática sobre el tema con fecha de publicación 2001. Los criterios de inclusión fueron artículos disponibles a texto completo, que exploraran el concepto de confianza en el contexto sanitario, en particular, en la relación paciente-profesional de salud. Se excluyeron los registros que indagaron en la confianza del paciente respecto al sistema público de salud o en la investigación clínica.
Se obtuvo un total de 3087 registros a partir de las distintas estrategias de búsqueda. Luego se eliminaron 554 registros duplicados. Para identificar los artículos pertinentes a esta revisión, dos investigadores de manera independiente realizaron una lectura de títulos y resúmenes siguiendo los criterios de inclusión. Se eliminaron aquellos registros en los que ambos investigadores estaban de acuerdo en que no se relacionaban con el objetivo de la búsqueda, por lo que se seleccionaron un total de 59 artículos. Estos investigadores, a su vez, realizaron la lectura crítica de los textos completos, guiados por una pauta de cuatro preguntas con el fin de facilitar la extracción de los datos y su posterior análisis. Las preguntas fueron:
¿Contiene definición de confianza? ¿Cuál?
¿Mide confianza? ¿Con qué instrumento y en relación a qué profesional?
¿Establece asociaciones entre la salud del paciente y su confianza en el proveedor de salud? ¿Cómo?
¿Establece una relación entre el ejercicio profesional del proveedor de salud y la confianza en el paciente? ¿Cómo?
Se realizó la búsqueda en 10 base de datos, mediante la revisión de dos investigadores independientes que realizaron la lectura de resúmenes y a texto completo, los que aplicaron los criterios de inclusión y exclusión. En esta etapa se eliminaron 19 artículos, quedando un total de 40 artículos seleccionados, como se muestra en la figura.
Resultados de la revisión literaria
Como resultado de la revisión de la literatura se seleccionaron 40 artículos, de ellos 34 corresponden a estudios cuantitativos y 6 a estudios cualitativos (Anexo 2). Los estudios revisados fueron principalmente de EE. UU. y los otros de Europa y Asia (Tabla 1).
Tabla 1 Distribución de artículos según país
| País | Cantidad de artículos recuperados (n = 40) | Porcentaje |
|---|---|---|
| Estados Unidos | 21 | 53 |
| No se especifica | 5 | 13 |
| China | 2 | 5 |
| Holanda | 2 | 5 |
| Australia | 1 | 3 |
| Canadá | 1 | 3 |
| Egipto | 1 | 3 |
| Eslovenia | 1 | 3 |
| España | 1 | 3 |
| Francia | 1 | 3 |
| India | 1 | 3 |
| Korea | 1 | 3 |
| Polonia | 1 | 3 |
| Taiwán | 1 | 3 |
Cinco publicaciones no especificaron el país al que pertenecía la población del estudio. La mayoría de los trabajos no reportaron la enfermedad de los pacientes reclutados (58 %), pues los datos analizados fueron obtenidos por encuestas telefónicas o survey. El 42 % de los estudios revisados fueron realizados en población diagnosticada con enfermedades crónicas (Tabla 2).
Además, el 68 % de los artículos incluidos en esta revisión corresponden a estudios realizados en el nivel primario de atención, un 18 % en atención secundaria y un 15 % en atención terciara.
Tabla 2 Distribución de artículos según diagnóstico de salud
| Tipo de diagnóstico | Cantidad de artículos recuperados (n = 40) | Porcentaje |
|---|---|---|
| No se especifica | 23 | 58 |
| VIH | 5 | 13 |
| Cáncer | 4 | 10 |
| Enfermedad crónica | 3 | 8 |
| Hipertensión | 2 | 5 |
| Diabetes | 1 | 3 |
| Anemia drepanocítica | 1 | 3 |
| Osteoartritis | 1 | 3% |
Definición de confianza
El 34 % de los artículos seleccionados utiliza una definición de confianza tomada de otros autores que han trabajado el concepto desde el punto de vista teórico. Al analizar el concepto de confianza que aparece en los distintos estudios se evidencia una diferencia entre una definición de un concepto general de confianza, que puede ser utilizado en diversos ámbitos de la vida y una definición particular de la confianza en el ámbito de la atención sanitaria, en especial en la relación paciente-proveedor de salud.
