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Introducción
La adopción de un sistema de gestión de la calidad (SGC) es una decisión estratégica para una organización que le puede ayudar a mejorar su desempeño global y proporcionar una base sólida para las iniciativas de desarrollo sostenible. 1
Una organización orientada a la calidad promueve una cultura que da como resultado comportamientos, actitudes, actividades y procesos para proporcionar valor mediante el cumplimiento de las necesidades y expectativas de los clientes y otras partes interesadas pertinentes. 2
El enfoque de gestión de la calidad surge en la década de los años 80 del siglo pasado y se caracteriza porque la responsabilidad recae en todas las personas de la organización con la alta dirección como líder. 3) Este nuevo concepto se fundamenta en las actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización en relación con la calidad orientadas a la satisfacción del cliente. 4
La necesidad de integración de los procesos con proyección del aseguramiento de la calidad en todos los aspectos ha marcado un consenso general respecto a las numerosas ventajas que ofrece; las más señaladas entre otras son la mayor optimización de los recursos, la mejora de la comunicación interna y de la imagen externa de la organización. 5)
Edwards Deming, citado por Westgard JO y Migliarino GA, (6 a quien se considera el padre de la gestión de la calidad, describió un sistema como una serie de funciones o actividades dentro de una organización que trabajan juntas para el objetivo de la organización. Las partes del sistema son interdependientes y por lo tanto requieren de la gestión para mantenerse en equilibrio. Él sugirió que una orquesta era un buen ejemplo de un sistema y que el director era el responsable de la optimización de la calidad y del desempeño.
El SGC se define como un conjunto de políticas, objetivos, procesos, documentos y recursos que conducen a asegurar la calidad, no solo del producto sino de la organización como un todo, que busca la máxima satisfacción de los clientes, en este caso, los usuarios. 5 Debe permitir la integración de todos los procesos requeridos para satisfacer su política y sus objetivos de la calidad y cumplir las necesidades y los requisitos de los usuarios. 7)
Este sistema es el conjunto de actividades relacionadas entre sí, ordenadas, que permiten establecer la metodología, las responsabilidades y los recursos necesarios para lograr los objetivos planificados de acuerdo a la política de la calidad de la organización. (8)
El objetivo de la revisión es divulgar elementos teóricos sobre la importancia de la implementación de un sistema de gestión para garantizar la calidad, tanto en la docencia como en la investigación y asistencia médica en una institución universitaria de las ciencias médicas.
Métodos
Se realizó una revisión bibliográfica acerca del tema, para lo cual se utilizaron los descriptores del MeSH (Medical Subject Headings) y DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) en SciELO. La estrategia de búsqueda combinó diferentes palabras claves y los operadores lógicos:
1. Calidad; quality.
2. Gestión de la calidad; quality management.
3. Calidad en la salud; health quality.
Combinaciones de términos: 1 AND 3; 2 OR 3; 1 AND 2.
Se consideraron artículos originales publicados en la década 2007-2017, en plataformas de acceso a bases de datos de la red de información de la salud cubana Infomed, dentro de ellas en EBSCOhost, PubMed/Medline y SciELO.
Se revisaron un total de 87 artículos, con el operador lógico calidad se accedió a 33, de ellos 12 en EBSCOhost, nueve en PubMed y siete en SciELO; con el operador lógico SGC se revisaron 32: nueve en EBSCOhost, uno en PubMed y 22 en SciELO y con calidad en salud 22: siete en EBSCO host, dos en PubMed y 13 en SciELO.
Además, se realizó una revisión documental de normas, procedimientos, manuales y resoluciones, tanto nacionales como del ámbito internacional.
