ARTÍCULOS DE REVISIÓN

 

Lesiones del ligamento cruzado anterior

 

Injuries in the anterior crutiate ligament

 

 

Dr. C. Alejandro Álvarez López; Dra. Yenima García Lorenzo

Hospital Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba.

 

 

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RESUMEN

Fundamento: el ligamento cruzado anterior desempeña un papel muy importante en la estabilidad de la rodilla. La incidencia de esta afección es alta en pacientes que practican deportes de contacto y de no ser tratados de forma adecuada, los resultados son desfavorables.
Objetivo: profundizar en los factores necesarios para el tratamiento adecuado de enfermos con esta lesión y evitar las complicaciones.
Método: se realizó una revisión bibliográfica de un total de 300 artículos publicados en Pubmed, Hinari y Medline mediante el localizador de información Endnote, de ellos se utilizaron 52 citas seleccionadas para realizar la revisión, 48 de ellas de los últimos cinco años donde se incluyeron seis libros.
Desarrollo: se discuten los aspectos relacionados con el diagnóstico clínico e imaginológico. Se aborda la clasificación de esta lesión en cuanto a varios aspectos como: tiempo, lesión de ligamentos u ósea, aislada o combinada y parcial o total. Se mencionan los parámetros para obtener resultados satisfactorios al considerar factores como la edad del enfermo, lesiones asociadas y tiempo de la lesión. Se relacionan los requisitos para la selección del implante y se mostró las ventajas y desventajas de cada tipo de injerto. Las complicaciones de esta cirugía están relacionadas con la técnica quirúrgica y médicas.
Conclusiones: las lesiones del ligamento son entidades traumáticas que afectan por lo general a pacientes jóvenes. Para lograr un resultado satisfactorio en el tratamiento es necesario el conocimiento de su anatomía, clasificación, tipo de injerto a emplear según sus ventajas y desventajas.

DeSC: LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR/lesiones; TRAUMATISMOS DE LA RODILLA; PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS; OPERATIVOS; COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS; LITERARURA DE REVISIÓN COMO ASUNTO.

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ABSTRACT

Background: the anterior crutiate ligament plays an important role in the stability of the knee. The incidence of this complaint is high in patients who practice contact sports and if it is not treated properly results can be unfavorable.
Objective: to study in depth the necessary factors for the proper treatment of patients who suffer from this injury and how to avoid complications.
Method: a bibliographic review of a total of 300 articles published in Pubmed, Hinari and Medline was conducted by means of the information localizer EndNote; 52 quotations of them were selected for making the review, among them 48 were from the last five years and six books were included.
Development: aspects related to the imaging and clinical diagnosis, are discussed. The classification of this injury regarding some aspects like: time, ligament or osseous injury, isolated or combined, partial or total, is also discussed. The parameters to obtain satisfactory results when taking into account factors like age of the patient, associated injuries and time of the injury are mentioned. The requirements for the selection of the implant are listed and the advantages and disadvantages of each type of graft are shown. The complications of this surgery are related to the medical and surgical techniques.
Conclusions: ligament injuries are traumatic complaints that generally affect young patients. To know about its anatomy, classification and type of graft to use according to its advantages and disadvantages is necessary to achieve a satisfactory result in the treatment.

DeSC: ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT/injuries; KNEE INJURIES; SURGICAL PROCEDURES, OPERATIVE; INTRAOPERATIVE COMPLICATIONS; REVIEW LITERATURE AS TOPIC.

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INTRODUCCIÓN

El Ligamento Cruzado Anterior (LCA) desempeña un papel importante en la estabilidad de la articulación de la rodilla, su función radica en impedir el desplazamiento anterior de la tibia sobre fémur y en menor medida en controlar la laxitud en varo, valgo y rotación. ^1-3

Según Vaquero Martín J, et al, ⁴ las lesiones del LCA tienen una prevalencia de alrededor de 0, 30/ 10 000 habitantes en la población general. Esta incidencia es más elevada en pacientes que practican algún deporte de contacto como: fútbol, deportes de combate y baloncesto. ^5,6

Las mujeres que practican algún tipo de actividad deportiva tienen entre dos a ocho veces más posibilidades de presentar ruptura del LCA que loshombres posiblemente relacionado con las alteraciones del ángulo Q, la morfología de la articulación, dimensiones pélvicas, el tipo de entrenamiento, estado hormonal, disminución de la actividad protectora de los estabilizadores dinámicos de la rodilla (cuádriceps y músculos de la corva), disminución en las fuerzas de cizallamiento anterior por contractura muscular; el LCA es más pequeño en la mujer, al igual que la escotadura intercondílea. ^7-9

