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Introducción
En la ciudad de Wuhan en la provincia de Hubei, China, el 31 de diciembre de 2019, se reportó la presencia de un síndrome respiratorio agudo de etiología desconocida en 27 personas vinculadas a un mercado de productos marinos.1) El 7 de enero científicos chinos identificaron como posible etiología un nuevo coronavirus (2019-nCoV), al cual se le denominó, en febrero de 2020, SARS-CoV-2, y a la enfermedad que origina COVID-19 (coronavirus disease 2019),1,2,3) que se caracteriza por un espectro clínico que varía desde un cuadro asintomático hasta un síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), choque séptico, coagulación intravascular diseminada (CID) y fallo múltiple de órganos con alta letalidad.3,4,5,6,7
La COVID-19 fue reportada de manera rápida en diferentes países de Asia y en otras regiones del mundo. Antes de finalizar el mes de enero se habían reportado 10 mil casos en más de 20 países y territorios del mundo. El 30 de enero del 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) la catalogó como una emergencia de salud mundial y el 11 de marzo de 2020, solo 81 países no reportaban casos, por cuanto la enfermedad se extendió de forma simultánea por114 países, con 118 000 casos y 4291 defunciones. Por ello la OMS la declaró en esa fecha como una pandemia e instó a los países a adoptar un enfoque basado en la participación del gobierno y la sociedad entorno a una estrategia integral con acciones inspiradas en “la prevención, la preparación, la salud pública, el liderazgo político y, por encima de todo, las personas”.8
En Cuba, el 30 de enero del 2020 el Consejo de Ministros aprobó el Plan para la Prevención y Control del Coronavirus, que luego sería enriquecido de forma sistemática. Se impartió capacitación a profesionales de la salud y otros sectores, se creó el Grupo de Ciencia con el Comité de Innovación (CI) para el Enfrentamiento a la COVID- 19 y se estableció el Observatorio Salud COVID- 19. El CI evalúa y aprueba las propuestas de productos en investigación y desarrollo, los protocolos terapéuticos y los ensayos clínicos, así como agiliza los trámites de aprobación en temas regulatorios.1
Debido a la pandemia COVID-19 surge la necesidad de diseñar un protocolo cubano de actuación para la atención de los casos, cuya elaboración requería, fundamentalmente, de la selección de los contenidos, así como su adecuada estructuración en un documento único que integrara las acciones médicas y de prevención que se venían realizando como parte del enfrentamiento a una nueva enfermedad, emergente, con alta contagiosidad, morbimortalidad, que requiere la evaluación constante de los resultados. Estas condicionantes llevan al planteamiento de las siguientes interrogantes:
¿Cómo concebir la estructuración del Protocolo cubano de actuación para la atención de casos COVID-19?
¿Cómo organizar los contenidos del Protocolo cubano de actuación para la atención de casos COVID-19?
Para ello se realiza una investigación con el objetivo de estructurar el Protocolo cubano de actuación para la atención de casos COVID-19.
Métodos
Se realizó una investigación de desarrollo por cuanto generó la estructuración del Protocolo Cubano de Actuación para la Atención de Casos COVID-19. Para estos fines se utilizaron como métodos teóricos el histórico lógico, análisis documental, sistematización y análisis síntesis. Se aplicó la técnica de revisión bibliográfica de documentos normativos, recomendaciones de la OMS, protocolos de actuación de China, España y México, publicaciones científicas cubanas indexadas en bases de datos, así como sitios web, con las palabras clave: protocolo clínico; guía de práctica clínica; COVID-19.
Se revisaron 38 publicaciones y se escogieron 17 con un 100 % de actualización. Se excluyeron los que no se correspondían con los países seleccionados, ni a la OMS.
Se conformó un grupo de especialistas a partir de los siguientes criterios:
Mediante un proceso de autoevaluación se ponderó del 1 al 3 (el 3 se correspondió con el grado mayor de experiencia).
