ARTÍCULOS DE REVISIÓN

 

Descompresión subacromial por vía artroscópica

 

Arthroscopic subacromial decompression

 

 

Dr. C. Alejandro Álvarez López ^I; Dra. Yenima de la Caridad García Lorenzo ^II

I Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
II Policlínico Universitario Tula Aguilera. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.

 

 

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RESUMEN

Fundamento: la compresión subacromial constituye la causa más frecuente de dolor en el hombro, su tratamiento puede variar del conservador al quirúrgico, sin embargo, en relación al tratamiento quirúrgico, el realizado por la vía artroscópica es superior en resultados estéticos y funcionales.
Objetivo: profundizar en la compresión subacromial y la importancia de la descompresión de este compartimiento mediante la vía artroscópica.
Métodos: se realizó una revisión bibliográfica acerca del tema de un total de 570 artículos publicados en las bases de datos Pubmed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 56 citas seleccionadas para realizar la revisión, 53 de ellas de los últimos cinco años donde se incluyeron tres libros. La búsqueda de la información se realizó en un período de dos meses del 1ro de febrero al 31 de marzo de 2016. Se emplearon las siguientes palabras: subacromial compression y arthroscopic subacromial decompression.
Desarrollo: se abordan los factores participantes en la compresión subacromial divididos en intrínsecos, extrínsecos y secundarios. Se hace referencia al cuadro clínico de estos enfermos con especial énfasis en las maniobras más empleadas. En relación al tratamiento quirúrgico se describen las dos variedades de tratamiento por la vía artroscópica, así como las complicaciones más frecuentes.
Conclusiones: la descompresión subacromial por la vía artroscópica es efectiva en pacientes con compresión subacromial, es un método factible con un mínimo de complicaciones.

DeCS: SÍNDROME DE ABDUCCIÓN DOLOROSA DEL HOMBRO; ARTROSCOPÍA; DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA; IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA; LITERATURA DE REVISIÓN COMO ASUNTO.

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ABSTRACT

Background: subacromial compression is the most common cause of shoulder pain. Its treatment varies from conservative to surgical. However, surgical treatment by arthroscopy is better in regards to functional and cosmetic points of view.
Objective: to deepen into the importance of subacromial decompression by arthroscopy in patients with subacromial compression.
Methods: a search in the databases Pubmed, Hinari, SciELO and Medline was carried out through the management information software EndNote by using the words subacromial compression and arthroscopic subacromial decompression, resulting in a total of 570 articles, in which 56 of them were selected for review, 53 of them in the last five years, including three books.
Development: important aspects related to subacromial compression causes were described and divided in intrinsic, extrinsic, and secondary. Specific maneuvers and clinical presentation were pointed. In regards to surgical treatment, a couple of arthroscopic surgical modalities were described as well as complications.
Conclusions: arthroscopic subacromial decompression is an effective surgical modality in patients suffering from subacromial compression; it’s a safe procedure with few complications.

DeCS: SHOULDER IMPINGEMENT SYNDROME; ARTHROSCOPY; DECOMPRESSION, SURGICAL; MAGNETIC RESONANCE IMAGING; REVIEW LITERATURE AS TOPIC.

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INTRODUCCIÓN

El espacio subacromial está delimitado por arriba por el arco coracoacromial conformado por la parte anterior del acromion, proceso coracoides, ligamento coracoacromial y articulación acromioclavicular, por debajo está delimitado por la cabeza del húmero cubierta por el manguito rotador. ^1-3

La compresión subacromial (CS) es la causa más importante de dolor en el hombro con un porcentaje que varía del 44 % al 65 % de todas las afecciones del hombro. En un estudio realizado en diferentes países como Estados Unidos de Norteamérica, Reino Unido, países escandinavos, Cuba, Sudáfrica, España y Nigeria la incidencia de esta enfermedad es del 4,7 % al 46,7 %. ⁴ Además de dolor se presenta limitación del movimiento articular acompañado de atrofia muscular en diferentes estadios. Existen maniobras que de ser positivas, son sugestivas de la enfermedad, de allí que el método clínico es el más importante.

