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Introducción
Las fracturas diafisarias de la tibia y el peroné son las más frecuentes de los huesos largos, con una estimación de 26 pacientes por cada 100 000 habitantes. La edad promedio general es de 37 años, con 31 años en el sexo masculino y 54 años en las mujeres. Por otra parte, este tipo de lesión ósea es la que presenta mayor probabilidad de seudoartrosis, según plantean Egol KA et al. 1) En relación con los tres tercios afectados de la diáfisis tibial que son el proximal, medio y distal, este último tiene la más alta incidencia según plantean Clelland SL et al. 2
El tercio distal o inferior de la tibia, tiene características y rasgos distintivos que la convierten en una afección traumática de difícil manejo con probabilidad de mal pronóstico, entre estos elementos se encuentra: pobre cobertura músculo-cutánea (alrededor de un 30 % menor al compararlo con el tercio proximal), que a su vez es responsable de la disminución de la vascularización con la consecuente demora en el proceso de la consolidación ósea, cicatrización de las partes blandas, dehiscencia de las heridas y desarrollo de infecciones. Además, la escasa protección anatómica de esta zona, la hace más vulnerable a las fracturas abiertas, tanto primarias como secundarias. 3,4,5
El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, este último es el más empleado debido a su mayor efectividad. Entre las alternativas quirúrgicas se encuentran: placas, tornillos, fijaciones externas y clavos intramedulares. Cada uno de estos métodos tienen indicaciones precisas, pero el más empleado de manera general es la fijación endomedular, tanto de forma primaria como diferida. 6,7,8
Debido a lo frecuente de esta enfermedad traumática y su difícil tratamiento, los autores del trabajo tienen como objetivo primordial actualizar los elementos más distintivos de su presentación y conducta a seguir.
Métodos
La búsqueda y análisis de la información se realizó en un periodo de cuatro meses (primero de abril de 2019 al 30 de junio de 2019), se emplearon las siguientes palabras: distal third tibial fracture, fractures of the distal tibia, diaphyseal tibial fractures, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 563 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote. Se utilizaron 37 citas seleccionadas para realizar la revisión, de ellas 33 de los últimos cinco años y se consultaron 11 libros.
Se consideraron estudios tanto en pacientes con fracturas abiertas o cerradas. Se excluyeron los estudios en animales.
Desarrollo
El primer paso consiste en determinar la localización y clasificación de la fractura de la diáfisis tibial distal. Uno de los métodos más empleados para ese fin, es el de Ursh Heim o del cuadrado, sin embargo, este sistema no es aplicable a la región maleolar distal de la tibia, de allí que se necesita calcular el centro de la fractura, si está localizado en la diáfisis o en la metáfisis. 9 Cambras RA, 10 define como límite distal de cinco a seis centímetros por encima de la línea articular tibioastragalina.
La elección del tratamiento en pacientes con fracturas del tercio distal de la tibia está basada en factores como: comunicación con el exterior, configuración geométrica, entrenamiento del cirujano, extensión articular, presencia de lesión vascular y daño de las partes blandas. 12,13,14
El tratamiento conservador mediante el uso de la calza de yeso, presenta alta incidencia de pérdida de la reducción y desarrollo de anquilosis articulares debido al largo tiempo que se necesita para lograr la consolidación ósea. 15,16,17
La fijación intramedular es una de las modalidades quirúrgicas más empleadas en fractura de diáfisis tibial, sin tener en cuenta el tercio afectado y se ha visto que la corrección de la alineación en el tercio distal mediante el clavo es mejor, que en el tercio proximal. La mayoría de los clavos intramedulares actuales tienen la posibilidad de fijarse en múltiples planos y distancias (de forma aproximada a 1,5 centímetros del extremo distal del clavo), lo que permite lograr la estabilidad adecuada, aún en la coexistencia de algunas lesiones con extensión intraarticulares, como las no desplazadas, y de fracturas del tobillo no contiguas (Figura 1). 18,19,20
Figura 1 Fractura cerrada de la tibia derecha a nivel del tercio distal fijada mediante clavo intramedular fresado autocerrojado.
