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Introducción
Las fracturas supracondíleas del húmero distal en el niño son lesiones frecuentes que ponen a prueba toda la pericia del ortopedista tratante. El comportamiento clínico e imagenológico es peculiar en cada enfermo.1,2,3
Según Flynn,4 existen cinco principios indispensables en el tratamiento de pacientes pediátricos con fracturas, primero: el diagnóstico y conducta antes las lesiones asociadas. Segundo: optimizar las imágenes radiográficas pre-operatorias para definir la lesión. Tercero: planificar de forma adecuada la operación desde el pre-operatorio y las condiciones quirúrgicas del salón. Cuarto: asegurar la reducción y fijación óptima de la fractura antes de abandonar el salón de operaciones. Quinto y último: seguimiento posoperatorio adecuado mediante inmovilización y observación.
En relación al cuarto paso, el trabajo del cirujano ortopédico pediatra no está completo hasta que no garantiza la estabilidad de la fractura, se debe verificar cada paso en diferentes grados de movimientos del codo.5,6
La mayoría de los pacientes que sufren de fracturas supracondíleas necesitan de alguna modalidad de tratamiento quirúrgico, el más empleado es la reducción cerrada y colocación de alambres laterales. Sin embargo, existen situaciones que se pueden presentar durante el acto operatorio que debemos tener en cuenta y estar debidamente preparados para afrontarlas. Entre ellas tenemos: presencia de conminución ósea de la pared medial, inestabilidad de la reducción en flexión, asociación de fractura supracondílea con la de antebrazo y la necesidad de convertir la reducción cerrada a abierta.7,8,9
Debido a lo frecuente que ocurre este trauma en el niño y la posibilidad de presentar situaciones transoperatorias descritas con anterioridad, los autores de la investigación tienen como objetivo actualizar la conducta en estas eventualidades.
Métodos
La búsqueda y análisis de la información se realizó en un periodo de 61 días (primero de septiembre al 31 de octubre de 2022) y se emplearon las siguientes palabras: pediatric supracondylar humeral fractures AND medial column conminution, pediatric supracondylar humeral fracture AND forearm fractures, floating elbow, failed closed reduction AND pediatric supracondylar humeral fractures.
Para centrar la búsqueda se utilizaron los operadores boléanos OR o AND según correspondía, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 245 artículos publicados en las bases de datos PubMed [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/], Hinari [https://www.who.int/hinari/es/], SciELO [https://scielo.org/es/] y Medline [https://medlineplus.gov/spanish/] mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos, se utilizaron 29 citas seleccionadas para realizar la revisión, 28 de los últimos cinco años.
Se consideraron estudios de revisión, presentaciones de casos y originales. Se excluyeron estudios en laboratorios de biomecánica.
Desarrollo
Las situaciones transoperatorias en pacientes con fracturas supracondíleas del codo en el niño pueden ser varias, pero en este trabajo solo abordaremos las que consideramos más importantes como: conminución de la pared medial, lesiones asociadas como la fractura de muñeca o antebrazo ipsilateral, las fracturas inestables en flexión y la conversión de reducción cerrada a abierta.10,11,12
Según Kwak et al.,13 la presencia de conminución ósea medial constituye un elemento de mucha importancia a la hora de colocar los alambres y este autor sugiere el empleo de alambres uno medial y otro lateral de forma cruzada para brindar mayor estabilidad al compararla con la fijación realizada por alambres laterales, que es la modalidad más usada.
El aflojamiento de los alambres ocurre con mayor frecuencia en pacientes que presentan conminución de la pared medial, ya que al usar alambres laterales, los mismos quedan muy cerca del foco de fractura. Existen otras causas de pérdida de la fijación que también deben ser consideradas en el transoperatorio como una línea de fractura alta u oblicua, en este último caso la fijación con alambres laterales es casi imposible, por lo que se prefiere la colocación de alambres cruzados. La conminución de la pared medial del húmero es una causa importante de cúbito varo, de ahí la importancia de identificar esta situación durante el transoperatorio.14,15
Según Karsli et al.,16 la asociación de fractura supracondílea y antebrazo ipsilateral puede ser observada de un 3 al 15 %, esta combinación de lesiones es llamada codo flotante. El término codo flotante en el niño fue introducido por Stanietski et al.,17 en el año 1980 (Figura 1).