Cuando se presenta una ruptura del LCA se pueden encontrar dos tipos de pacientes: los que toleran y los que no toleran la ruptura del LCA. Los tolerantes son aquellos pacientes que realizan de forma asintomática todas las actividades, que incluyen las deportivas que realizaban antes de la ruptura del ligamento. Por otro lado, los no tolerantes son aquellos que presentan síntomas relacionados con la inestabilidad articular y por lo tanto necesitan de reconstrucción, para regresar a sus actividades de la vida diaria. ^10-12

Según Cugat BR, et al, ¹³ alrededor de un 10 a 15 % de los enfermos presentan fallo de la cirugía de reconstrucción del LCA, de allí la importancia de conocer todos los factores involucrados en esta complicación para evitarla.

Debido a la importancia del tema, la siguiente investigación se propone profundizar en todos aquellos factores necesarios para el tratamiento adecuado de enfermos con lesión del LCA y prevenir el fallo de la cirugía.

 

MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica de un total de 300 artículos publicados en Pubmed, Hinari y Medline mediante el localizador de información Endnote, de ellos se utilizaron 50 citas seleccionadas para realizar la revisión, 44 de ellas de los últimos cinco años donde se incluyeron seis libros.

 

DESARROLLO

Los pacientes con una lesión del LCA acuden a los servicios de urgencia con dolor e impotencia funcional total de la rodilla afectada. En el interrogatorio es importante definir el mecanismo de producción, tanto en las actividades deportivas como laborales. ^14-16 A la inspección se observó aumento de volumen marcado de la articulación, donde, desde los primeros momentos se pudiera observar equimosis y hematomas. La palpación muestra aumento de la temperatura local característico de la hemartrosis traumática. Las maniobras de estabilidad para cruzado anterior son positivas. Es importante que pueden encontrarse otras lesiones asociadas como: ruptura del ligamento cruzado posterior, colateral medial y lateral además de los meniscos. ^17-19

La IRM (Imagen de Resonancia Magnética) desempeña un papel importante en el diagnóstico de estos enfermos y es el complemento ideal de la exploración física. ^20,21

Las lesiones del LCA se clasifican de acuerdo a varios aspectos: ^22,23

-. Tiempo: se consideran lesiones agudas aquellas por debajo de las cuatro semanas y las crónicas son aquellas que presenta cuatro semanas o más. ²⁴
-. Lesión de ligamentos u ósea: son aquellas que ocurren solo en la zona del ligamento y las otras son causadas por avulsión. Esta clasificación está en desuso, ya que era aplicada en pacientes con lesiones de avulsión ósea, a los que se les realizaba reparación primaria, pero los resultados no fueron satisfactorios. ²²
-. Lesión aislada o combinada: las lesiones del LCA están por lo general asociadas a lesiones de menisco, ligamentos colaterales y daños del cartílago articular. ^22,23
-. Lesión parcial o total: se refiere al daño en el espesor del LCA. ²³

Los parámetros más importantes para lograr un resultados satisfactorio en pacientes con lesión del LCA son: selección del enfermo, obtener un rango de movimiento y fuerza muscular adecuados en el preoperatorio, correcta colocación de los túneles, selección del injerto, fijación rígida del injerto y permitir el movimiento precoz de la articulación. ^25-27

Una gran cantidad de estudios sobre el tema han revelado que no todos los pacientes con lesiones del LCA presentan fallo articular o inestabilidad. El objetivo fundamental del tratamiento es evitar que se prolonguen o presenten síntomas relacionados con la inestabilidad. ^28-30

Es por ello que la indicación de la cirugía en estos enfermos debe ser bien valorada especialmente en pacientes asintomáticos, con pocos síntomas y que requieren de bajas demandas físicas de la articulación. Para lo cual se debe tener en cuenta los siguientes elementos. ^31-33

-. Edad: es poco probable que los pacientes jóvenes modifiquen su estilo de vida, por lo tanto, en estos enfermos la cirugía reconstructiva es la mejor opción. La edad por encima de 45 años no debe constituir una contraindicación quirúrgica siempre y cuando sean pacientes activos y sin signos importantes de gonartrosis. ³¹

-. Lesión asociada: la aparición de una lesión meniscal en un paciente que había tolerado la ruptura del LCA, debe conducir a la reparación quirúrgica especialmente si es factible la reparación del menisco, ya que la extirpación del cuerno posterior va a aumentar la inestabilidad de la rodilla y favorece la aparición de episodios de fallo articular y por lo tanto, de fenómenos degenerativos.³¹

