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Introducción
Las fracturas supracondíleas del codo en el niño constituyen una de las lesiones traumáticas más frecuentes en la práctica médica. La incidencia de esta afección radica entre otros factores por las características anatómicas de esta zona en las edades pediátricas.1,2,3
Por lo general, estas fracturas necesitan de tratamiento quirúrgico mediante la reducción cerrada y colocación de alambres para garantizar la fijación. Aunque esta técnica es relativamente rápida, existen detalles en su configuración que deben ser evaluados para garantizar la estabilidad de la fractura.4,5,6
Los alambres de Kirschner constituyen los dispositivos más empleados para llevar a cabo la fijación. Su colocación puede ser desde el lado lateral del codo o combinados de los entrantes por el lado medial. Para garantizar la estabilidad de la fractura se deben tener en cuenta una serie de pasos en su colocación y configuración.7,8
Además de la fijación con alambres de Kirschner que es la modalidad más empleada, se pueden usar otros métodos en pacientes pediátricos con fracturas supracondíleas como el uso de placas AO de 3,5 mm, la fijación retrograda y fijadores externos. Estos métodos están reservados para situaciones muy específicas.9,10
Las complicaciones relacionadas con la técnica de fijación de alambres de Kirschner son varias, entre las que resalta por su importancia, las lesiones del nervio cubital, infección, migración de los alambres y la pérdida de la fijación.11,12
Debido a la importancia del tema en la traumatología infantil y la escasa información disponible sobre esta temática en la literatura nacional se realizó una revisión acerca de la enfermedad con el objetivo rector de actualizar sobre la fijación con alambres de Kirschner en pacientes con fractura supracondílea del húmero en el niño.
Métodos
La búsqueda y análisis de la información se realizó en un periodo de 61 días (primero de septiembre al 31 de octubre de 2022) y se emplearon las siguientes palabras: pediatric supracondylar humeral fractures AND pinning, pinning configuration, pinning loosening AND pediatric supracondylar fractures. Para centrar la búsqueda se utilizaron los operadores boléanos OR o AND según correspondía.
A partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 211 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote. De ellos se utilizaron 38 citas seleccionadas para realizar la revisión, todas de los últimos cinco años. Se consideraron estudios de revisión, presentaciones de casos y originales. Se excluyeron investigaciones realizadas en laboratorios de biomecánica.
Desarrollo
El cirujano Alemán Martin Kirschner introduce el alambre que lleva su nombre. La fijación con alambres de Kirschner es empleada en pacientes en que la fijación enyesada por sí misma no es capaz de mantener la estabilidad de la reducción. Por otra parte, pueden ser usados para la reducción de fracturas mediante le técnica de Kapandji según cita Linsay et al.13
Los alambres de manera general son de dos tipos: lisos y roscados estos últimos empleados en pacientes con fracturas que se pueden separar sus fragmentos después de la fijación, por lo general este tipo de alambre no se usa en enfermos con fracturas supracondíleas de húmero. Por su parte, los alambres lisos son los más indicados y tienen la ventaja que pueden ser retirados en la consulta externa sin complicaciones de importancia.14,15,16
La reducción cerrada y fijación con alambres de Kirschner consta de varios pasos, el primero es la reducción de la fractura mediante la maniobra de Jones, luego la verificación de las posiciones de los fragmentos mediante fluoroscopía, se considera aceptable en la proyección anteroposterior cuando se obtiene un ángulo de Baumann menor a 10 grados, columnas medial y lateral intactas, en las vistas oblicuas y en la vista lateral la línea humeral anterior pasa por el centro del capitelium.17,18,19
Una vez lograda la reducción se colocan los alambres de Kirschner para mantener la reducción, la modalidad de configuración más empleada son los alambres laterales en número de dos a tres en dependencia del grado de inestabilidad de la fractura. La configuración de los alambres laterales puede ser paralelos o divergentes, asociarse a un alambre medial y ser de forma cruzada (Figura 1).20,21,22
Figura 1 Configuración en la colocación de los alambres de Kirschner en las fractura supracondíleas del húmero en el niño. A- Cruzados, B- lateral divergente, C- lateral paralelos. (Imagen propia de los autores).
