Síndrome: un concepto en evolución*

Stanley Jablonski¹

*Los antecedentes y la nomenclatura del término síndrome se analizaron en forma más amplia en un artículo anterior (Jablonski S. Syndrome: le mot du jour. Am J Med Genet 1991;39(3):342-6).
1. Fue responsable de la confección de índices en la Biblioteca Nacional de Medicina, Bethesda, Maryland. Stanley Jablonski. 8603 Virginia Avenue, Annandale, Virginia 22003, USA.

El término síndrome se ha utilizado para designar los trastornos caracteriza dos por series similares de síntomas etiológicamente no específicos. El uso del término se mantuvo razonablemente estable durante más de dos milenios, hasta mediados del siglo XX, cuando se amplió su significado para incluir también todos los estados patológicos caracterizados por una sintomatología compleja, hasta el punto que casi cualquier estado patológico puede calificarse ahora de síndrome. Los referencistas e investigadores de la literatura médica se enfrentan pues a una situación en la que algunos autores continúan utilizando el término en su forma tradicional, restringiéndolo a trastornos congénitos que entrañan órganos o sistemas múltiples, mientras que otros lo consideran un modificador no específico que denota una complejidad especial de cuadros clínicos ya designados o, incluso, como una expresión humorística. Se ha comprometido seriamente el valor de la palabra síndrome, como título de un tema específico o parámetro de búsqueda. El objetivo que persigue este documento es examinar el uso actual del término síndrome haciendo énfasis especial en los problemas de referencia e investigación que resultan de las incongruencias e imprecisiones en el uso del término.

ANTECEDENTES

El término síndrome (de la palabra griega syndrome "simultaneidad") se definió tradicionalmente como un estado patológico asociado a una serie de síntomas simultáneos, generalmente tres o más. La utilización de la palabra solía tener un carácter provisional, con la esperanza de que una vez confirmado ese estado, se remplazaría por un término más preciso. Es una de las palabras más antiguas que con mayor frecuencia se ha utilizado y mal emplea do en el vocabulario médico moderno.

El significado de síndrome siguió siendo en gran medida el mismo desde los tiempos de Hipócrates hasta bien avanzado el siglo XVII, cuando Thomas Sydenham llegó a la conclusión de que síndrome y enfermedad eran sinónimos, y la primera de estas palabras desapareció virtualmente de la literatura durante casi dos siglos por considerarse una denominación superflua. A finales del siglo XIX se produjo un redescubrimiento del término, al comprobarse que los métodos existentes para designar los estados patológicos mediante la combinación de los nombres de los órganos afectados con prefijos y sufijos apropia dos resultaban inadecuados para enfrentar trastornos complejos como anomalías múltiples, problemas con el metabolismo y trastornos que abarcan a varios sistemas u órganos. Muchos síndromes recibieron denominaciones epónimas, fundamentalmente porque su complejidad no admitía nomenclaturas descriptivas simples y, en parte, para procurar otorgar el reconocimiento adecuado a aquellos que fueron los primeros en descubrirlos.1

Esto no quiere decir que todos los médicos del siglo XX aceptaron el término síndrome. La apatía hacia el término se aprecia perfectamente en el Index-Catalogue of the Library of Surgeon General's Office (Catálogo de materias de la biblioteca de la oficina del director de servicios de salud), que ni siquiera reconoce el concepto en su primera colección de 1893.2 En la segunda colección de 1912 sólo se menciona cinco veces con el título de SINDROME.3 En la tercera colección de 1932 todas las entradas de la palabra síndrome se remitían a conceptos no relacionados con el término.4 Así mismo, en la primera edición de The American Medical Dictionary de Dorland (1900) se enumeran solamente treinta y dos síndromes.5 No obstante, con el tiempo, la palabra pasó gradualmente a ser un término aceptado, particularmente útil para designar cuadros clínicos reciente mente descritos que se caracterizaban por presentar síntomas múltiples aparentemente no relacionados que se producen en grupos.