El concepto general de confianza se entiende como la creencia de que alguien relacionado con nosotros actuará por el interés común y que ninguna de las partes intentará dañar a la otra aprovechando sus debilidades.11 De esa forma, la confianza se puede entender como un juicio, en una situación de riesgo, de que la persona en quien se confía actuará en favor de quien confía en él, o al menos no lo perjudicará.12
Por su parte, la definición de confianza en la relación paciente-proveedor de salud ha sido estudiada mayormente desde la perspectiva del paciente, con investigaciones que buscan establecer de qué manera ella incide en una buena relación terapéutica.12 La confianza en este ámbito es definida a partir del concepto general, pero incorporando particularidades que se relacionan con el ámbito sanitario. La definición más usada es la propuesta por Hall y otros4 quienes establecen que la confianza es la “aceptación optimista de una situación vulnerable, en que quien confía cree que quien recibe esa confianza se ocupará de los mejores intereses de quien confía”. Es un pacto a futuro entre el médico y el paciente, donde el paciente cree que el médico actuará en el mejor interés del paciente y no tomará ventaja de su vulnerabilidad.13,14,15,16,17,18,19,20 Por consiguiente, se hace referencia a lo que se espera de las conductas de un médico en términos de su competencia, integridad y benevolencia.11
Otra definición que es citada por los artículos recuperados es el trabajo realizado por Thom y otros21 quienes establecen que “las relaciones entre médico y paciente se forman a lo largo del tiempo, en donde surge la expectativa de que la otra persona se comportará de manera beneficiosa, o al menos no dañina, lo que permite tomar riesgos basados en esta expectativa”.9,11,12,22,23 En consecuencia, la confianza implica que los pacientes esperan que sus médicos se comporten como sus verdaderos agentes y protejan sus intereses en salud.24,25
En la mayoría de los artículos seleccionados, se hace referencia a la confianza que el paciente tiene en su médico, solo uno de los artículos seleccionados establece la confianza que el médico tiene en sus pacientes.26 Sin embargo, no hay distinción en el significado cuando es el paciente el que confía en su médico o el médico quien confía en su paciente.
Medición de confianza
De los 40 artículos incluidos en esta revisión, 31 de ellos midieron la confianza en la relación profesional de salud-paciente. De ellos, 30 evalúan el nivel de confianza del paciente en algún profesional sanitario (Tabla 3) y solo un estudio mide el nivel de confianza del médico en el paciente.26 De los 31 estudios, el 47 % aplicó un instrumento de modo presencial, el 13 % recolectó los datos vía telefónica y el 3 % lo hizo a través de una plataforma en línea.
De los 30 estudios que evaluaron el nivel de confianza del paciente en el profesional de salud, 27 midieron la confianza del paciente en un médico en específico, dos midieron la confianza en médicos y enfermeras, mientras que uno midió confianza en médicos y otros profesionales de la salud con conocimiento de terapias alternativas. Asimismo, de los 30 estudios, el 74 % evaluó la confianza del paciente en su profesional de salud en un contexto de nivel primario; un 13 % lo hizo en el nivel secundario y un 13 % de los estudios evaluó la confianza de los pacientes en su profesional de salud en un nivel terciario.
En relación a los instrumentos usados para medir confianza, se encontró una gran variedad de instrumentos y formas de medirla. Solo 15 estudios de los 31 que miden confianza usaron instrumentos validados que poseen un nombre identificable (Tabla 4), estos instrumentos fueron aplicados en diferentes poblaciones (Tabla 5). En dos investigaciones se describe la utilización de más de un instrumento.14,17 Finalmente, el estudio que tenía como objetivo medir la confianza de los médicos en sus pacientes usó el instrumento Physician Trust in the Patient Scale.26
Importancia de la confianza en el médico para el bienestar del paciente
Cuidado de la salud
El punto de partida para caracterizar los resultados relacionados con confianza en el médico es establecer que esta confianza facilita que los pacientes quieran utilizar el sistema de salud.20 Asimismo, promueve en los pacientes un comportamiento de búsqueda de atención médica para resolver sus problemas de salud,20,22,48 teniendo la esperanza que un profesional sanitario los ayudará. En el estudio en poblaciones desfavorecidas y minorías se pudo establecer que la confianza se asocia con mejores posibilidades de obtener la atención necesaria, en la mayoría de los subgrupos de la población estudiada, aunque esta relación varía según la subpoblación.18 De esta manera, al evaluar el impacto de la confianza en los médicos y en el sistema de salud en la continuidad de la atención en las personas diagnosticadas recientemente con VIH, se pudo demostrar que una mayor confianza en los médicos es predictor de una retención más exitosa en la atención, por lo que la confianza puede ser un componente importante, especialmente durante el primer año después del diagnóstico médico.41 El estudio de Crooks y otros23 señala que una relación de confianza entre los médicos y sus pacientes es la base sobre la cual se puede construir una atención de salud verdaderamente benéfica.