La colocación de alambres laterales son los más usados, seguidos de los cruzados (medial y lateral), existen diferencias entre estas dos configuraciones de colocación en cuanto a frecuencia, estabilidad, posible lesión de nervios y patrones de fracturas (Tabla 1).23,24,25
La colocación de alambres mediales es un motivo de preocupación por dos razones fundamentales, la primera relacionada con la estabilidad y la segunda con la posible lesión del nervio cubital.26,27,28
En relación a la estabilidad varios autores consideran que la fijación cruzada ofrece más fortaleza que la lateral, siempre y cuando no se cometan errores técnicos en su realización como la convergencia de ambos alambres en el foco de fractura, tanto en los planos anteroposterior como el lateral.29,30
Con relación a la posible lesión neurológica la incidencia de lesiones iatrogénicas del nervio cubital se incrementa 4,3 veces más en la fijación cruzada al compararla con la lateral. Para evitar la lesión de este nervio se pueden emplear varias estrategias durante el acto operatorio, se coloca primero el alambre lateral y luego el medial con el codo en ligera extensión y quitar tensión al nervio. En enfermos con panículo adiposo abundante se recomienda realizar una pequeña incisión de piel, para facilitar la entrada del alambre y evitar en mayor medida esta complicación.26,27,28
Durante el posoperatorio de presentarse la lesión del nervio cubital, la primera medida es abrir el ángulo del codo lo máximo permisible, ya que la lesión puede ser por distensión del nervio provocada por el alambre, de no responder a este método se retira el alambre y en raras ocasiones se requiere de la exploración abierta del nervio.28,30) Existen otras complicaciones relacionadas con la colocación de los alambres entre las que se encuentran: infección, migración y pérdida de la reducción.31,32
La incidencia de infección en el trayecto de los alambres se reporta de un 1-2,5 % en los enfermos que necesitan reducción cerrada. Las infecciones se clasifican en superficiales y profundas, las primeras son las más frecuentes y responden de manera favorable a la administración de antimicrobianos orales. En casos más complicados puede presentarse artritis séptica y osteomielitis, que necesitan de desbridamiento quirúrgico y administración de antimicrobianos por vía parenteral. Los posibles factores relacionados con esta complicación son enyesados flojos y húmedos. El empleo de antimicrobianos profilácticos es útil para disminuir la incidencia de la infección.33,34
Por su parte la migración de los alambres se debe evitar al doblar los mismos a un centímetro de la piel con un ángulo de 90 grados, almohadillar el alambre con gasa y usar cobertores en las puntas.35,36
La pérdida de la fijación mediante alambres de Kirschner en los pacientes con fracturas supracondíleas del húmero en el niño ocurre en un 3 % de los enfermos y obedece a varios factores entre los que se encuentran: uso de alambres pequeños (menores a 1,6 mm o 0,62 pulgadas), los alambres ideales son los de 2 mm o 5/64 pulgadas, fijación que no asegure o atraviese las dos corticales, separación de los alambres menor a 2 mm en el foco de fractura, errores en la colocación y la no interpretación adecuada de los patrones de fracturas (Figura 2).37,38
Figura 2 Errores más comunes en la colocación de los alambres. A- alambre que sale por el foco de fractura en la vista lateral. B- alambre que no atraviesa la segunda cortical. C- alambre que se cruza en el foco de fractura de dos alambres laterales. D- alambres cruzados en el foco de fractura medial y lateral. (Imagen propia de los autores).
Conclusiones
Las fracturas supracondíleas del húmero en niños necesitan en la mayoría de la ocasiones para su tratamiento de la reducción cerrada y osteosíntesis mediante la colocación de alambres de Kirschner percutáneos. Para el éxito se requiere dominio de la técnica y de la configuración geométrica basada en los patrones de fracturas que presentan los enfermos. Los errores en la colocación de alambres de Kirschner conllevan a complicaciones como: aflojamiento, infección, migración y por ende pérdida en la reducción de la fractura.