A mediados del siglo XX varios acontecimientos modificaron drástica mente el significado y uso del término, como por ejemplo, la acumulación excesiva de síndromes con los nombres de algunos médicos, las dificultades para diferenciar síndromes con el nombre de diferentes personas que tenían los mismos apellidos, y el argumento de que los términos descriptivos son superiores a los basados en la eponimia. Los redactores de algunas revistas importantes hicieron campaña para remplazar la práctica de designar los síndromes con los nombres de médicos, que habían sido los primeros en describirlos, por la de denominarlos de forma descriptiva. La mayoría de los argumentos opuestos a la eponimia estaban bien fundamenta dos. Por ejemplo, existen más de quince denominaciones basadas en la eponimia atribuidas a Fanconi, y, por lo menos, trece atribuidas a Smith, quienes describieron por separado síndromes diferentes y completamente no relacionados. De esta forma, pierden práctica mente todo el sentido los epónimos de síndrome de Fanconi y síndrome de Smith.6 Se ha criticado también el empleo de la forma posesiva en los nombres epónimos ya existentes, y se ha indicado que la forma nominativa es más apropiada.

USO ACTUAL DEL TERMINO

El intento de sustituir los epónimos por denominaciones descriptivas de los síndromes ha traído como resultado una reducción significativa de la cantidad de síndromes nuevos designados con los nombres de los médicos; no obstante, ese esfuerzo se ha visto contrarrestado con la creación de nuevas clases de epónimos, según los cuales prácticamente cualquier nombre propio puede ser un candidato potencial para la denominación del síndrome basada en la eponimia: por ejemplo, los apellidos de pacientes (ya sea completo o abreviado, como el síndrome Johnie McL, el síndrome G, o síndrome de Pascuas); temas de pinturas (síndrome Mona Lisa); personalidades (síndrome Lou Gehrig); lugares geográficos (síndrome Tangier); instituciones (síndrome de Floating Harbor) y de personajes bíblicos (síndrome de Job), históricos (síndrome de Diógenes) y literarios (síndrome de Rip Van Winkle).6

Con todo, la mayoría de los autores lograron designar con nombres descriptivos apropiados los síndromes reciente mente observados, como por ejemplo el síndrome de la ataxia-telangiectasia, el síndrome del oto-palato-digital, el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y otros. Los síndromes que resultaban demasiado complejos o que contenían demasiados elementos para incorporarlos en denominaciones de una longitud aceptable se identificaban mediante la creación de iniciales y siglas a veces ingeniosas, como el Síndrome de Lentiginosis-anomalías Electrocardiográficas-hipertelorismo Ocular-estenosis Pulmonar-anomalías de los genitales-Retraso en el crecimiento- Deficiencia auditiva sensorineural (síndrome LEOPARD).

Sin embargo, algunos cuadros clínicos como el de la disfunción leucocítica polimorfonuclear provocada por la ausencia de glicoproteína en la membrana, impiden que los autores puedan crear denominaciones concisas para los síndromes. Estos cuadros no tienen denominaciones según se muestra en Mendelian Inheritance in Man (La herencia mendeliana en el hombre) de McKusick.7 Antes de que pasara de moda la costumbre de asignar el nombre de los médicos a los síndromes, todos estos trastornos difíciles de nombrar probablemente hubieran sido designados con epónimos.

Ampliar el significado de la palabra síndrome fue otra de las etapas de la evolución del término que tuvo una influencia muy profunda en la manera en que ahora se utiliza. Su definición originalmente estrecha (estado caracterizado por un conjunto específico de síntomas) se amplió para designar las complejidades especiales y, en ocasiones, indefinidas (¿características del síndrome?) de enfermedades ya designadas, donde casos muy conocidos, como la malaria y la tuberculosis, pasaron a ser el síndrome de la malaria y el síndrome de la tuberculosis, respectivamente. Esta práctica, que en sus inicios se observó fundamentalmente en la literatura rusa de la posguerra, se llegó a utilizar gradualmente en la mayoría de las publicaciones médicas a escala mundial. En una ulterior ampliación del alcance del término, síndrome se suele utilizar ahora como sinónimo de una amplia diversidad de términos, entre los que se incluyen enfermedad, complejo de síntomas, signo, manifestación y asociación.