También, un estudio realizado por Trachtenberg y otros,35 logró establecer que una mayor confianza en la profesión médica y una mayor satisfacción en la atención, se asocian con seguir recomendaciones y buscar ayuda médica profesional, entre otras.
Adherencia al tratamiento
Existen distintos estudios que investigaron la relación entre adherencia a medicamentos y la confianza en su médico. En el estudio realizado por Cuffee y otros,34 en pacientes afroamericanos de la atención primaria, diagnosticados con hipertensión arterial, se pudo establecer una alta adherencia a medicamentos cuando poseían una mayor confianza en su médico. En otro estudio se pudo concluir que la confianza resulta fundamental para que los pacientes logren una mejor adhesión farmacológica a las recomendaciones indicadas por sus médicos.12
En el trabajo de Saha y otros,37 donde se buscaba determinar si una mayor confianza en el proveedor atenúa las disparidades raciales entre los pacientes afroamericanos, se asoció significativamente una mayor confianza con la adherencia a la terapia antirretroviral (TAR), y las disparidades en el cumplimiento fueron de menor magnitud cuando los pacientes afroamericanos expresaron total confianza en sus proveedores. Estos autores, concluyeron que la confianza interpersonal en la relación paciente-proveedor de salud es un componente muy importante para una atención de calidad.37 Por el contrario, bajos niveles de confianza en los profesionales de la salud están asociados con una mayor probabilidad de no adherencia a las recomendaciones dadas por el profesional.33 A raíz de lo anterior, es que algunos estudios concluyen que altos niveles de confianza se asocian con mejores resultados en salud.15,18
Sin embargo, existen estudios que no logran establecer la relación positiva entre la confianza y la adherencia a medicamentos.34
Niveles de satisfacción
Existen varios beneficios potenciales relacionados a la confianza en la relación paciente-proveedor de salud, uno de ellos es el aumento de la satisfacción del paciente.25,41 En el estudio realizado por Zineldin42 que tenía como objetivo evaluar y examinar el impacto del desempeño de los médicos y enfermeras en las percepciones del paciente sobre la seguridad, la confianza y la satisfacción, se pudo concluir que la confianza y la satisfacción están fuertemente correlacionadas. Los pacientes confían en la capacidad de los médicos y enfermeras para ofrecerles un tratamiento de salud razonable y seguridad sanitaria.42
En Holanda, otro estudio en pacientes con cáncer en el contexto de la atención primaria,28 comparó en un periodo de seis meses la confianza con el tipo de apego. Se pudo establecer que los pacientes con apego inseguro en la relación con su médico informaron significativamente menos confianza y satisfacción con su proveedor que los pacientes con apego seguro. Esto sugiere que cuando los pacientes se enfrentan a una enfermedad grave como el cáncer, están muy vulnerables y pueden sentir una gran necesidad de confiar en el médico.28
Por otra parte, en un estudio desarrollado por Loriente-Arin y Serrano-del-Rosal en varios centros de atención primaria en España, se estableció que la satisfacción generaba aumento de confianza dado que a medida que los pacientes estaban más satisfechos con la información que se les facilitaba en el centro (comprenden la información dada por el médico y valoran positivamente la información dada sobre los tratamientos) aumentaba considerablemente la confianza en la asistencia recibida.38 Asimismo, en la medida que los usuarios estaban más satisfechos con el trato respetuoso que se les dio, aumentaba el porcentaje de pacientes que expresan confianza en la asistencia.39
Compromiso del paciente con su salud
El compromiso del paciente con su salud es fundamental para ejercer su derecho a ella. Se ha afirmado que la confianza facilita a los pacientes la continuidad de su tratamiento médico.25,41 Es en este contexto que la confianza también incentiva a los pacientes a aceptar las decisiones y las recomendaciones del tratamiento dadas por el médico.33,46
Una actitud similar observan algunos autores cuando señalan que se ha asociado la confianza con un comportamiento más responsable del paciente para recuperar o mantener su salud,49,50 y adherirse a sus tratamientos,29,34,37,43,48 siguiendo los consejos de su proveedor.29,30,35,51 Otros aspectos que conviene mencionar es que la confianza se asocia con la habilidad de los pacientes para manejar su propia enfermedad,16 favoreciendo un cambio de conducta.