Los medios complementarios en especial la imaginología confirma el diagnóstico, basados en el ultrasonido y la imagen de resonancia magnética IRM. ^5-7

Existen un gran número de enfermedades relacionadas con la CS divididas en intrínsecas, extrínsecas y secundarias, su conocimiento es indispensable, para enfocar de forma adecuada el tratamiento, tanto conservador como quirúrgico. ^8-10

La modalidad de tratamiento quirúrgica está justificada en casos de fallo del tratamiento conservador por más de ocho semanas y presencia de anormalidades del acromion. El uso de la vía artroscópica ofrece ventajas sobre la abierta, de allí que es la más empleada en la actualidad, sus resultados son favorables con un mínimo de complicaciones. ^11-13

El objetivo del trabajo es profundizar en la CS y la importancia de la descompresión de este compartimiento mediante la vía artroscópica.

 

MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica acerca del tema de un total de 570 artículos publicados en las bases de datos Pubmed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 56 citas seleccionadas para realizar la revisión, 53 de ellas de los últimos cinco años donde se incluyeron tres libros. La búsqueda de la información se realizó en un periodo de dos meses desde el 1ro de febrero de 2016 hasta el 31 de marzo de 2016). Se emplearon las siguientes palabras: subacromial compression y arthroscopic subacromial decompression. Se consideraron estudios de pacientes con CS y lesión del manguito rotador, tratamiento y factores pronósticos. Se excluyeron las investigaciones de pacientes que abordaban la CS asociadas a inestabilidad del hombro.

 

DESARROLLO

Las causas de CS son clasificadas según Ellman H y Gartsman GM ¹⁴ en factores intrínsecos, extrínsecos y secundarios.
Los factores intrínsecos están en dependencia de la morfología y estado del tendón, los cuales incrementan el grosor y al mismo tiempo causan la pérdida del balance funcional entre el deltoides y el supra-espinoso. Estos factores atribuibles son: el proceso degenerativo de los tendones del manguito rotador por la edad, pobre vascularidad y disminución de la actividad bilógica y propiedades mecánicas que afectan las cargas ténsiles y de cizallamiento del tendón. ^15-17

En relación a los factores extrínsecos, que provocan la disminución del espacio subacromial se encontraron algunos elementos como: ^18-20
Morfología acromial: está en estrecha relación con los tipos de acromion según Bigliani LU, ²¹ tipo I- plano, tipo II- curvo y tipo III en forma de gancho (figura 1).

 

Ángulo o pendiente acromial: una pendiente acromial plana o muy horizontal del acromion se asocia a CS.
Inclinación acromial: la disminución de la inclinación del acromion en relación a la escápula se asocia a CS.
Osteofitosis: en la superficie inferior de la articulación acromioclavicular y borde anteroinferior del acromion.
Cambios postraumáticos: provocados por fracturas del troquiter, coracoides y acromion. ^22-24
Los factores secundarios están en relación con la biomecánica de la articulación como: alteraciones en la cinemática escapulo-humeral, déficit muscular del manguito rotador y musculatura periarticular, alteraciones de la postura; y la disminución de la extensibilidad de la cápsula posterior y pectoral menor. ^25-27

La enfermedad transita por diferentes estadios de forma unidireccional en dependencia de su causa, la primera descripción de la enfermedad en relaciona este aspecto fue realiza por Neer CS, ²⁸ y consiste en tres etapas o estadios:
Estadio I: bursitis con edema y hemorragia subacromial.
Estadio II: comienzo de la tendinitis y presencia de desgarro parcial del manguito rotador.
Estadio III: progresión de la ruptura parcial a completa.

El síntoma más importante en pacientes con CS es el dolor el cual varia en intensidad, es en forma de cuchillada y profundo, localizado en la zona anterolateral del hombro. Se incrementa con los movimientos de la articulación en flexión y abducción por encima de 90 grados. El dolor en ocasiones levanta el paciente en horas de la noche, lo que provoca trastornos del sueño. Por lo general, se asocia a limitación del movimiento articular y debilidad muscular. ^29-31

La exploración física del paciente constituye la piedra angular para el diagnóstico, comienza con la exploración del cuello y el hombro. La disminución en los movimientos del cuello y las maniobras provocativas de dolor de esta zona son sugestivas de lesión a este nivel y no deben confundirse con la CS. Se debe observar el contorno del hombro y compararlo con el otro lado, para detectar atrofia muscular. ^32-34

Según Plancher KD, et al, ³⁵ la presencia de positividad de la maniobra de Hawkins, el signo del arco doloroso y las pruebas para el infraespinoso se relaciona con el diagnóstico positivo de CS en más del 95 %.

