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Introducción
El estreñimiento es un síndrome que se manifiesta, principalmente, por la existencia de esfuerzo excesivo y dificultad para defecar, o la existencia de heces secas y escasas.1,2) Adicionalmente, se puede presentar defecación infrecuente y sensación de deposiciones incompletas. En un número importante de casos no presenta una causa aparente, se conoce como estreñimiento idiopático crónico cuando no hay un origen establecido. Es necesario recalcar que esta problemática se enuncia a lo largo del artículo tanto con el uso de la palabra constipación como con el término estreñimiento.
La prevalencia de estreñimiento crónico es un 20 % mayor entre los adultos mayores en comparación con otros grupos etarios como la juventud o la adultez, los cuales abarcan de los 18 hasta los 26 años y de los 27 hasta los 59 años; este síndrome se incrementa aún más en los ancianos institucionalizados (en más del 50 %). Después de los 65 años, más de un 26 % de las mujeres y 16 % de hombres presentan estreñimiento.3,4
La población de adultos mayores es cada vez más relevante por su incremento a nivel demográfico en el mundo, lo cual se puede evidenciar con el aumento de 4 millones de personas pertenecientes a este grupo etario entre los años de 1950 y 1960. En la primera década del siglo xxi, esa cifra aumentó a más de 15 millones, y se estima que para el año 2030 alcanzará una cifra máxima de 32,6 millones anuales.5,6
Este síndrome es considerado un problema, porque lleva a un detrimento en la calidad de vida de las personas y contribuye de una forma importante en los costos de la atención médica, ya que estos pacientes son grandes consumidores de laxantes; además, el tratamiento usado para esta afección, en su mayoría, es farmacológico, lo que aumenta aún más la carga al sistema de salud. En los Estados Unidos, el estreñimiento representa 2,5 millones de visitas cada año al médico, se estiman gastos de más de 400 millones de dólares en laxantes, puesto que este tipo de medicamento es el recetado con más frecuencia; además, en el 80 % de las visitas al médico se envían medicamentos. Estudios en economía de la salud han evidenciado que, realizando cambios en este tipo de intervenciones de preferencia farmacológica y modificando el enfoque hacia el tratamiento nutricional con variaciones en la alimentación y régimen dietético, se pueden lograr ostensibles ahorros para los sistemas de salud relacionados con gastos en medicamentos.7,8
Para contribuir en el manejo del estreñimiento, es crucial comprender las perspectivas de las partes interesadas y los responsables de la toma de decisiones para el tratamiento. Esto puede ayudar a revelar cualquier desalineación entre la investigación y la práctica que deba abordarse. En este sentido, y considerando la importancia de dar un lugar a la capacidad de agencia del adulto mayor, es fundamental conocer las experiencias relacionadas con el tratamiento nutricional; derivando en los conocimientos sobre el estreñimiento, los saberes entorno a los tratamientos no farmacológicos, las percepciones sobre los olores, temperaturas, sabores, textura y colores que tienen los alimentos que hacen parte de las prescripciones o dietas y la valoración que se tiene sobre la efectividad de dichos tratamientos.9,10,11)
Simultáneamente, teniendo en cuenta los altos costos descritos en otros países como Estados Unidos, la prevalencia del síndrome y la alta frecuencia con la que los adultos mayores demandan tratamientos para el manejo del estreñimiento; desde la Facultad de Ciencias de la Nutrición y los Alimentos de la Universidad CES, se decidió realizar la presente investigación cuyo objetivo fue comprender las diferentes percepciones por parte de los profesionales de la salud, los cuidadores y el adulto mayor acerca del manejo del estreñimiento idiopático, desde un enfoque alimentario, teniendo en cuenta las preferencias y gustos en el adulto mayor institucionalizado de Medellín.