Para el consenso de los resultados se utilizó el método de la consulta de especialistas quienes valoraron de muy adecuado, adecuado y poco adecuado los siguientes aspectos:
Organización general del documento.
Extensión del documento.
Correspondencia de los contenidos con los capítulos y epígrafes.
Organización de los contenidos que facilita el entendimiento.
Ortografía.
Se solicitó consentimiento informado de los participantes y se utilizaron los datos aportados solo para el desarrollo de la investigación.
El proceso de estructuración se realizó en tres fases (Fig.1).
1.- Fase de preestructuración: se caracterizó por la organización del proceso que incluyó la planificación de las actividades. Se expresó en dos tareas fundamentales:
1.1.- Conformación del grupo de especialistas para la estructuración general del Protocolo cubano de actuación para la atención de casos COVID -19, a partir de los contenidos evaluados y aprobados por el CI.
1.2.- Gestión de la información: consistió en la búsqueda, revisión y análisis de la información relacionada con el proceso de estructuración de protocolos de actuación médica.
2.- Fase de estructuración: estuvo determinada por dos tareas:
2.1.- Revisión, por parte del grupo de especialistas para la estructuración del Protocolo cubano para la atención de casos COVID-19, de los contenidos aportados, evaluados y aprobados previamente por el CI; a partir de lo cual se desarrolló la segunda tarea de esta fase.
2.2.- Conformación del Protocolo de actuación nacional para la atención de casos COVID-19.
3.- Fase de revisión: se caracterizó por la continua y constante retroalimentación que permitió el perfeccionamiento del proceso a través de tres tareas:
3.1.- Socialización del Protocolo cubano de actuación para la atención de casos COVID-19, entre los miembros del grupo de especialistas para su estructuración.
3.2.- Socialización del Protocolo cubano para la atención de casos COVID-19 con el CI, para su aprobación.
3.3.- Revisión de los comentarios emitidos por los grupos de trabajo.
Estas dos últimas acciones incluían la estructuración, pero alcanzó otros aspectos, que no se contemplan en el presente artículo.
Resultados
La estructura fue valorada por especialistas, quienes luego de tres rondas, consideraron como muy adecuado su organización general, la correspondencia de los contenidos con los capítulos y epígrafes, la organización de los contenidos que facilita el entendimiento y la ortografía, así como de adecuado la extensión del documento. La conformación de su versión 1.5, se puede observar en la figura 2.
Fig. 2 Estructura de la versión 1.5 del protocolo cubano de actuación para la atención de casos COVID-19.
Estructura de la versión 1.5 del protocolo cubano de actuación para la atención de casos COVID-19
Capítulo I. “Generalidades”. Este capítulo aborda la justificación, definición, historia, etiología, epidemiología, manifestaciones clínicas, complicaciones y los factores pronósticos.
Capítulo II “Manejo de casos según grupos y por niveles de atención y traslado”. Este capítulo está dirigido al manejo de casos COVID-19 desde la prevención hasta la atención al paciente en la terapia intensiva. Se distribuyen en siete epígrafes donde se abordan las particularidades por grupos de edades y con enfoque de riesgo de la siguiente manera:
“Escenario preventivo”. Dado el desarrollo de la Medicina Familiar en Cuba, las potencialidades y el impacto que ha tenido en el abordaje de las situaciones de salud, se determinó incluir el enfoque preventivo en este epígrafe que abarca acciones en la comunidad, en el centro de vigilancia de viajeros y de contactos. De esta forma la atención de los casos COVID-19 se inicia en la atención primaria de salud.
El “traslado en ambulancia” se aborda desde las condiciones en que deben de producirse a partir de los criterios expuestos para su realización.
El “manejo clínico de casos sospechosos y confirmados en adultos” abarca la atención a pacientes sospechosos y confirmados desde la perspectiva terapéutica con enfoque de riesgo, donde la edad y la presencia de comorbilidades definen las categorías de alto y bajo riesgo. También se hace alusión a la categoría del paciente “moderado de alto riesgo” para individualizar el seguimiento y la vigilancia a los que la clínica y los factores anteriormente mencionados marcan un espacio diferente con mayores probabilidades de complicaciones. Estos criterios se basaron en el resultado de investigaciones realizadas por los diferentes grupos de trabajo y la información consultada a nivel global.