Aspectos interpersonales en la relación médico-paciente
La confianza también favorece la fidelidad de los pacientes hacia su médico, continuando su atención de salud con un mismo médico.30 En el sentido opuesto, menos confianza trae consigo que el paciente acuda menos veces a la consulta o tenga una relación más corta en el tiempo con su médico.48 Además, algunos autores han relacionado la confianza que un paciente tiene en su médico cuando lo recomienda a sus conocidos.30
Uno de los aspectos más importantes que la confianza promueve es la comunicación abierta entre paciente y médico.48 En un estudio realizado por Thom25 se estableció que existen algunos comportamiento del médico tales como, ser reconfortante y comprensivo, demostrar competencia técnica, alentar a que los pacientes realicen preguntas y responderlas, que se asociaron con la confianza de los pacientes en su médico. En contraposición la gentileza durante el examen, discutir opciones, pedir opiniones, mirar a los ojos y tratar como iguales fueron comportamientos menos relevantes para desarrollar confianza desde la perspectiva de los pacientes que participaron en ese estudio.
Participación en la toma de decisiones
El proceso de toma de decisiones en un tratamiento es crucial para promover la autonomía del paciente. La literatura de manera constante ha evaluado los distintos modelos de atención entre un médico y su paciente, con el fin de identificar el más óptimo para el bienestar de quien busca ayuda médica. Sin embargo, la evidencia encontrada a este respecto muestra que no hay acuerdos entre la influencia de la confianza y la participación en la toma de decisiones. Es así como algunos autores señalan que altos niveles de confianza conducen al paciente a otorgarle el control al médico respecto a la toma de decisiones.48
Otros estudios plantean que altos niveles de confianza facilitan la toma de decisiones compartidas,23 mejora el involucramiento de los pacientes en la toma de decisiones35 y contribuye a que los usuarios negocien con el médico planes alternativos de tratamiento, cuando existen dificultades de comprometerse a seguir ciertas indicaciones.30,35 El contraste de opiniones descrito anteriormente lleva a Trachtenberg y otros35 a concluir que la confianza se relaciona débilmente con las perspectivas de los pacientes respecto a los roles activos y pasivos en su proceso de tratamiento.
Confianza del proveedor de salud en el paciente
La confianza del profesional de salud en su paciente no ha sido muy registrada. En un estudio cualitativo realizado en médicos de servicios de urgencia, los médicos participantes relataron que en la primera entrevista con el paciente establecieron intuitivamente si este era confiable o no, a través de creer o no lo que esos pacientes les relataron y si este relato era consistente o no.52 La decisión de establecer que el paciente es confiable o no, también estaba fundaba en algunas actitudes o en alguna señal no verbal, como la forma en que el paciente miró al médico o respondió una pregunta, dudar al contestar o dar respuesta contradictorias. Un paciente es confiable en la medida que tiene la capacidad para proporcionar información precisa y completa.52 Estos autores concluyeron que es importante educar para el desarrollo de las habilidades y la formación de un juicio apropiado sobre cuándo confiar en la información del paciente versus cuándo presionarlos para que digan la verdad. Pues creer en pacientes que no son confiables podría alterar la naturaleza y el objetivo de la relación médico-paciente.52
Moskowitz y otros26 examinaron en su estudio si la confianza de los profesionales de salud de atención primaria difiere según la raza de los pacientes infectados con VIH y en situación de indigencia. Entre sus hallazgos los autores destacan que los profesionales sanitarios reportan menos confianza en pacientes con un historial de consumo ilícito de drogas y entre aquéllos que no tienen piel blanca. En consecuencia, estos investigadores concluyeron que la confianza o desconfianza de los profesionales de salud en sus pacientes pareciera ser guiada más por sesgos y estereotipos inconscientes hacia grupos étnicos, en lugar del consumo ilícito de drogas de sus pacientes o el mal uso de analgésicos.26
Discusión
Se ha constatado que la confianza juega un rol fundamental en la relación entre los pacientes y los profesionales de salud. Los resultados que trae consigo la confianza entre estos actores pueden observarse tanto, en la experiencia de los pacientes que buscan atención de salud, como en los profesionales sanitarios que contribuyen a garantizarla. Los resultados de esta revisión sacan a la luz que cuando los pacientes confían en su proveedor, se encuentran más motivados a ocuparse por su propia salud, seguir las indicaciones médicas y participar en la toma de decisiones. También se ha señalado que en pacientes que enfrentan una enfermedad grave como el cáncer, al estar más vulnerables presentan mayor necesidad de confiar en el médico27. Además, pacientes que están sufriendo señalan que quienes tienen mayor nivel de confianza se sienten más esperanzados.10 Por consiguiente, desarrollar la confianza en la relación paciente-proveedor de salud puede ayudar a enfrentar positivamente momentos difíciles en el proceso salud enfermedad.