En relación a la colocación de la fijación intramedular en las fracturas del tercio distal de la tibia, es importante evitar la angulación en valgo, que puede lograrse mediante tres métodos; primero: fijación del peroné para alinear el bloque distal de la tibia antes de la colocación del clavo; segundo: emplear tracción calcánea o distractor femoral para lograr corregir la angulación antes de la colocación del dispositivo; tercero y último: es colocar el alambre guía en el centro del fragmento distal de la fractura antes de rimar, este paso puede ser apoyado mediante la transfixión de un alambre de Steinmann paralelo a la superficie articular del fragmento distal, que además ayuda a la reducción (Figura 2). 21,22
Figura 2 Fractura abierta tipo II según la clasificación de Gustilo RB y Anderson JT, 25 estabilizada con fijación intramedular autocerrojada anterograda.
Los criterios para la dinamización primaria de las fracturas del tercio distal de la tibia son los mismos que para el resto, en caso de fracturas oblicuas cortas o transversales sin conminución no se realiza bloqueo proximal. Por otra parte, con relación a rimar o no, el rimado del canal se asocia a algunas complicaciones como: elevación de la temperatura intraósea que a su vez causa necrosis térmica, asociación a episodios sistémicos de embolismo graso y posible daño a las partes blandas. Las ventajas del rimado radican en la presencia de injerto óseo endomedular y la posibilidad de colocar clavos de mayor diámetro, lo que aumenta la estabilidad de la fractura. Debido a las características de la zona anatómica en cuestión, es preferible el rimado del canal para garantizar en mayor medida el proceso de consolidación ósea. 18,23,24
La fijación externa puede ser aplicada de forma transitoria o definitiva, en especial para fracturas de alta energía como es el caso típico de las fracturas abiertas estadios IIIB y IIIC de Gustilo RB y Anderson JT, 25 este método también puede ser empleado en pacientes con edema marcado, politraumatizados, presencia de flictenas y desbridamiento a repetición por contaminación del canal medular. La conversión a clavo intramedular debe ser llevada a cabo antes de los 17 a 21 días, para disminuir la probabilidad de infección en el trayecto de los alambres, la cual se presentan hasta en un 50 % de los pacientes. 26,27,28
En caso de optar por la fijación externa definitiva se debe tener especial cuidado en el control rotacional y angular de la fractura mediante la realización de radiografías seriadas, esta posibilidad está bien justificada en enfermos con presencia de conminución extensa de localización metafisaria y diafisaria con o sin afección articular (Figura 3). 27,29
Figura 3 Fractura abierta grado I según la clasificación de Gustilo RB y Anderson JT, 25 del tercio distal de la tibia izquierda tratada mediante fijación externa tipo Orthofix®.
Las láminas AO de contacto óseo limitado y colocación percutánea son empleadas en la actualidad en las fracturas del tercio distal de la tibia, pero su costo elevado limita en gran medida su utilización en países en desarrollo. Las dos indicaciones justificadas para este tipo de lesión son: afección metafisaria distal con extensión articular y en caso de que esté contraindicada la fijación intramedular. 30,31,32,33
El retardo de la consolidación y la pseudoartrosis son complicaciones típicas de las fracturas diafisarias del tercio distal de la tibia, de allí que se pueden combinar otras técnicas para aumentar el porcentaje de consolidación ósea, como lo es el uso de la proteína morfo genética ósea dos (PMG2), su aplicación disminuye el retardo de la consolidación en un aproximado de 44 %. La aplicación de la PMG2 está contraindicada en caso de: embarazo, pacientes esqueléticamente inmaduros, infección activa, historia de cáncer y alergia conocida al producto. Por otra parte, se debe evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos en particular, hasta dos semanas después de la fractura, ya que pueden interferir en el proceso de consolidación. Los pacientes fumadores suelen necesitar más tiempo para la consolidación que los no fumadores, de allí la importancia de reducir o eliminar este factor en la medida de lo posible. 34,35,36,37
Conclusiones
Las fracturas diafisarias de la tibia que afectan el tercio distal son enfermedades traumáticas frecuentes que necesitan de la experiencia del personal médico para poder dar respuesta de forma adecuada. Las características anatómicas de la zona la convierten en una lesión traumática compleja que necesita de un enfrentamiento personalizado y progresivo. El manejo quirúrgico de este tipo de fracturas permite una consolidación más rápida con menor probabilidad de pérdida de la reducción y seudoartrosis.
