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Introducción
Se define como recién nacido de muy bajo peso (RNMBP) a los que presentan un peso inferior a los 1500 gramos en el momento del nacimiento. A pesar de representar solo un porcentaje bajo del total de nacidos vivos (NV) (1,0-1,5 %, aproximadamente), contribuyen de manera significativa a la morbilidad y mortalidad neonatal (MN).1 Disminuir la mortalidad en este grupo de pacientes constituye una prioridad a nivel mundial, pero difícil de alcanzar a pesar de todos los avances tecnológicos existentes en la medicina perinatal.2
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la MN como las muertes ocurridas en los primeros 28 días de vida y se subdivide en dos grupos: MN temprana (primeros seis días de vida) y MN tardía (entre los siete y 27 días de vida). Este indicador está íntimamente relacionado con la calidad de los servicios de atención al recién nacido (RN). A nivel mundial se evidencia una disminución en la MN, pero más lenta si se compara con la mortalidad posneonatal, porque los primeros 28 días constituyen la etapa más vulnerable de la vida.3,4
En el mundo cada año fallecen siete millones de niños en la etapa neonatal. Desde la segunda guerra mundial, África ha tenido una de las tasas más elevadas de mortalidad infantil (MI), con una incidencia de MN del 26,7 % en el año 2017. Etiopía reportó en el año 2019 una tasa de MI de 30 por cada 1000 NV.5,6 En la región de Latinoamérica y el Caribe, aproximadamente, un 52 % de las muertes en niños menores de cinco años ocurre durante la etapa neonatal. En el 2016 se reportó un promedio de 100 000 muertes neonatales.7
En Cuba, antes del triunfo de la Revolución, la tasa de MI era próxima a 60 por cada 1000 NV, y la MN muy cercana a 40 por cada 1000 NV. Posteriormente se inició un proceso de transformación constate del sistema nacional de salud que permitió una reducción de las defunciones en la etapa neonatal. Este descenso se debe a la implementación de estrategias de intervención en los diferentes niveles de atención del sistema de salud. Ello ha permitido mantener una tasa de MI con valor igual o por debajo de cinco fallecidos por cada 1000 NV durante 12 años consecutivos.8,9
A pesar de los avances en la medicina y en los cuidados intensivos neonatales, la prematuridad continúa siendo la principal causa directa de muerte en RN, y, sobre todo, en los que presentan un peso al nacer inferior a los 1500 gramos.10) Se evidencia que un gran número de estas muertes se producen por causas prevenibles, de ahí que los esfuerzos deban enfocarse, no solo en métodos terapéuticos eficaces, sino también en estrategias de prevención en todos los niveles de atención, con el objetivo de lograr un adecuado seguimiento del embarazo, trabajo de parto y del parto en sí.4
Otras causas están directamente relacionadas con la inmadurez de los RN pretérminos, como el distrés respiratorio del prematuro, infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, hemorragia intraventricular e hipertensión pulmonar persistente neonatal.11) Todas ellas asociadas a condiciones del parto (45,8 %), presencia de malformaciones congénitas o bajo peso al nacer, este último se considera la causa del 60 -80 % de las muertes neonatales.12
En la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) del Hospital General Docente Iván Portuondo (HGDIP), centro de referencia en la provincia Artemisa para la atención del RNMBP, las tasas de MI en los últimos años son variables. Por ello el objetivo de la investigación fue determinar las principales condiciones asociadas a la mortalidad en neonatos de muy bajo peso.
Métodos
Se realizó un estudio analítico retrospectivo (caso-control) en la UCIN del HGDIP, San Antonio de los Baños, provincia Artemisa, durante un periodo de cinco años (enero 2015- diciembre 2019). Se incluyeron en la investigación todos los RN ingresados en la UCIN, con peso al nacer inferior a 1500 g.