Cuando se utiliza solamente para denotar cuadros clínicos específicos, el término síndrome también se aplica con frecuencia como concepto para describir grupos de enfermedades similares o conexas; por ejemplo, el síndrome mielodisplástico representa una clase amplia de citopenias, y el síndrome del dolor de cabeza no es un síndrome en el sentido tradicional, sino más bien un conjunto amplio de enfermedades neurológicas que incluyen la cabeza, el cuello y la garganta que tienen, en otro respecto, poco en común. En definitiva, síndrome , de su función tradicional como término exclusivamente médico, se convirtió en una palabra para todo uso que denota todo aquello que sea extraño, fuera de lo común, o humorístico ya sea desde el punto de vista médico, de la conducta, social o cultural. En su uso actual, el término se asemeja mucho a Proteo, dios de la mitología griega que poseía el don de tomar varias formas, y, por tanto, es indefinido, probablemente indefinible, porque presenta un rostro diferente cuando lo enfrentamos y porque significa lo que se desee que signifique.

No existe una definición única que refleje adecuadamente todas las variantes de uso del término síndrome.8 Una de las acepciones aplicadas generalmente por los dismorfólogos y genetistas, quienes son los principales usuarios del término, lo describe como un "cuadro clínico etiológicamente definido de patogénesis desconocida que no debe confundirse con el 'complejo de síntomas de una enfermedad', o 'secuencia', que se refiere solamente a aquellas afecciones caracterizadas por conjuntos de síntomas similares o idénticos".9,10 En otras esferas, el término se utiliza de manera diferente y su definición y alcance se están adaptando a las necesidades de cada autor.

Una de las consecuencias inmediatas del uso de este término es el considerable incremento de literatura donde se emplea la palabra síndrome. De sólo cinco casos en la segunda serie del Index-Catalogue de 1912,11 como se indicó anteriormente, a más de 1 500 artículos mensuales que se incorporaron a la base de datos MEDLARS en 1991. Así mismo, la primera edición del diccionario Dorland publicada en 190012 dedicó sólo 12 entradas al término, en tanto la edición de 1991 del diccionario Jablonski incluyó más de 15 000 nombres de síndromes.13

PROBLEMAS EN LA CONFECCION DE INDICES Y LA BUSQUEDA

Para el confeccionador de índices el término síndrome constituye un concepto particularmente difícil. Al confeccionar índices, el primer problema que hay que resolver es la diferenciación del verdadero síndrome de aquellos casos en que el término se emplea de modo impreciso, de forma jocosa o como expresión humorística. El síndrome del viejo doctor, ay el síndrome de mi dolor de espalda y el síndrome de la virgen embarazada son fácilmente reconocibles como cuadros clínicos que no son síndromes y que mejor pudieran clasificarse bajo el acápite "INGENIO Y HUMOR". Así mismo, los síndromes de la hipertensión y de la tuberculosis se clasifican correctamente sólo bajo los acápites de "HIPERTENSION" y "TUBERCULOSIS PULMONAR" sin necesidad de incluirlos bajo el título de "SINDROME".

Algo más difíciles son aquellas situaciones en que el término síndrome se emplea como sinónimo de otros términos, por ejemplo, ¿son realmente los cuadros clínicos síndromes como el síndrome de moyamoya o Kawakita (manifestaciones angiográficas de algunos trastornos cerebrovasculares), el síndrome de Clerc-Levy-Cristesco (manifestaciones electrocardiográficas de taquicardia paroxística) y el síndrome de Swyer-James (la transferencia anormal de un pulmón), o sencillamente se emplea el término síndrome como sinónimo de manifestaciones?