La “conducta ante alteraciones conductuales y neuropsiquiátricas en adultos mayores” se exponen en el epígrafe 2.4, dada las peculiaridades de este grupo etario con afectaciones de la salud mental.
Las “particularidades en el manejo de la paciente obstétrica” (embarazadas y puérperas) se expresan en el epígrafe 2.5 y abarca las consideraciones generales, el manejo obstétrico, el manejo de la paciente obstétrica en la terapia intensiva2 y las recomendaciones en anestesiología para la paciente obstétrica con diagnóstico de COVID-19.
Las “particularidades en el manejo del paciente pediátrico” expuestas en el epígrafe 2.6 abordan las consideraciones generales en pediatría, el reconocimiento de la gravedad, la conducta terapéutica en pacientes sospechosos y la conducta terapéutica en pacientes pediátricos confirmados con COVID-19.
Las “particularidades en el manejo clínico del recién nacido” con las consideraciones en la neonatología, la alimentación de los recién nacidos, el manejo clínico del neonato desde el momento del nacimiento, los estudios complementarios, el tratamiento que incluye las medidas generales y de sostén, el tratamiento medicamentoso, ventilatorio, entre otras medidas, así como los criterios de egreso, la vacunación y el seguimiento, en este sensible grupo etario se abordan en el epígrafe 2.7.
Capítulo III. “Manejo del cadáver”: Expresa las normativas que deben ser observadas y el traslado del cadáver. En los anexos del protocolo se encuentra un documento técnico que contiene las especificidades para la realización de estudios necrópsicos.
Capítulo IV. “Manejo del paciente convaleciente COVID-19” desde la atención primaria de salud que incluye:
Algoritmo de actuación en la atención primaria de salud del paciente convaleciente de COVID -19.
Guía para la atención a los casos convaleciente de COVID-19 en la Atención Primaria de Salud.
Desarrollo por especialidades. De esta manera el proceso de manejo de los casos COVID-19 se inicia en la comunidad con la prevención y culmina en la comunidad con la atención al convaleciente.
Bibliografía consultada: incluye recomendaciones y publicaciones de la OMS y la OPS, experiencias de países como España, China, India, entre otros, así como publicaciones científicas cubanas.
Anexos: en el Protocolo cubano de actuación para la atención de casos COVID-19 se exponen 17 anexos que incluyen algoritmos, documentos técnicos, tablas y figuras que lo complementan y facilitan su entendimiento.
La bibliografía consultada y los anexos parten de los contenidos organizados en capítulos y a su vez los enriquecen.
Discusión
La normalización de la práctica profesional es uno de los objetivos de la elaboración de protocolos de actuación, lo cual puede definirse como un documento o normativa que establece cómo proceder.9,10 En el ámbito sanitario varias son las definiciones de “protocolo” aunque, todas coinciden en que se genera fruto del consenso entre expertos.11) Los protocolos de actuación en la atención médica disminuyen la variabilidad de la práctica clínica y contribuyen a la mejora de la calidad de la asistencia sanitaria, además proporcionan información a investigadores y expertos.11,12) Debe ser un documento con validez, fiabilidad, reproductividad, aplicabilidad, flexibilidad, claridad y multidisciplinario.6) Debe estar accesible a quienes lo aplican, tener un lenguaje claro y de fácil entendimiento.