Desarrollo
Historia de la ISO 9001
La Organización Internacional para la Estandarización, conocida por sus siglas en inglés International Organization for Standarization (ISO), es una organización no gubernamental establecida en 1947, de alcance mundial, integrada por cuerpos de estandarización nacionales de 162 países. Su sede es en Ginebra, está constituida por 213 comités y ha otorgado su certificación a más de 100 mil empresas. 9)
La misión de la ISO es promover el desarrollo de la estandarización y las actividades con ella relacionadas en el mundo, con la mira en facilitar el intercambio de servicios y bienes, y para promover la cooperación en la esfera de lo intelectual, científico, tecnológico y económico. Al considerar la tendencia a la estandarización global que propone dicha organización es que se le asigna la sigla ISO, vocablo que proviene del griego isos (ἴσος) que en castellano significa igual. 10)
Todos los trabajos realizados por la ISO resultan en acuerdos internacionales, los cuales son publicados como estándares internacionales. 9) Lo que de manera usual se conoce como normas ISO 9000 no es una sola norma, sino un conjunto de ellas, una familia de estándares de aplicación y uso general cuyo objetivo principal es arraigar un sistema de gestión de la calidad dentro de una organización, al incrementar con ello la productividad, reduce los gastos innecesarios y asegura la calidad de los procesos y productos. 11) El propósito de ISO es promover el desarrollo de la normalización y actividades relativas a facilitar el comercio internacional de bienes y servicios, así como desarrollar la cooperación intelectual, científica y económica. 12
Evolución de las normas ISO 9001
El documento La historia y el futuro de ISO 9001. Un cambio inminente 13 describe como la norma ISO 9001 ha evolucionado desde su primera edición en el año 1987 en que se adoptó como norma internacional la British Standard (BS 5750, desarrollada en el Reino Unido por el Instituto Británico de la Estandarización (British Standard Institute, BSI), que es una multinacional cuyo fin se basa en la creación de normas para la estandarización de procesos y entre sus actividades principales se incluyen la certificación, auditoría y formación en las normas.
Las ISO 9001 se han ido perfeccionando, al incorporar elementos claves en diferentes momentos de su evolución, y se han editado cinco versiones, la última en el 2015. 14)
De las cinco versiones de la norma algunas han sufrido revisiones menores y otras revisiones mayores. 15)
En 1987 se publicaron tres normas bajo el concepto de aseguramiento de la calidad:
ISO 9001. Modelo para el aseguramiento de la calidad en el desarrollo, diseño, servicio, producción e instalación.
ISO 9002. Modelo para el aseguramiento de la calidad en la producción, servicio e instalación.
ISO 9003. Modelo para el aseguramiento de la calidad en inspecciones y pruebas.
Estas normas contenían determinados requisitos que aseguraban la calidad donde se aplicasen.
En el año 1994, tras una revisión y actualización de las tres normas originales, se publicó la segunda edición de ellas. Esta revisión no incluyó cambios significativos en el aseguramiento de la calidad, hizo especial énfasis en el aseguramiento del producto al utilizar acciones preventivas, en lugar de solo comprobar el producto final. 14
En el año 2000 apareció una norma ISO 9001 que reemplazaba a los tres modelos que había hasta entonces. Incorporó cambios en la efectividad del SGC y un mejor desempeño de las organizaciones, (15 situó la gestión de la calidad y de los procesos clave, y su objetivo era comprender primero los requerimientos del cliente antes de diseñar los procesos que les ayudarían a cumplir con estos. 14
La ISO 9001:2008 hizo una especificación de los requisitos existentes de ISO 9001:2000 con mayor claridad. 13)
La ISO 9001:2015 consiste en una segunda revisión mayor. 15) Mantiene la aplicabilidad de la norma en todo tipo de organización e incentiva la alineación con otras normas de sistemas de gestión elaboradas por ISO. Esta actualización se realizó para adaptar la norma a la realidad actual de las organizaciones.
La traducción certificada de la Norma Internacional ISO 9001:2015 (Quality management systems-Requirements) es adoptada en Cuba como Norma Nacional idéntica (NC-ISO 9001:2015). 1
La aplicación de los principios y los requisitos de gestión de la calidad de la norma NC-ISO 9001:2015 brinda a las organizaciones una herramienta valiosa para gestionar sus procesos, mejorar su desempeño, lograr la satisfacción de todas las partes interesadas y el cumplimiento de la legislación aplicable.
La NC ISO 9001: 2015 1 está estructurada en 10 capítulos:
1.Objeto y campo de aplicación
2.Referencias normativas
3.Términos y definiciones
4.Contexto de la organización
5.Liderazgo
6.Planificación
7.Apoyo
8.Operación
9.Evaluación del desempeño
10.Mejora.
Los tres primeros son informativos y los siete restantes son regulatorios, desglosados en 68 apartados y 207 requisitos.
Importancia de la implementación de un SGC
El modelo fundamental para un sistema de gestión de la calidad es el conocido como ciclo de Deming, basado en un concepto ideado por Walter A. Shewhart y que constituye una estrategia de mejora continua de la calidad en cuatro pasos, también se lo denomina espiral de mejora continua. (16) PDCA son las siglas de las palabras inglesas Plan, Do, Check, Act, equivalentes en español a planificar, hacer, verificar, y actuar, que encarna los principios de investigación científica y la toma de decisiones por objetivos:6
• Planificar: se alinea con el planeamiento de la calidad.