Síndromes verdaderos que se representan en el MeSH14 con otros títulos no se clasifican bajo el acápite de "SINDROME", por ejemplo, el síndrome de Von Gierke se clasifica sólo con el título de "TRASTORNO EN EL ALMACENAMIENTO DE CLICOCI NA, TIPO I", y los síndromes trisómicos se incluyen sólo en el acápite de "TRISOMIA" y acápites relativos a los cromosomas y no con el título de "SINDROME".

Los epónimos múltiples son otra esfera difícil. Existen dos síndromes de Forestier que no guardan relación alguna entre sí; el síndrome de Forestier I, que se clasifica bajo "POLIMIALGIA REUMATICA" y el síndrome de Forestier II, que se incluye bajo "HIPEROSTOSIS DIFUSA, ESQUELETO IDIOPATICO". Pocas veces la literatura identifica el tipo específico. En una categoría similar se incluyen los epóni mos múltiples que deben su nombre a personas diferentes. El síndrome de Sjögren (término incluido en el MeSH) informado originalmente por Henrik Samuel Sjögren, que se caracteriza por la resequedad en la boca y los ojos, aumento de las glándulas salivales y gastritis, puede confundirse con el síndrome descrito por Karl Gustaft Torsten Sjögren, que se caracteriza por la presencia de ictiosis, eritrodermas y retraso mental y se clasifica con el nombre de "ERITRODERMA ICTIO SIFORME, CONGENITO". En otro ejemplo, el síndrome de Munchausen por un tercero es en realidad una forma de maltrato a los niños y no es el mismo cuadro clínico que presenta el síndrome de Munchausen.15

La diferenciación de síndrome con fenotipos superpuestos constituye también un problema difícil. Por ejemplo, el síndrome de Jaffe-Lichtenstein cuando se presenta asociado con pigmentación de la piel y precosidad sexual se considera un cuadro clínico diferente al que se conoce como leucosis, es otro nombre que se da al síndrome de McCune-Albright, y el síndrome de Jadassohn-Lewandoswski con leucosis es otro nombre que se da al síndrome Jackson-Lawler.

En la actualidad existen en la literatura alrededor de 20 000 cuadros clínicos que en una u otra ocasión se han clasificado como síndromes, algunos de los cuales son conocidos y sobre los cuales se ha escrito con frecuencia, acumulando así miles de obras de referencias. En el otro extremo del espectro se encuentran los síndromes que raras veces se mencionan en la literatura, ocasionalmente una o dos veces, y no se vuelve jamás a hacer referencia a ellos.

El formato controlado para el vocabulario en MeSH puede asimilar sólo aquellos síndromes que son de vital importancia y aparecen en la literatura con considerable frecuencia. El MeSH tiene registrados en la actualidad 366 síndromes representados por acápites de materia concretos y varios cientos de otros cuadros clínicos de síndromes que se clasifican bajo acápites específicos no relacionados con los síndromes.16 Los síndromes no representa dos en el MeSH se clasifican conforme a las disposiciones establecidas en el MEDLARS Indexing Manual:

Confeccione el índice a partir de los rasgos sobresalientes del síndrome según los haya descrito el autor y cómo se analizan en el texto. No utilice, como regla, más de tres enfermedades en el espectro del síndrome. Añada el título SINDROME.17

Estas reglas para la confección de índices son razonables y quizás sean las mejores que puedan concebirse a la luz de las limitantes que impone la complejidad y el volumen de la base de datos MEDLARS y sin sobrecargar el sistema con un excesivo volumen de datos adicionales. Sin embargo, como todo en la vida el procedimiento no es perfecto.