-. Tiempo de la lesión: aunque no existe un consenso general, la mayoría de los estudios justifican diferir la cirugía más allá de tres semanas, ya que disminuye la incidencia de rigidez articular. Pero lo más importante no es el tiempo, sino que la inflamación articular desaparezca y que la articulación recupere su rango de movimiento completo. Según Strobel MJ, et al, 34 los pacientes para ser operados deben reunir los siguientes requisitos: la articulación no debe estar irritada aún por el daño agudo del LCA, el rango de movimiento debe ser de 10 a 110 grados, ausencia de dolor y en caso de existir aumento de la temperatura al palpar la articulación, la cirugía debe ser diferida. ³²

Una vez decidida la intervención quirúrgica se procede a la selección de la técnica más adecuada para el enfermo. Existen tres métodos de reconstrucción autólogos, los intrarticulares, extrarticulares y en ocasiones una combinación de los dos. Las técnicas intrarticulares actúan sobre la tibia e intentan simular el LCA, mientras que las extrarticulares lo hacen a cierta distancia del LCA. ^35-37

Para seleccionar el injerto adecuado se deben tener presente las siguientes condiciones (cuadro 1). ²²

Actualmente el tercio medio central del tendón rotuliano autólogo es el injerto más utilizado para la reparación del LCA y es el patrón con el que debe compararse los demás injertos. Este injerto se conoce más popularmente por las siglas HTH: Hueso-Tendón-Hueso. ^38,39

El LCA está conformado por dos fascículos el anteromedial (AM) y el posterolateral (PL). La técnica de reconstrucción monofascicular no reproduce de forma exacta la totalidad de las fibras del LCA. La localización tibial intrarticular corresponde al punto de inserción original del fascículo PL con el objetivo de evitar el temido e indeseado choque o roce con la escotadura intercondílea (que debe ser comprobado con la realización de flexo-extensión tras la colocación del injerto). El punto de inserción femoral se localiza a nivel del fascículo AM con la finalidad de buscar la orientación más posterior y evitar así mismo el citado choque intercondíleo y obtener una posición anatómica de la plastia, que proporcione menor posibilidad de elongación. ^40-42

Aunque la técnica de doble fascículo logra una reconstrucción más anatómica, la misma no ha mostrado hasta la actualidad superioridad sobre la reconstrucción monofascicular. Los autores que defienden la técnica de doble fascículo basan sus argumentos en la alta incidencia de pacientes con osteoartritis posoperatoria cuando se realiza la técnica monofascicular. ^43-45 Morse KR, et al, ⁴⁶ indica la técnica de doble fascículo en enfermos con fallo por la modalidad monofascicular y la contraindica en caso de daño severo del cartílago articular de tipo degenerativo.

Según Murawski CD, et al, ²³ existen ventajas y desventajas en cada tipo de injerto empleado para la reconstrucción del LCA (cuadro 2).

Para definir el fallo de la cirugía Johnson DL y Fu H, ⁴⁷ establecieron el criterio que debería considerarse fallo clínico toda rodilla intervenida por ruptura del LCA que presente inestabilidad recurrente o que, aún al estar estable, presente dolor y rigidez con un rango de movimiento entre 10 a 120 grados.

Las complicaciones pueden ser divididas en aquellas relacionadas directamente con el procedimiento quirúrgico y las médicas. ^48-50 Dentro de las quirúrgicas las más encontradas después de una cirugía del LCA son: infección, rigidez articular, fallo del injerto y osteoartritis. La infección aunque es rara es muy desbastante y causa daño severo del cartílago articular e incrementa la rigidez de la articulación, una vez identificada se debe proceder al lavado articular, desbridamiento y aplicación de antimicrobianos de alto espectro. La rigidez articular puede estar presente del 4 al 35 % de los enfermos y sus causas son multifactoriales.

Los factores más asociados a la rigidez articular son: reconstrucción antes de un mes del trauma, sexo masculino y la reparación combinada del ligamento colateral medial. La osteoartritis es la complicación que más se reporta en la literatura y su incidencia puede ser de 50 al 70 % de los pacientes operados. ^51-52 Por otra parte, las complicaciones médicas más frecuentes son la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar. ⁴⁸

 

CONCLUSIONES

Las lesiones del LCA son entidades traumáticas que afectan, por lo general, a pacientes jóvenes. Para lograr un resultado satisfactorio en el tratamiento es necesario el conocimiento de su anatomía, clasificación y el tipo de injerto a emplear según sus ventajas y desventajas. Las complicaciones en esta afección pueden ser de tipo quirúrgica y médica.

 

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Recibido: 29 de octubre de 2014
Aceptado: 3 de diciembre de 2014

 

 

Dr. C. Alejandro Álvarez López. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Investigador agregado del CITMA. Profesor Titular. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey. Cuba. Email: [e-mail]