• Hacer: describe las políticas, los procedimientos y los procesos.
• Verificar: involucra el control de la calidad de los procesos.
• Actuar: se relaciona con las acciones basadas en los resultados obtenidos, tales como decisiones acerca de la aceptabilidad de la producción, la identificación de la causa raíz, mejora de la calidad, etc.
Los decisores políticos de los países en desarrollo se percatan de que los temas de calidad, medio ambiente, seguridad industrial y salud ocupacional constituyen objetivos estratégicos nacionales y pueden ayudar a conseguir un desarrollo socioeconómico sostenible. A pesar de ello, la mayor parte de las veces estos aspectos son considerados de manera aislada y con un enfoque reactivo de control. 17
La gestión por la calidad debe verse como el trabajo por reforzar la formación y consolidación de un valor humano, donde lo que más interesa es la satisfacción por la obra bien hecha y no solo como un conjunto de técnicas y procedimientos que los directivos aplican para comprobar si los que realizan el trabajo lo han hecho bien. 15
La implementación de sistemas de gestión de la calidad ha encontrado muchas dificultades, algunas evidentes, otras no tanto; de forma curiosa, tanto directivos como trabajadores oponen resistencia a los cambios que conllevan estos sistemas. Uno de los planteamientos en contra de ellos es que la implementación resulta costosa, pero la opinión generalizada es que, con la mejoría obtenida en cuanto a la eficiencia y la disminución de errores, los costos disminuyen. 18
Los beneficios potenciales para una organización al implementar un sistema de gestión de la calidad basado en esta norma internacional son:1
a) la capacidad para proporcionar de manera regular productos y servicios que satisfagan los requisitos del cliente, los legales y reglamentarios aplicables;
b) facilitar oportunidades de aumentar la satisfacción del cliente;
c) abordar los riesgos y oportunidades asociadas con su contexto y objetivos;
d) la capacidad de demostrar la conformidad con requisitos del sistema de gestión de la calidad especificados.
La norma indica que el SGC debe permitir asegurarse de que se hace un uso eficiente de los recursos, la adopción de decisiones se basa en evidencias objetivas y la gestión se orienta a las necesidades y expectativas de las partes interesadas. 1
Todo esto está en consonancia con el control interno como proceso integrado a las operaciones con un enfoque de mejoramiento continuo, extendido a todas las actividades inherentes a la gestión, efectuado por la dirección y el resto del personal; se implementa mediante un sistema integrado de normas y procedimientos, que contribuye a prever y limitar los riesgos internos y externos. 19)
El enfoque a través de un SGC anima a las organizaciones a analizar los requisitos del cliente, definir los procesos que contribuyen al logro de productos aceptables para el cliente y a mantener estos procesos bajo control.
En la tercera edición del curso de gestión de calidad y buenas prácticas de laboratorio, 3 se plantea que los responsables de la calidad en una organización son todos sus integrantes, es decir desde los directivos hasta el personal de apoyo, se añade que en las organizaciones que prestan servicios de salud es fundamental que todo el personal esté capacitado y actúe de acuerdo a las políticas de calidad establecidas, ya que todos los empleados, sin distinción de roles o categorías, tienen un papel muy importante, porque cualquiera de ellos puede ser la primera persona de la organización que tenga contacto con el cliente o con cualquier otra persona que desee hacer una consulta o presentar una sugerencia.
Cualquier iniciativa para mejorar de manera integral una organización debe ponerse en práctica mediante un proceso de reestructuración, que se define como una transformación de la cultura organizacional y un rediseño de los procesos para incrementar la calidad del servicio y su eficiencia. 6
Es importante comprender que, a pesar de que el cambio realizado en una parte del sistema tiene un impacto cierto sobre los demás, rara vez se logra una transformación de dimensiones relevantes cuando se actúa solo sobre partes o puntos individuales. Para que el cambio resulte eficaz es necesario que la acción abarque a todo el sistema; en otras palabras, lo que debe cambiar es la cultura de la organización y no solo algunas de sus piezas. 3)
El gran desafío es generar una nueva cultura, un cambio en el quehacer habitual. Al lograr optimizar los procesos y realizar el trabajo con calidad, se podrán disminuir los costos, no sólo financieros sino de tiempo, de recursos humanos, físicos, de equipamiento, y obtener más recursos que serán invertidos en más prestaciones, todo lo cual propicia la mejora continua de los procesos. 20)
Las empresas de hoy no pueden existir para sobrevivir, sino para tener éxito, que significa reaccionar en forma rápida y dinámica ante las dificultades, al aprovechar en toda su magnitud las oportunidades del nuevo escenario económico, y tributa siempre a la mejora continua de la empresa como sistema. Esto significa para la empresa que debe dotarse de todas las herramientas posibles que le ayuden a minimizar sus vulnerabilidades, al fortalecer así sus cualidades, de modo tal que se vuelva cada día más competitiva y la mejor manera de lograrlo es mediante sistemas de gestión de la calidad. 21)
Cualquier organización que pretenda brindar un servicio con credibilidad, eficiencia, confiabilidad, rigor científico y seguridad deberá desarrollar e implementar un SGC. Desde esta perspectiva, su implementación en el sistema de salud se presenta como una alternativa válida e imprescindible, que abra la expectativa del éxito, aparejado a los adelantos científico-técnicos.