La tarea de identificar los rasgos sobresalientes de un síndrome no siempre es sencilla. Los fenotipos de muchos síndromes, en particular los relativos a anomalías múltiples, pueden constar de un gran número de elementos (en ocasiones más de 50) que con frecuencia se clasifican en diferentes grados de importancia para reflejar la especialidad del autor, las esferas de interés y los prejuicios, haciendo que resulte en extremo difícil la labor de identificar los rasgos dominantes de un síndrome con cierto grado de coherencia. En un intento por normalizar la indización de los síndromes, en la edición de 1974 del Integrated Authority File, un medio auxiliar interno de indización de la Sección de Indices de la Biblioteca Nacional de Medicina, se incluyeron grupos de acápites fijos para designar síndromes no incluidos en el MeSH.18 El instrumento de indización fue de gran utilidad para los confeccionadores de índices y los investigadores, ya que ofrecía instrucciones que también podían emplearse como parámetros en la búsqueda de síndromes por separado. Sin embargo, su utilidad se limitaba sólo a los que tenían acceso directo a los medios de indización. Por otra parte, el mantenimiento de este tipo de medio auxiliar demostró ser demasiado costoso en tiempo y personal para justificar su continuación.

Los investigadores comparten muchos de los problemas que enfrentan los confeccionadores de índices. Uno de estos problemas es la abundancia de sinónimos. El diccionario de Jablonski incluye más de 15 000 nombres de síndromes, de los cuales más de 5 000 son términos básicos y los 10 000 restantes son sinónimos. Existe un promedio de tres sinónimos por síndrome y algunos cuadros clínicos tienen tanto como 50 nombres diferentes.19 En la nomenclatura del síndrome no existe una terminología preferida universal mente aceptada; la selección de los nombres varía según las políticas editoriales de las diferentes publicaciones, las especialidades, los idiomas y la nacionalidad de las publicaciones. La enfermedad conocida en los Estados Unidos como el síndrome de Beckwith se conoce en Europa como el síndrome de Wiedemann, y los editores de revistas con fuertes políticas en contra de los epónimos emplean para trastornos similares denominaciones tales como el síndrome EMG de exoftalmía-macrogló sico-gigantismo, el síndrome de omfalo celia-macroglósica-familiar o el síndrome de macroglósica-onfalocelia-viscero megalia. En este ejemplo, los editores del MeSH solucionaron el problema al combinar las dos versiones eponímicas bajo un solo acápite "SINDROME DE BECKWITH-WIEDEMANN". Otros síndromes no aceptan las soluciones sencillas. Por ejemplo, el síndrome de Uehlinger puede aparecer en la literatura como el síndrome de Roy, el síndrome de Roy-Jutras, el síndrome de Touraine-Solente-Gole (TSG), el síndrome del cuero cabelludo de bulldog, el megalia ossium et cutis, el síndrome del cuero cabelludo estriado y algunos otros treinta sinónimos. Corresponde al confeccionador de índices clasificar estos sinónimos y determinar si esta manifestación se clasifica con el título "OS TEOARTROPATIA PRIMARIA HIPERTROPICA", de forma tal que el investigador pueda localizarla con ese nombre independientemente del nombre que se emplee en la literatura.

No obstante, los investigadores gozan de cierta ventaja sobre los confeccionadores de índices, ya que pueden tener acceso a conceptos concretos en la literatura con el uso de la técnica de localización de palabras en el texto. El síndrome de Gorlin-Chaudhry-Moss (craneosinostosis, hipoplasia de la línea media facial, hipertricosis y anomalías del corazón, los ojos, la dentadura y los genitales externos) se indiza en la mayoría de los casos con los títulos "ANOMALIAS MULTIPLES", "CRANIOSINOSTOSIS", "CARA/Anomalías", "HIPERTRICOSIS", y "SINDROME", excepto en aquellos casos en que es posible distinguir otros aspectos más importantes del fenotipo, lo que exige la aplicación de un método distinto de la indización. A diferencia de ello el investigador puede obviar el procedimiento de indización e ir directamente al término Síndrome de Gorlin-Chaudhry-Moss.

Una práctica relativamente nueva pero que se aplica más es la de nombrar a los síndromes añadiendo el prefijo "pseudo" o la frase "del tipo" a nombres de síndromes harto conocidos y que presentan fenotipos similares, aun cuando manifiestan cuadros clínicos distintos con etiologías totalmente diferentes. El síndrome del pseudo Addison (o del tipo Addison) es un tipo de nefropatía con pérdida de sales que no debería confundirse con el síndrome de Addison; así mismo, el síndrome del tipo talidomida que se caracteriza por síntomas similares a los del síndrome de talidomida no tiene nada que ver con la embriopatía inducida por la talidomida, y, por ende, se indiza y su búsqueda deberá ser diferente.