Métodos
La presente investigación se fundamenta en el paradigma de investigación cualitativo, mediante la aplicación del método fenomenológico hermenéutico, en el cual se buscó describir, analizar y comprender las diferentes experiencias sobre el manejo del estreñimiento idiopático en el adulto mayor institucionalizado, desde un abordaje nutricional y alimentario, incluyendo las perspectivas de los profesionales de la salud, los cuidadores y el adulto mayor. En este sentido, se realizó un acercamiento a las percepciones y experiencias tal como son vividas, con la pretensión de hacer manifiesto en la conciencia lo que normalmente puede pasar desapercibido en las vivencias y relaciones cotidianas.12
La información fue obtenida a partir de grupos focales (GF), 6 en total; en el estudio participaron 18 adultos mayores (3 GF), 7 profesionales de la salud (1 GF) y 10 cuidadores (2 GF). Los GF fueron efectuados mediante modalidad virtual o presencial, llevando a cabo tres encuentros virtuales (profesionales y cuidadores) y tres presenciales (adultos mayores). En los grupos focales de adultos mayores se incluyeron personas con edad igual o mayor a 60 años, pertenecientes a instituciones geriátricas de la ciudad de Medellín y que reportaran autopercepción de síntomas de estreñimiento en los últimos 12 meses; participaron tres instituciones, 2 de carácter público, ubicadas en los barrios Prado Centro (Fundacol sede 1) y Campo Valdés (Fundacol Casa Maria) y una entidad privada ubicada en Envigado en el barrio San Lucas (Casa Nua), pertenecientes al estrato socioeconómico 2 y 4, respectivamente. En los GF de cuidadores y profesionales participaron personas que se hubieran desempeñado en atención al adulto mayor con problemáticas acerca del estreñimiento, acreditando una experiencia mínima de un año.
Previamente, habían sido diseñados tres cuestionarios para los grupos focales, uno para los adultos mayores, otro para los cuidadores y uno para los profesionales de la salud, con el propósito de tener una guía semiestructurada con preguntas específicas que permitieran un abordaje focalizado de cada grupo según sus particularidades. La dinámica de participación en cada GF estuvo orientada según los criterios de saturación teórica, la cual fue alcanzada cuando el investigador identificó que la información obtenida era redundante o similar; es decir, el momento en que los participantes no expresaron elementos diferentes a los ya identificados.13
Respecto a la convocatoria de los integrantes del estudio, se hizo contacto con los directores de instituciones geriátricas que se desempeñaban en la atención integral para el cuidado de los adultos mayores. En el caso de los participantes del grupo de los profesionales de la salud, fue por conveniencia y bola de nieve, dado que se dispuso de los contactos del personal de docencia de la Universidad CES y estos, a su vez, refirieron colegas con experiencia en dicho tema.
Posteriormente, se realizó la transcripción de cada grupo focal, anonimizando a cada uno de los participantes. El análisis de la presente investigación se efectuó por medio del software Atlas Ti versión 7.0 licencia Universidad CES y mediante el uso de esta herramienta se aplicó el método de selección de fragmentos en la narración que fueran considerados relevantes o representativos para el objetivo de obtener las percepciones recurrentes en el discurso de los encuestados, posibilitando la creación de los códigos de significado y sus consecuentes categorías de análisis. Después de obtenidas las categorías centrales, se repitió el análisis línea por línea, se corroboró la adecuada asignación de categorías y códigos para describir las percepciones expresadas por la población de estudio y se construyó un gráfico sintetizando los hallazgos identificados (fig.).
Fig Relación de códigos y categorías acerca del tratamiento nutricional para el estreñimiento idiopático en adultos mayores institucionalizados.
Antes de iniciar cada grupo focal, el moderador a cargo solicitó permiso para grabar en audio a los participantes; no se requirió firma de un consentimiento informado para los integrantes de estos, pero sí se solicitó consentimiento verbal para la participación, se explicó claramente de qué se trataba la investigación y el objetivo de esta. Además, se hizo la salvedad acerca de la participación voluntaria y el manejo anonimizado de la información.
La investigación fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación en Seres Humanos de la Universidad CES de Medellín, Colombia; la que garantiza protección y respeto a la dignidad de los participantes y el cuidado irrestricto de sus derechos, se clasifica como una investigación sin riesgo según los principios establecidos en la resolución 8430 de 1993. El presente estudio fue aprobado por el comité de ética en investigación en Seres Humanos de la Universidad CES de Medellín, Colombia; en donde se garantiza la protección y respeto a la dignidad de los participantes y el cuidado irrestricto de sus derechos, clasificándose como una investigación sin riesgo según los principios establecidos en la resolución 8430 de 1993.14Además, cumple con los lineamientos requeridos de la declaración de Helsinki para investigaciones médicas en seres humanos.15)
Resultados
Del análisis de las entrevistas surgieron tres categorías, las cuales señalan los aspectos más relevantes acerca de las percepciones y experiencias sobre el tratamiento nutricional para el estreñimiento idiopático dirigido al adulto mayor institucionalizado. Con el propósito del anonimato de los participantes, se identifica cada uno de ellos con una letra o sigla, en el caso de los adultos mayores se utilizó la sigla AM, para los cuidadores se hizo mención de los mismos con la letra C y para los profesionales se usó la letra P, cada sigla y letra continuó con un número, con la finalidad de diferenciar el diálogo de los participantes expresado de la siguiente forma AM1, C1 o P1.
