Introducción
La enfermedad metastásica (EF) es la entidad maligna más frecuente, según Nousiainen M et al. 1 en Estados Unidos de Norteamérica cada año son diagnosticados 1,2 millones de nuevos casos, de ellos en el 50 % existe invasión a las estructuras óseas. La próstata, el pulmón y el cáncer de mama representan el 80 % de los orígenes de las metástasis óseas (MO). 2,3
Las MO provocan dolor, incapacidad física de diferente magnitud, fractura patológica (FP), anemia e hipercalcemia. El 10 % de las MO ocurren en el esqueleto apendicular y un 70 % en el axial. El 1 % de las metástasis presentan fracturas en dependencia de la localización anatómica, aspecto geográfico e histología. 4,5,6
El 40 % de las FP ocurren en el fémur proximal y de ellas un 10 % requieren de cirugía. Los tumores responsables con mayor frecuencia de FP en esta localización son en orden de frecuencia: la mama, riñón, pulmón, tiroides y linfoma. 7,8,9
Evitar la FP es de vital importancia, para mejorar el pronóstico de estos enfermos, ya que una vez presente, su tratamiento resulta difícil y en la mayoría de los casos conduce a complicaciones letales. 10,11,12
El enfoque integrador entre especialidades como la Ortopedia, Imaginología y Oncología ofrece ventajas diagnósticas y terapéuticas, que mejoran el pronóstico de estos pacientes. Debido a la importancia de este tema en la actualidad, la gran cantidad de pacientes afectados y la necesidad de una conducta, motivaron a los autores del trabajo a realizar una revisión con el objetivo de profundizar en los conocimientos de la enfermedad ósea metastásica (EOM) enfocados en el manejo desde el punto de vista de la especialidad de Ortopedia y Traumatología.
Métodos
La búsqueda de la información se realizó en un periodo de tres meses (primero de enero de 2018 al 31 de marzo de 2018) y se emplearon las siguientes palabras: bone metastasis, pathologic fracture, y metastasic bone disease, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 259 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 50 citas seleccionadas para realizar la revisión, de ellas 41 de los últimos cinco años, se incluyeron diez libros.
Se consideraron estudios de pacientes con MO en adultos y se excluyeron investigaciones en animales.
Desarrollo
Los tipos de MO pueden ser de acuerdo a su aspecto radiográfico: destructoras de hueso (líticas), productoras de hueso (blásticas) y mixtas. Las lesiones líticas son las más comunes y representan el 75 %, sus orígenes más comunes son: riñón, pulmón, mama, tracto gastrointestinal y tiroides. Las de tipo blásticas o escleróticas son detectadas en el 15 % de los pacientes, en el hombre sus origines principales son la glándula prostática y el seminoma, y en la mujer: mama, útero (cérvix) y ovarios; para ambos sexos provienen de: tumores de vejiga, neurogénicos y el osteosarcoma. Por su parte, las lesiones mixtas representan el 10 %, los sitios de origen más comunes son la mama y pulmón. 13,14,15,16
Los tumores formadores de hueso como es el caso del carcinoma de próstata, tienen mejor pronóstico que los osteolíticos, al igual que una menor incidencia de dolor y FP. 17,18,19
Desde el punto de vista evolutivo el paciente con EOM pasa por tres estadios: 20,21,22
1-Sintomatología dolorosa en la que no se demuestra lesión ósea por la radiografía convencional.
2-Riesgo de fractura, el cual constituye el estadio más importante con respecto al tratamiento ortopédico profiláctico.
3-Presencia de FP (Figura 1).
En el primer estadio resulta difícil el diagnóstico de la EOM y solo medios con alta definición como la imagen de resonancia magnética (IRM), la tomografía axial computarizada (TAC) y con emisión de positrones son capaces de detectar esta entidad. 23,24
El segundo estadio es de vital importancia, para evitar la FP, que de ocurrir se produce la salida de células tumorales al hematoma fracturario y de allí al organismo. Las FP tienen cuatro características: son causadas por trauma mínimo o de forma espontánea, presencia de dolor o síntomas previos en la zona, trazo radiológico transversal y presencia de enfermedad previa local o sistémica (Figura 2). 25,26,27
Debido a que el aspecto más importante es la detección precoz del paciente con riesgo de FP, Mirel H, 28 propone una clasificación aplicable a todos los huesos largos del cuerpo (Tabla 1).