Recolección de datos y variables: la información se obtuvo por el libro de registro de ingresos y egresos de la UCIN e historias clínicas de los pacientes, mediante una guía observacional. Los datos fueron almacenados en una base de datos (planilla Excel). Para el análisis se utilizó el programa Statistical Package for fhe Social Science (SPSS versión 20). Se estudiaron las siguientes variables:
Edad materna: se evaluó teniendo en cuenta la edad de la madre al momento del parto (> 20 años de edad, 20-35 años de edad y < 35 años de edad).
Vía del nacimiento: se evaluó teniendo en cuenta la vía del nacimiento (vaginal o cesárea).
Género: se evaluó teniendo en cuenta las características de los genitales externos (masculino o femenino).
Edad gestacional (EG): se evaluó teniendo en cuenta la EG al nacimiento (> 30 semanas de EG y ≤ 30 semanas de EG).
Peso: se evaluó teniendo en cuenta el peso del RN al nacer (menos de 1000 gramos o entre 1000-1499 g).
Puntuación de Apgar: se evaluó teniendo en cuenta la puntuación de Apgar del neonato al minuto y al quinto minuto de vida. Apgar bajo cuando la puntuación de fue > 7 al minuto y Apgar normal cuando la puntuación fue < 7 al minuto y a los 5 min.
Valoración nutricional: se tuvo en cuenta la valoración nutricional que presentó el RN al momento del nacimiento. Restricción del crecimiento cuando el percentil de valor nutricional se encontraba por debajo del décimo percentil y peso adecuado cuando el percentil de valoración nutricional se encontraba entre el décimo y noventa percentiles.
Causas de muerte: se tuvo en cuenta las causas de muerte en este grupo de neonatos, por hemorragia intraventricular (HIV), sepsis de inicio tardío, enterocolitis necrosante (ECN), sepsis de inicio precoz, enfermedad de membrana hialina (EMH) y hemorragia pulmonar.
A partir del comportamiento de algunas variables se pudieron hacer comparaciones entre vivos y fallecidos.
Análisis estadístico: las variables categóricas fueron descritas mediante frecuencias absolutas y relativas. Se compararon por la prueba de la ji al cuadrado (( 2 ) de Pearson y con corrección de Yates, cuando el valor en alguna de las casillas fue > 5. Se determinó la incidencia acumulada de RNMBP. Para el análisis bivariado de los factores asociados a la mortalidad se empleó el odds ratio (OR) con un intervalo de confianza (IC) del 95 %. Se consideró significación estadística con valor de OR >1,0 y p < 0,05.
Aspectos éticos: durante la investigación se realizaron procedimientos para garantizar la confidencialidad de los pacientes. El estudio fue aprobado por el consejo científico y por la comisión de ética en investigaciones del HGDIP.
Resultados
En el centro de referencia de la provincia Artemisa para la atención del neonato con muy bajo peso al nacer, durante los años 2015-2019 se evidenció una disminución en el total de nacimientos, no así en el número de RNMBP. Durante el quinquenio de estudio ingresaron a la UCIN 156 pacientes de muy bajo peso (< 1500 gramos), que representa una incidencia acumulada del 1,98 %. Del total de RNMBP ingresados fallecieron 22 pacientes (14,1 %), con un incremento en el año 2015 (Tabla 1).
No se encontraron diferencias significativas entre vivos y fallecidos (p > 0,05) en la edad materna, vía del nacimiento, y género del neonato. Predominó en ambos grupos una edad materna entre 20-35 años (80,1 %), el nacimiento por cesárea (84,6 %) y los RN del sexo femenino (55,8 %) (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución de los RNMBP según edad materna, vía del nacimiento y género
RNMBP: Recién nacidos de muy bajo peso: X2: Prueba de la Ji al cuadrado de Pearson; *Ji al cuadrado con corrección de Yates.
En la tabla 3 se evidencia que la mortalidad en los RNMBP fue más elevada en neonatos con EG al nacimiento y de menos de 30 semanas (OR: 3,82) y con peso al nacer inferior a los 1000 gramos (OR: 17,91). Sin embargo, la puntuación de Apgar y la valoración nutricional no constituyeron una condición asociada a la mortalidad.