La primera categoría es acerca de las percepciones sobre el manejo nutricional frente al estreñimiento, en lo que confiere a los profesionales de la salud se identificó que la mayoría considera de vital importancia realizar recomendaciones nutricionales para su manejo. No obstante, hay profesionales que se muestran escépticos frente a la efectividad de una alternativa nutricional para tratar la afección. Asimismo, se presentaron cuidadores que promueven el manejo nutricional a través del consumo de frutas e incremento de líquido y otros cuidadores que no lo ven necesario porque consideran que el adulto mayor esta adherido al tratamiento farmacológico. Finalmente, en los adultos mayores predominan tres percepciones de forma general, unos que consideran que el tratamiento nutricional funciona y tratan la afección de forma recurrente a través del consumo de frutas como la papaya, otros que consideran que el medicamento es el mejor tratamiento y otros que afirman que no les sirve ni el fármaco ni la fruta (cuadro 1).
Respecto a los alimentos y estrategias utilizadas por el grupo de profesionales y cuidadores, se identificó que la mayoría consideran que las frutas y el aumento en el consumo de líquidos favorece el número de evacuaciones en el adulto mayor. Las frutas más utilizadas son la papaya, la pitahaya, la granadilla, la naranja, la pera y el mango; las estrategias utilizadas para aumentar el consumo de estas son a partir de compotas, batidos, aguas saborizadas y jugos. Se puede evidenciar que hay una percepción mayoritaria sobre la dificultad de mantener una adherencia del adulto mayor al tratamiento nutricional, situación principalmente generada por el disgusto con las dietas, alimentos o estrategias nutricionales que se usan recurrentemente para el manejo de la afección (cuadro 2).
En cuanto a preferencias y rechazos, hay cuidadores que manifiestan que introducir frutas y verduras en la dieta de algunos adultos mayores es difícil, también ocurre esto con el consumo de agua sola, por lo que prefieren los jugos, batidos y aguas saborizadas; igualmente los snacks saludables como altos en fibra o bajos en azúcar no son de gran consumo en esta población, prefieren los dulces y los aperitivos.
Referente a las fibras, algunos adultos mayores manifiestan que las han consumido para tratar su constipación y refieren disgusto frente a su consumo, dado que si no la toman rápido se posan en el fondo del recipiente y esto le confiere una textura poco agradable; no obstante, se observa una apreciación generalizada sobre una evidente efectividad de la fibra para el tratamiento del estreñimiento (cuadro 3).
Discusión
Los hallazgos del estudio evidenciaron que no existe uniformidad de criterios en las tres categorías expuestas en los resultados. Sin embargo, se identificaron las inclinaciones que más predominan en la población objetivo.
La primera categoría versa sobre las percepciones frente al manejo nutricional del estreñimiento, la mayoría de los profesionales de la salud reconocieron la importancia de cambiar los hábitos de alimentación como parte del tratamiento del estreñimiento, diferente a otros estudios en los que se identificó que los profesionales de la salud presentan mayor inclinación por el tratamiento farmacológico, específicamente por los laxantes; pasando por alto las recomendaciones básicas de mejorar el consumo de alimentos que puedan favorecer las evacuaciones.16,17
Entre los profesionales de la salud que están a favor del tratamiento nutricional para tratar la afección, se recomienda de forma reiterada el incremento de la fibra en la alimentación; esta es una indicación que se ve respaldada por la evidencia científica, tal como lo plantean algunos diseños experimentales disponibles en la literatura.16 También el estudio realizado con la línea base de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición NHANES 2005-2010 con 14 024 participantes, en el que concluyen que una dieta baja en fibra está asociada con mayor riesgo de estreñimiento. En el actual estudio se logró identificar que una de las preparaciones que más rechazan los adultos mayores son las que tienen un aporte significativo de fibra, como las ensaladas, en especial aquellas que tienen verduras crudas; este tipo de patrón alimentario está asociado al estreñimiento tal como lo registra la literatura.18,19
Lo mencionado anteriormente es coherente con los hallazgos del Perfil de Seguridad Alimentaria y Nutricional de Medellín y sus corregimientos de 2015, al igual que con diferentes estudios que evalúan los perfiles de ingesta alimentaria en el adulto mayor, por medio de los cuales se evidencia el patrón alimentario de los adultos mayores, en el que se identifica que solo un tercio de la población mayor presenta un consumo diario de frutas y verduras. Esto permite inferir que la población objetivo del actual estudio presenta un bajo consumo de fibra proveniente de estos alimentos.20,21,22)
Un estudio comparativo entre dos grupos de adultos mayores (uno con estreñimiento y otro sin estreñimiento) indicó que no hubo diferencias significativas en el consumo de fibra y el consumo de agua; sin embargo, el grupo de adultos mayores sin estreñimiento consumía una dieta más completa y variada respecto al grupo con estreñimiento.23) A diferencia del estudio anterior, Shen18 y otros encontraron que una menor ingesta de fibra dietética se asocia con un mayor riesgo de estreñimiento, al igual que el consumo total de agua, que también reportó una asociación significativa; el anterior estudio coincide con las percepciones que fueron identificadas en nuestro grupo poblacional. También se identificaron estudios donde se evalúa la efectividad del salvado y se encontró que en general este alimento genera mejoras en los síntomas de la constipación; asimismo, el consumo de psyllium reporta evidencia en la literatura en cuanto a mejoría en la frecuencia defecatoria.