En la misma categoría se incluyen los síndromes "inversos". El síndrome inverso de Sjögen (o Creyx-Lévy) se diferencia del síndrome de Sjögren en que la resequedad de la boca es sustituida por hipersecreción, y por ello presenta un cuadro clínico totalmente diferente.

Otros síndromes que pueden exigir cierta reflexión por parte del investigador son aquéllos que poseen fenotipos coincidentes. Por ejemplo, los síntomas del síndrome de Harada coinciden con los síntomas del síndrome de Vogt-Koyanagi, y algunos consideran que el síndrome de Heiderlhain es análogo al síndrome de Nevin, ambos son variantes del síndrome de Jakob-Creutzfeld.

Estos son algunos ejemplos de los problemas a que se enfrentan los confeccionadores de índices y los investigadores en relación con la nomenclatura del síndrome. Estos problemas se exponen y analizan no porque se disponga de soluciones adecuadas, sino porque las personas que trabajan diariamente con la literatura deben ser conscientes de las complejidades de los términos que la conforman. A lo largo de los tres últimos decenios hemos sido testigos de un significativo desarrollo de la informática, no obstante, la inteligencia, la experiencia, la ingeniosidad y la familiaridad con la materia de que se trate siguen siendo las armas más importantes del arsenal de un bibliógrafo médico.

AGRADECIMIENTOS

Desearía expresar mi agradecimiento al colectivo de la Biblioteca Nacional de Medicina por su generosa ayuda en la preparación de este artículo. Estoy especialmente en deuda con Eve Marie Lacroix, Karen Patrias, Kristine Scan nell, Robert Mehnert, Peri Schuyler, la doctora Nancy Wright, Mary Hantzes, la doctora María Farkas, Atsuko Craft y Mina Smith.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Jablonski S. Syndrome: le mot du jour. Am J Med Genet 1991;39(3):342-6.
2. Index-catalogue of the Library of the Surgeon-General's Office, United States Army. 1st. Series, v.14. Washington, DC: Government Printing Office, 1893.
3. Index-catalogue of the Library of the Surgeon-General's Office, United States Army. 2d Series, v.17. Washington, DC: Government Printing Office, 1912.
4. Index-catalogue of the Library of the Surgeon-General's Office, United States Army. 3d Series, v.10. Washington, DC: Government Printing Office, 1932.
5. Dorland W. The American medical dictionary. Philadelphia: Saunders, 1900.
6. Jablonski S. Dictionary of syndromes and eponymic diseases. 2d ed. Malabar, FL: Krieger, 1991.
7. McKusick VA. Mendelian inheritance in man. 7th ed. Baltimore: John Hopkins University Press, 1986.
8. Jablonski S. Syndrome. Op. cit.
9. Spranger JW. Krankheit, syndrom, sequenz. Monatschr Kinderheilkd 1989;137:2-7.
10. Spranger J, Benirschke K, Hall JG, Lenz W, et al. Errors in morphogenesis. Concepts and terms. Recommendations of an International Working Group. J Pediatr 1982;100:160-5.
11. Index-catalogue, 2d series, op. cit.
12. Dorland W. Op. cit.
13. Jablonski S. Dictionary. Op. cit.
14. National Library of Medicine. Medical subject headings-annotated alphabetic list. Bethesda, MD: U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, 1991.
15. Jablonski S. Dictionary. Op. cit.
16. National Library of Medicine. Op. cit.
17. National Library of Medicine. MEDLARS indexing manual. Bethesda, MD: U.S. Department of Health Education and Welfare, National Institutes of Health, 1976.
18. National Library of Medicine. Integrated authority file. Bethesda, MD: U.S. Department of Health Education and Welfare, National Institutes of Health, 1974.
19. Jablonski S. Dictionary. Op. cit.