Tabla 3 Distribución de los RNMBP según edad gestacional, peso, puntuación de Apgar y valoración nutricional al nacer (2015-2019)
RNMBP: recién nacido de muy bajo peso; OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza 95 %.
Las principales causas de muerte en los RNMBP, según frecuencia, fueron la HIV (27,3 %), la sepsis de inicio tardío (22,7 %) y la ECN (18,2 %) (Fig.).
En la figura se representan las causas de mortalidad en orden de frecuencia. La hemorragia pulmonar no fue una de las principales causas de muerte en estos RN. Sin embargo, se puede apreciar en la tabla 4, que sí constituyó un riesgo importante de muerte (OR: 13,3), porque el 66,6 % de los RNMBP que presentaron esta afección fallecieron. Otras enfermedades que representaron un riesgo importante para mortalidad fueron la HIV (OR: 9,67) y la ECN (OR: 4,03), con diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) (Tabla 4).
Tabla 4 Enfermedades con mayor riesgo de mortalidad en los RNMBP (2015-2019)
RNMBP: recién nacido de muy bajo peso; OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza; *ji al cuadrado con corrección de Yates; HIV: hemorragia intraventricular; ECN: enterocolitis necrosante; EMH: enfermedad de la membrana hialina.
Discusión
Conocer las principales causas de muerte y los principales factores relacionados con la mortalidad en los RNMBP permite trazar estrategias encaminadas a elevar la supervivencia en este grupo de neonatos de alto riesgo. En el HGDIP la incidencia de RNMBP durante el quinquenio en estudio se mantuvo sin variaciones importantes.
Su incidencia no tiene el mismo comportamiento en todos los países, e incluso varía entre regiones dentro de un mismo país. Varios autores reportan incidencias inferiores a las del presente estudio, por ejemplo, en Argentina durante los años 2008-2010 fue del 1,26 %,13 y en el País Vasco (España) durante los años 2001-2006 del 1,0 %.14Gago Cabrera en una investigación realizada en el Hospital Sergio E. Bernales de Perú obtuvo incidencias aún más bajas (0,97 %).15 A diferencia de Campos Monteiro de Castro en Brasil que reportó cifras muy superiores (4 %).16
Con respecto a la mortalidad en los RNMBP, también existen diferencias entre los reportes de diferentes países. Las redes neonatales de países desarrollados (EuroNeoNet, Vermont Oxford, entre otros) exponen una mortalidad que oscila entre el 12,4-28,0 %,17 y la red Neocosur del 26 %.11 La MI se considera internacionalmente como un indicador que permite medir la efectividad del sistema de atención de salud de un país. Los avances científicos en los países desarrollados justifican la disminución creciente en sus tasas de MI durante las últimas décadas.12,18,19,20 Sin embargo, a pesar de ser Cuba un país subdesarrollado, muestra indicadores comparables al mundo desarrollado. Estos resultados se han podido alcanzar gracias al perfeccionamiento de la medicina perinatal, al desarrollo de las UCIN y a las acciones realizadas desde la atención primaria de salud con el objetivo de garantizar un adecuado seguimiento de las embarazadas y del RN y el infante.
La realización de este estudio permite identificar las principales condiciones asociadas a la mortalidad por bajo peso extremo (menor a 1000 gramos) y al nacimiento antes de las 30 semanas de gestación. Estos resultados son afines a lo expresado en la literatura revisada, en la que se plantea que a pesar de los avances existentes, los índices de MI, aumentan conforme disminuye la EG, y que los principales determinantes de MN son la EG y el peso al nacer.21
Lona Reyes, en el Hospital Civil de Guadalajara (México) reportó un mayor riesgo de muerte en los pretérminos (RR: 2,41) y en los RN menores de 1500 gramos (RR: 6,30).11) Por otra parte, Yong Chimbo22 y Abdallah23 evidencian en sus resultados una asociación significativa entre mortalidad y bajo peso extremo al nacer (OR: 9,89 y OR: 3,10, respectivamente).