A pesar de que el uso de probióticos y prebióticos se ha propuesto para el manejo del estreñimiento,24,25) esta información no fue expuesta por ninguno de los participantes, lo que denota un desconocimiento en estrategias que van más allá del aumento del consumo de fibra y agua.
La siguiente categoría es acerca de los alimentos y estrategias utilizadas por el grupo de profesionales, cuidadores y los adultos mayores. Se identificó que al igual que en otros estudios, una de las estrategias utilizadas para incrementar el número de evacuaciones es el aumento del consumo de líquidos. Asimismo, se hallaron obstáculos similares frente a dicha ingesta en los adultos mayores constipados y es que la gran mayoría de estos presentan incontinencia, lo cual representa gran incomodidad tanto en el aspecto personal como social. Otro limitante es el padecimiento de enfermedades que les restringen el consumo de líquidos diarios.17
Una de las estrategias implementadas por los cuidadores y los adultos mayores del presente estudio es el consumo de frutas, específicamente la papaya, la granadilla, la pitahaya, el mango y la pera, a las cuales les atribuyen propiedades que mitigan los síntomas del estreñimiento. Sin embargo, en la búsqueda de la información, no se encontró evidencia científica para estas frutas, pero si para el kiwi, el cual se ha investigado su eficacia en Nueva Zelanda, China y España; en el caso de España se realizó un estudio longitudinal con pacientes estreñidos a los que se les brindo kiwi por cinco semanas, finalizado ese período de tiempo, aumentaron el número de deposiciones significativamente, cabe mencionar que para dicho efecto es necesario consumir tres porciones al día.(26,27,28
La última categoría es acerca de las preferencias y rechazos al tratamiento nutricional en el adulto mayor. En los grupos focales en los que participaron, los adultos mayores manifestaron poca aceptación frente a la presentación de la fibra en agua y en jugo, por ende, reportaron escasa adherencia frente a su consumo. Adicionalmente, se identificó que la mayoría de estos no les gusta consumir las mismas preparaciones todos los días. En este sentido, es importante resaltar la necesidad de innovar en la forma de preparación y presentación de los alimentos o productos alimentarios que se utilizan para el manejo del estreñimiento, ya que las formas convencionales en que se le suministran al adulto mayor generan rechazo y poca adherencia al tratamiento. Por ejemplo, en la literatura se logró identificar una investigación donde se utilizó un postre con alto aporte de fibra, el cual fue suministrado por siete semanas; al finalizar se obtuvo una aceptación muy favorable del producto y se redujo en un 40 % el uso de laxantes en la población participante.29
En conclusión, no existe una percepción unánime en el personal de salud y los cuidadores con respecto a la efectividad del tratamiento nutricional para el manejo del estreñimiento en el adulto mayor; sin embargo, se identificaron testimonios exitosos sobre el uso de algunas frutas, la inclusión de fibra en la dieta y el aumento en el consumo de líquidos.
Limitaciones del estudio
Dentro de las limitaciones del presente estudio se puede enunciar dificultades con la falta de diversidad de la población, específicamente en el caso de los grupos focales conformados por los adultos mayores, solo fue posible acceder a un hogar geriátrico de nivel socioeconómico alto y a dos de nivel bajo, por lo cual no quedaron representados los centros de larga estancia de nivel económico medio. Adicionalmente, solo se realizó un grupo focal de profesionales de la salud y se esperaba poder conformar mínimamente dos grupos de esta población, pero por temas de disponibilidad no fue posible. Además, este grupo quedó estructurado con cuatro médicos, dos enfermeras y una nutricionista, por lo cual no fue equitativo el número de participantes en representación de cada área de la salud, debido a las dificultades de tiempo presentadas por los profesionales para participar en la investigación mediante su asistencia al grupo focal.