Por otra parte, el diagnóstico también puede ser corroborado mediante la administración de 10 ml de lidocaína en el espacio subacromial y el dolor disminuye su intensidad aun con las maniobras, que resultaron dolorosas con anterioridad. ^36-38

Para confirmar el diagnóstico se realizan vistas radiográficas en proyecciones específicas. El ultrasonido y la IRM son de gran utilidad para definir los factores que participan en esta enfermedad. ^39-41

El tratamiento de esta afección puede ser conservador o quirúrgico, este último puede ser de manera abierta o mediante el uso de la vía artroscópica. Las ventajas de la vía artroscópica son varias: el acceso mínimo de la articulación, evita la desinserción de fibras del deltoides, se observa toda articulación en busca de otras enfermedades intrarticulares, permite una rápida incorporación a la rehabilitación, menor dolor posoperatorio, no afecta la estética y permite que el enfermo retorne a sus actividades deportivas con mayor rapidez. ^42-44

Las técnicas artroscópicas para la descompresión subacromial (DS) en la región anteroinferior son de dos tipos: la lateral descrita por Ellman H, ¹⁴ y la del corte en bloque propuesta por Sampson TG ambos citados por Plancher KD, et al. ³⁵ No existen diferencias en los resultados de las dos técnicas, pero la más empleada es la lateral.

Para realizar las técnicas artroscópicas se emplea la anestesia general endotraqueal combinada con bloqueo inter-escalénico, este método anestésico permite la aplicación de la hipotensión controlada, la que debe estar en una presión sistólica que varía de 95 mm de Hg a 105 mm de Hg. La presión sistólica por debajo de 100 permite controlar el sangramiento articular y disminuye la necesidad de utilizar bombas de agua y de esta manera se evita la extravasación de líquido. ^45-47

Una vez anestesiado el paciente se coloca en posición de silla de playa o en decúbito lateral, la más empleada es la primera. Ya al estar el paciente en la posición quirúrgica descrita con anterioridad se dibujan con un marcador las eminencias óseas del hombro, para determinar los portales, ya que una vez que se comienza la administración de líquidos pueden distorsionarse los puntos anatómicos. ^48-50

El procedimiento quirúrgico comienza con la exploración de la articulación gleno-humeral mediante el portal posterior estándar, en caso de detectarse alguna afección se procederá a realizar tantos portales como sean necesarios. Para la DS se emplea un portal situado cerca de un centímetro superior y lateral del portal posterior estándar. Los portales laterales se realizan a dos centímetros del borde lateral del acromion. Una vez dentro de espacio subacromial se procede al desbridamiento con el uso de rasuradores y electrocoaguladores. El tejido bursal debe ser extraído hasta observar tejido sangrante y el techo del manguito rotador. ^51-53

La sección del ligamento corarco-acromial hipertrófico debe ser llevada a cabo en todos los casos, excepto en presencia de ruptura masiva e irreparable del manguito rotador. El uso de una aguja espinal para marcar el borde anterolateral del acromion ayuda a identificar este ligamento. Durante este procedimiento se puede producir sangramiento por lesión de la arteria acromial que es una rama proveniente de la arteria coraco-acromial, pero puede ser controlado por el uso de electrocoagulador intrarticular. ^{49, 50}

Terminado el procedimiento artroscópico, se dan puntos de piel y se coloca la extremidad en un Velpeau de tela. ^{5, 49}
Las complicaciones más reportadas por la DS son: desinserción de fibras del deltoides debido a resección lateral excesiva, infección posquirúrgica, rigidez posoperatoria y fallo para identificar hueso acromial sintomático. ^45-56

 

CONCLUSIONES

La DS por vía artroscópica es un método quirúrgico efectivo para el tratamiento de la CS, que es una de las enfermedades que con gran frecuencia produce dolor en el hombro. Al tener los elementos básicos, en relación a entrenamiento y condiciones materiales se hace factible este procedimiento con un mínimo de complicaciones.

 

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Recibido: 18 de mayo de 2016
Aprobado: 25 de julio de 2016

 

 

Dr. C. Alejandro Álvarez López. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular. Investigador agregado del CITMA. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba. Email: [e-mail]