La prematuridad ha sido identificada desde hace algunas décadas como una de las principales condiciones asociadas a MI. Ocasiona aproximadamente un millón de muertes anuales relacionadas directamente con complicaciones derivadas de la inmadurez, a la que se les asocian importantes morbilidades. Por lo tanto, la asistencia de estos “grandes prematuros” constituye uno de los mayores retos para el neonatólogo, pues requieren de tiempo y esfuerzo adicional de todo el personal de la UCIN. Además contribuyen de forma desproporcionada a los días totales de hospitalización.21
La edad materna se reconoce también como uno de los factores de riesgo para MN, fundamentalmente las madres adolescentes o las mayores de 35 años de edad.24 Aunque en este estudio no se comportó de igual forma, tanto en los sobrevivientes como en los fallecidos predominó una edad materna entre 20 y 35 años. La atención al riesgo preconcepcional en la atención primaria de salud ejerce una influencia positiva en este aspecto, pues un adecuado control de las mujeres en edad fértil permite identificar el riesgo de forma precoz y actuar sobre él con el objetivo de modificarlo.25
Este estudio permite identificar la HIV como la primera causa de muerte en este grupo de pacientes. La relación entre esta afección y la prematuridad ha sido descrita desde hace muchos años en la literatura y constituye la forma más frecuente de hemorragia intracraneal en los pretérminos.26 Existen varios factores propios de la inmadurez que justifican esta elevada asociación, entre los que destacan una falta de autorregulación sanguínea en las arteriolas cerebrales, la presencia de una matriz germinal altamente vascularizada y el aumento de la actividad fibrinolítica en la matriz germinal.21
En el HGDIP se realiza pesquisaje para un diagnóstico precoz de esta afección. Se ejecuta en estos RN de manera rutinaria ultrasonografía transfontanelar. La enfermedad no siempre cursa con una sintomatología clínica evidente, puede pasar inadvertida en etapas iniciales y ser diagnosticada tardíamente ante la presencia de alguna complicación secundaria.27) El mayor porcentaje de los pacientes con HIV presentó síntomas evidentes y asociación con otras alteraciones como trombocitopenia y trastornos de la coagulación. Acorde a estos resultados, un estudio cubano28 y otro realizado en el Instituto Nacional de Perinatología de México29 reflejaron como causa fundamental la HIV, pero con un porcentaje superior.
Sin embargo, Abdallah23 reporta a la sepsis neonatal como la causa principal de muerte. Describe la literatura que los RNMBP tienen mayor riesgo de adquirir una infección por la presencia de un sistema inmune inmaduro, asociado a factores dependientes del entorno. Entre ellos se destacan la colonización de la piel y mucosas por microorganismos inmediatamente después del nacimiento, la presencia de catéteres intravasculares, uso de nutrición parenteral, ventilación mecánica, uso de antibióticos, de antiácidos y el internamiento prolongado en una UCIN.30 Otras investigaciones31,32 avalan a la asfixia perinatal y las malformaciones congénitas como las principales causas de muerte, lo que no coincide con los resultados que se obtuvieron en el presente estudio.
Como se evidencia la prematuridad y sus complicaciones son las condiciones que más contribuyen a la mortalidad neonatal e infantil. Por lo tanto, la prevención del parto pretérmino es la medida preventiva más eficaz para lograr disminuir la MI a nivel mundial. Si se reduce su incidencia disminuyen muchas complicaciones relacionadas con la prematuridad, como la ECN y la HIV, en las cuales la inmadurez juega un rol fundamental en sus patogénesis.33
Esta es la primera investigación que se realiza en la provincia Artemisa relacionada a la MN, lo cual constituye un aspecto relevante y positivo, pues de sus resultados pueden surgir otras investigaciones más específicas. Entre las principales limitaciones del estudio están el no tratarse de una investigación multicéntrica y solo incluye a los neonatos con muy bajo peso al nacer.
Se concluye que la prematuridad y el bajo peso extremo constituyen los principales determinantes relacionados con mortalidad en los neonatos de muy bajo peso y la presencia de hemorragia pulmonar e intraventricular aumentan significativamente el riesgo de muerte en estos neonatos.