La calidad en las instituciones docentes médicas
Roque González R et al. 22) plantean que la implementación y certificación de un sistema de gestión de la calidad en el posgrado académico ya es un hecho en algunas organizaciones cubanas, como es el caso de la Cátedra de Calidad, Metrología y Normalización, radicada en el Centro de Biomateriales de la Universidad de La Habana, y añade que de igual forma, muchas instituciones en Latinoamérica y otras partes del mundo apuestan por el modelo ISO 9001 para la mejora de la calidad en organizaciones educativas y como marco para desarrollar la responsabilidad social de las universidades.
Al hablar sobre calidad en la educación superior es imprescindible establecer su relación con la calidad de los recursos humanos (profesores y trabajadores no docentes), los estudiantes, los materiales e insumos utilizados en cada proceso universitario; los métodos y tecnologías utilizados en el proceso docente educativo, la infraestructura, el equipo directivo, los procesos de investigación e innovación y extensión universitaria, así como los programas de pregrado y posgrado. 23
Para las instituciones cubanas que ofrecen servicios académicos de posgrado la incorporación a estos procesos de un sistema de gestión de la calidad NC-ISO 9001 requiere de un cambio en la cultura organizacional. 24) Las instituciones formadoras de recursos humanos en el campo de la salud, las universidades médicas, tienen el compromiso con la sociedad de entregar profesionales de la más alta calidad humana, científico-técnica y ética. 25
Morosini Costa M y Goic A, citados por Hernández Betancourt J, (26) plantean que el término calidad se aplica a la educación universitaria como sinónimo de isomorfismo y diversidad. Y añade, la educación y la atención médica son tareas muy delicadas, debido a su alta complejidad, elevado costo y exigencia de un personal profesional y auxiliar poseedor de un alto nivel de competencia.
En el caso de Cuba el sistema universitario es un sistema global único de enseñanza superior, es de masas y sin diferenciación en lo que respecta al acceso a los estudios, de estricta orientación profesionalizada (universidades-entidades) en la que se articulan las dimensiones de práctica laboral, formación académica y de investigación. 27
Las universidades médicas son integrantes del Sistema Nacional de Salud (SNS), y por ello contemplan, además de las funciones clásicas establecidas a nivel mundial, la de estar comprometidas con la identificación y solución de los problemas de salud del territorio donde se encuentran enclavadas. En Cuba la universidad médica es una concepción y no una edificación, que existe y se desarrolla en cada uno de los lugares en que se produce el proceso docente atencional, no es una universidad que se integra a los servicios de salud, sino que existe en ellos, como expresión del desarrollo alcanzado. 28)
La misión de la Universidad de Ciencias Médicas se expresa en la fusión de las funciones docentes, asistenciales, investigativas y extensionistas a partir de la educación en el trabajo y estructurada según las necesidades y problemas de salud. 29
La implementación de un sistema integral de gestión para el mejoramiento continuo de la calidad de la educación superior y de certificación pública de niveles de calidad nacional e internacional atraviesa por diferentes etapas, que van desde la autoevaluación, la evaluación externa hasta la acreditación. La concepción actual del sistema se estructura con el enfoque de gestión integral de la calidad como proceso. 30)
Establecer un SGC en la universidad médica también se torna una imperiosa necesidad, a partir del hecho de que es allí donde acontece la formación del futuro profesional, a partir de una instrucción de máximo nivel y los más elevados principios éticos, bajo los cuales ejercerá su labor. No basta con el proceso de acreditación de carreras, más allá de la rigurosidad de la evaluación, 31 la acreditación constituye la etapa culminante de la secuencia de evaluación (autoevaluación, evaluación externa y acreditación), donde se certifica la calidad encontrada basada en evidencias, esta etapa adquiere relevancia al constituirse en un medio por el cual la institución adquiere información, no solo para conocer cómo está en la actualidad, sino para decidir cómo y en dónde estará en un plazo determinado a partir de la gestión de mejora basada en las debilidades evidenciadas en el proceso de evaluación. 30,32
Borges Oquendo LC et al. 32) plantean que en la tipología de la calidad, el trinomio calidad-evaluación-acreditación se concibe en primer lugar como un conjunto de actividades humanas que ameritan una organización, planificación y evaluación de sus resultados, que se dirigen a un fin. Añaden que estos tres grandes procesos no son más que un conjunto de relaciones de orden teórico y práctico que se establecen, al resultar estas relaciones tan estrechas que imposibilitan en la práctica concebirlas de manera independiente.