En esta revisión de literatura no se encontraron estudios en Latinoamérica que aborden la temática de la confianza en la relación terapéutica, y que consideren los elementos culturales que pueden influir en ella. Además, sería necesario desarrollar instrumentos adaptados culturalmente para una medición más confiable. Lo anterior es relevante, pues, aunque existen esfuerzos y compromisos de los Estados en esta región del mundo, al igual que en los países europeos, se reporta un alza de las enfermedades crónicas. Es un desafío para los investigadores establecer cómo la confianza en la relación paciente-proveedor de salud actúa en el bienestar y mejores estándares de vida en esta región.
Frente al aumento de enfermedades crónicas América Latina y el Caribe se comprometieron a unir sus esfuerzos para fortalecer y renovar la atención primaria de salud.53 Así, en el 2013 el Ministerio de Salud chileno entregó un lineamiento completo para la implementación en el Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MSFC), el cual tiene como pilares integralidad de la atención, la continuidad del cuidado y la centralidad en las personas.54 Además, se impulsó la implementación del modelo de cuidados crónicos propuesto por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en los servicios de salud del país, donde uno de sus focos centrales incluye el apoyo al automanejo de las condiciones crónicas. En esta estrategia, la confianza paciente-proveedor de salud es central para el logro de los objetivos terapéuticos, ya que busca potenciar la autonomía de las personas que deben lidiar largo tiempo en el manejo de su condición crónica de salud.55,56
En esta revisión se evidencia que hay pocos estudios que midan o describan la confianza que los proveedores de salud tienen en sus pacientes, lo que deja una perspectiva de la confianza aún para ser develada. Un estudio que realizó indagaciones desde la perspectiva de los proveedores pudo establecer qué estereotipos negativos relacionados a las etnias presentes en las sociedades disminuyen la confianza que los proveedores de atención de salud pueden tener en sus usuarios. En este sentido, el hecho de que Chile se esté convirtiendo en un país receptor de migrantes, requiere indagar la presencia de estereotipos y su posible relación con la confianza en los pacientes y su efecto en el diagnóstico y tratamiento de los usuarios.26
En conclusión, la confianza es una variable de la relación paciente-proveedor de salud que tiene un rol estratégico en los procesos terapéuticos, pues tiene efectos beneficiosos para el paciente en su adherencia al tratamiento, en el desarrollo de su autonomía, propiciar su participación en la toma de decisiones, contribuir a la satisfacción en la atención, entre otras. De ahí que sea fundamental considerarla como parte de la atención en salud, en especial como una instancia de colaboración y compromiso, en general, en el encuentro terapéutico y, en particular, del paciente con su salud.
Finalmente, hay una tarea pendiente, que es crear instrumentos que midan esta variable en relación a las características culturales de los países de Latinoamérica, que no se limite únicamente al profesional médico, sino también a todos quienes tienen un rol asistencial en el contacto directo con el paciente, así como desarrollar más investigaciones que evalúen la confianza en la relación terapéutica desde la perspectiva del proveedor de salud.