Variable | Un punto | Dos puntos | Tres puntos |
---|---|---|---|
Sitio | Extremidad superior | Extremidad inferior | Zona pertrocantérica de la cadera |
Grado de dolor | Ligero | Moderado | Agravado por la función |
Tipo de lesión | Blástica | Mixta | Lítica |
Tamaño de la lesión | Menos al 1/3 de diámetro | De 1/3 a 2/3 del diámetro | Mayor de 2/3 del diámetro |
Con una puntuación de nueve puntos el paciente presenta un 33 % de riesgo de FP, por esta razón en todo paciente con esta puntuación se justifica el tratamiento profiláctico. Las lesiones con siete puntos o menos pueden ser tratadas mediante radioterapia y observación, sin embargo las que tienen puntuación de ocho o más requieren de fijación interna.
En la región de la cadera el riesgo de FP es alto si reúne los siguientes requisitos: tumor mayor de 2,5 centímetros, que ocupe más del 50 % del diámetro óseo, fractura del trocánter menor y fallo del tratamiento con radioterapia. 29,30,31
Capanna R y Campanacci DA, 32 estiman el riesgo de FP cuando existe afección de más de un 50 % del diámetro cortical en los planos coronal y longitudinal (Figura 3).
Los objetivos del tratamiento en pacientes con EOM son: proporcionar analgesia, prevenir la destrucción ósea, evitar y tratar fracturas; y mantener la independencia del enfermo. 33,34,35,36,37) El tratamiento quirúrgico en pacientes con MO se indica cuando existe: buena condición del paciente y una expectativa de vida mayor de seis semanas; el cirujano debe estar convencido que el tratamiento quirúrgico va a ser mejor que el conservador; la calidad del hueso proximal y distal debe ser lo suficiente buena para el procedimiento y debe favorecer la rápida movilización del paciente. 38,39,40
Las modalidades de tratamiento quirúrgico son: estabilización de la fractura patológica, resección y estabilización; y artroplastia. 41,42,43
El cemento quirúrgico es muy empleado para el llenado de las cavidades destruidas por el tumor, tiene actividad antineoplásica no solo por el efecto de la polimerización, sino también por los tóxicos directos de los monómeros a las células tumorales; y por el alto calor que produce. Sin embargo existen complicaciones relacionadas con su uso como: muerte súbita por arritmias cardiacas, tromboembolismo pulmonar, infecciones tardías y fractura de los extremos de la cementación (Figura 4). 44,45,46
El pronóstico de los pacientes con EOM varía de manera considerable de un paciente a otro incluso si presentan el mismo tipo de tumor. Esta amplia diferenciación en la supervivencia entre estos pacientes es más marcada en el cáncer de próstata y mama, además de riñón y tiroides donde algunos pacientes llegan a sobrevivir 15 años o más después de diagnosticada las metástasis. 47,48,49
De allí que el pronóstico de un paciente con EOM puede ser:
Favorable: sitio primario del tumor por ejemplo: próstata, histología bien definida, largo periodo de recurrencia libre después del tratamiento primario (más de tres años); presencia de esclerosis en la radiografía cuando se diagnóstica la primera metástasis y esclerosis en las lesiones líticas después de la terapia sistémica; lesión ósea solitaria en la gammagrafía o geográfica en la radiológica convencional; predominio de MO; bajos niveles de marcadores tumorales; afección por las metástasis de órganos no vitales; condición general buena, sin evidencias de anemia leucoeritroblastica o hipercalcemia. 48,50
No favorables: sitio primario del tumor muy agresivo (pulmón, estómago), pobre diferenciación desde el punto de vista histológico, periodo de recurrencia libre corto después del tratamiento primario (menos de un año), ausencia de esclerosis en la radiografía cuando la primera metástasis es detectada y de esclerosis en las lesiones líticas después de la radioterapia; lesiones óseas múltiples en la gammagrafía y penetrantes en la radiografía; afección de varios sistemas por las metástasis; altos niveles de marcadores tumorales; presencia de metástasis en órganos vitales (cerebro, hígado, cordón espinal, peritoneo) y condición general pobre, presencia de anemia leucoeritroblastica, hipercalcemia, FP de huesos largos y compresión del cordón espinal. 49,50
En los tumores óseos metastásicos de las extremidades con gran tamaño y muy vascularizados resulta útil el control vascular proximal, que disminuye de manera significativa el sangrado durante la cirugía y así facilita una resección más efectiva (Figura 5).
Conclusiones
La EOM pasa por diferentes estadios, de allí que resulta necesario el diagnóstico y tratamiento en los primeros, para evitar complicaciones, en especial la FP. Identificar los enfermos con riesgo de FP mejora la supervivencia y la capacidad funcional, de allí la importancia del conocimiento sobre el peligro de esta complicación y conocer las principales indicaciones quirúrgicas