La adopción de un sistema para la gestión de la calidad no es el resultado solo de la elaboración de planes, programas, procedimientos e indicadores; por el contrario, también requiere de la adopción de un marco teórico-conceptual que permita a los actores involucrados en los procesos entender las implicaciones de la calidad en la educación, 33 por lo que es necesario implementar mejoras continuas en los procesos académicos que lleven a formar profesionales que estén en condiciones de afrontar los retos actuales y futuros de la sociedad, la ciencia, la tecnología y las organizaciones. 34
Se precisa por tanto de un sistema integral con enfoque de procesos, que identifique deficiencias y las corrija de manera constante, para que el balance final sea profesionales de la salud formados con alta competencia y profesionalidad, con profundos valores ético-morales y sentimientos humanos e incondicionalidad de servicio al pueblo y a otros pueblos hermanos. 26
En el contexto de la universidad médica cubana, en la consecución de los objetivos de la educación superior, se hace necesario alcanzar los patrones de calidad de acuerdo con los estándares nacionales e internacionales en beneficio de un sistema educativo que comprenda no solo las necesidades profesionales y culturales, sino que responda a las necesidades sociales del presente y del futuro. 32)
Martínez M, citado por Hernández Betancourt J, 26) plantea que la universidad médica prepara al estudiante para la asistencia, pero durante el proceso asistencial también se brinda educación y se retroalimenta de esta forma el proceso de enseñanza-aprendizaje; añade además, que todos los hospitales, sea cual sea la naturaleza de su organización, tienen tres fines fundamentales: la atención médica o cuidado del paciente, la educación médica en servicios de salud y la investigación clínica-epidemiológica.
Lo anterior indica que el concepto calidad es multidimensional y se ha convertido en preocupación fundamental en el ámbito de la educación superior, a partir de la influencia de todos estos aspectos en la satisfacción de las necesidades de la comunidad universitaria y de la sociedad. De ahí que la búsqueda de calidad debe estar dirigida al mejoramiento continuo del sistema. 23
Localizar y disminuir los errores, trabajar en equipo, sentirse parte de una organización que nos necesita y que avanza hacia los nuevos cambios que el sistema y el mundo necesitan, son la esencia de la cultura de calidad. 20
El concepto de calidad en la educación superior se constituye en el elemento central del proceso de gestión universitaria de estos tiempos, y debe contemplar la formación del profesional, la educación posgraduada, la investigación científica tecnológica y la extensión universitaria; por otra parte no pueden dejar de considerarse en este proceso, la evaluación y acreditación institucionales; 35) es decir que el SGC en una universidad médica tiene un enfoque integrador, que incluye todos los procesos que corresponden a la misión social de la Universidad de Ciencias Médicas, tanto aquellos que representan vías de control de la calidad, como los procesos de acreditación, las acciones o componentes del plan de trabajo metodológico, el funcionamiento de los órganos asesores y colectivos de dirección.
Conclusiones
El sistema de autoevaluación, evaluación externa y acreditación de instituciones y programas universitarios constituye el elemento esencial para certificar la calidad de los procesos universitarios que se desarrollan en las instituciones de educación superior y el motor impulsor de la gestión de la calidad universitaria.
El estudio de la bibliografía consultada demuestra la importancia de implementar un sistema de gestión de la calidad en la universidad médica para lograr resultados superiores en el cumplimiento de la misión social de la Universidad de Ciencias Médicas en sus tres vertientes principales: educativa, investigativa y extensionista