De acuerdo a las “Normas para Protocolos Complejo hospitalario Universitario Albacete (CHUA)”, estos se conforman en cinco fases: 1.- Preparación, 2.- Elaboración del documento; 3.- Análisis crítico- discusión, pilotaje del protocolo; 4.- fase de difusión e implantación y 5.- la fase de evaluación.12 Estas fases a su vez conciben dos grandes procesos: la selección de los contenidos y su estructuración. La selección de los contenidos es un proceso multidisciplinario donde expertos toman las mejores evidencias científicas existentes sobre los productos y procedimientos en cuestión. Mientras que la estructuración parte de la organización del documento que incluye la distribución de los contenidos según corresponda, de manera que propicie su entendimiento e implementación.a
Ante la emergencia y novedad de la COVID-19 los países estructuran sus protocolos de actuación de diversas formas:
El “Protocolo de Diagnóstico y tratamiento para la Neumonía por el nuevo coronavirus”, de China, posee 13 apartados que incluye la etiología, epidemiología, cambios patológicos, características clínicas, definición de casos, clasificación clínica, indicadores de precaución de los casos severos y críticos, diagnóstico diferencial, reporte tratamiento, criterios de alta y consideraciones después del alta, principios de la transportación de pacientes y la prevención y control de la infección nosocomial.13
El “Manual de prevención de coronavirus”, elaborado por el Centro de Wuhan para el Control y Prevención de Enfermedades, cuyos objetivos están dirigidos a mejorar la comprensión de la enfermedad entre el público y las personas, y proporcionar una guía sobre medidas preventivas personales para reducir los riesgos de transmisión, se estructura en seis partes: 1) descripción general de los coronavirus, 2) transmisión de coronavirus, 3) detección, diagnóstico y tratamiento de COVID-19, 4) precauciones personales, 5) precauciones en lugares públicos y 6) conceptos básicos sobre enfermedades contagiosas.14
España elaboró un documento técnico que se estructura en justificación, definiciones y criterios de tratamiento que incluye pacientes adultos y pediátricos.3
México emitió lineamientos generales para la mitigación y prevención de la COVID-19 en espacios públicos cerrados, para la atención a pacientes por COVID-19, en la atención del embarazo, parto, puerperio y de la persona recién nacida, entre otros; en diferentes documentos, organizados en acápites que incluyen informaciones generales del SARS-COV-2 y la COVID-19 e información específica con contenidos que tributan al objetivo de la normativa en cuestión.15,16
En mayo del 2020, la OMS publicó la guía para el manejo clínico de la COVID-19 con 24 secciones que abordan el manejo multidisciplinario de los pacientes e incluye el tratamiento de casos leves hasta críticos, la rehabilitación, los principios éticos y el reporte de fallecidos, entre otros aspectos, además de anexos y referencias.17
Estos protocolos de actuación para el manejo de la COVID-19 se elaboraron de diferentes formas, pero, en general, se caracterizan por organizar sus contenidos desde las informaciones generales sobre el SARS-COV-2 y la COVID-19 hasta su manejo, en cuestión. Todos parten de un proceso de estructuración dinámico que facilita el reajuste en los contenidos en correspondencia con las recomendaciones de la OMS, las nuevas evidencias y reportes científicos clínicos, epidemiológicos y terapéuticos devenidas del resultado de las investigaciones. En ese sentido, el “Protocolo Cubano de Actuación para la Atención de Casos COVID-19”, se encuentra en continua revisión y actualización de sus contenidos, expresado en diferentes versiones, hasta la 1.5, versión,18 vigente en el momento de la elaboración de esta publicación, cuya organización en el documento es facilitada por el flexible proceso de estructuración.
Se concluye que la elaboración de un protocolo tiene dos procesos fundamentales: la selección de los contenidos y su estructuración, para lo cual se deben conformar los equipos de trabajo correspondientes. La estructuración del “Protocolo cubano de actuación para la atención de casos COVID-19”, constituye un proceso metodológico desarrollado en tres fases, lo cual facilita su perfeccionamiento mediante la revisión constante. Está constituido por cuatro capítulos, lo cual favorece su entendimiento y aplicación al constituir un documento que contiene las generalidades, el manejo de casos según grupos y por niveles de atención y traslado, desde el escenario preventivo hasta la atención a los convalecientes e incluye el manejo del cadáver, así como bibliografía consultada y anexos.