Figura 1 Paciente con presencia de codo flotante (fractura del tercio distal de radio y cúbito con fractura supracondílea). (Imagen del Dr. Ariel Martínez Morell).
Aunque esta lesión ya es conocida antes de la intervención quirúrgica, esta asociación constituye un problema adicional durante el acto operatorio. En caso de ser necesaria la reducción cerrada y/o abierta del antebrazo, esta debe ser realizada antes que la reducción de la fractura supracondílea.18,19
Las fracturas supracondíleas en extensión son las que más se asocian a las del antebrazo, por dos razones fundamentales, son las más frecuentes y comparten el mismo mecanismo de producción. Por su parte, la asociación con fracturas supracondíleas en flexión es muy rara.18,20,21
Se debe tener especial atención en la combinación de estas dos fracturas, ya que incrementa la posibilidad de síndrome compartimental en un 7 % y de otras lesiones vasculonerviosas.19,21
El estudio de Blumberg et al.,22 concluyó que las fracturas del antebrazo asociadas a fractura supracondílea pueden ser tratadas de forma conservadora mediante enyesado una vez lograda la reducción. De los 47 pacientes de la investigación un 45 % presentó desplazamiento que requirió de manipulación y luego la aplicación de inmovilización. Durante el estudio no se detectó pacientes con síndrome compartimental ni trastornos de la consolidación.
Baghdadi,23 en las conclusiones de su estudio, encontró que no existe evidencia que justifique la fijación de las dos fracturas, además, la presencia de síndrome compartimental está más ligada a la demora del tratamiento en pacientes con fracturas desplazadas, que a la asociación de fracturas del antebrazo ipsilateral.
En las fracturas inestables en flexión se debe abrir el ángulo del codo, verificar la reducción y pasar los alambres con el codo en 90 grados en forma cruzada. La presencia de este tipo de inestabilidad sugiere una lesión tipo IV de las fracturas supracondíleas, que son lesiones inestables en todos los planos con rotura total del periostio posterior, se aconseja ante esta situación colocar alambres cruzados (Figura 2).18,19
Figura 2 Fractura supracondílea de húmero inestable en flexión del codo después del intento de reducción cerrada. (Imagen propia de los autores).
En relación a la estabilidad, la clasificación de Bahk et al,.24 es de gran utilidad, la gradación de este sistema es realizada bajo control fluoroscópico en el salón de operaciones. Los pacientes con fracturas de más de 10 grados en el plano coronal y de 20 grados en el sagital se asocian a mayor conminución e inestabilidad.
También se sabe que las fracturas con estas características tienden a consolidar de forma viciosa, por diferentes razones:24
1- Las fracturas oblicuas son más difíciles de reducir y fijar con los alambres.
2- Mientras más oblicua es la fractura existe más conminución ósea, lo que hace la fijación aún más difícil.
3- No existe una configuración ideal para la colocación de los alambres, las mediales oblicuas pueden ser fijadas con dos alambres cruzados, las laterales oblicuas solo mediante alambres laterales.
La principal indicación transoperatoria de conversión de reducción cerrada a abierta es la imposibilidad de lograr la reducción, esta situación se puede presentar entre un 3 al 46 % de los pacientes. Existen una serie de factores preoperatorios según Ondina et al.,25 que predisponen al fallo de la reducción cerrada entre los que se encuentran: el desplazamiento posterolateral de la fractura, presencia de espícula anterior, desplazamiento mayor a 4 mm y daño neurológico (Figura 3).
Figura 3 Desplazamiento posteromedial en un paciente con fractura supracondílea en extensión. (Imagen propia de los autores).
Según Tokyay et al.,26 la altura de la fractura en especial las tipo III de Gartland determina la necesidad de realizar reducción abierta. Se considera baja cuando la fractura ocurre a nivel o por debajo del istmo (imagen de reloj de arena) de la región supracondílea, las altas ocurren por encima de esta línea (Figura 4).
Figura 4 A-fractura supracondílea baja, B-fractura supracondílea alta. (Imagen propia de los autores).
Los autores de la investigación concluyeron que los pacientes con fracturas bajas ocurren en pacientes jóvenes y son más susceptibles a necesitar de la reducción abierta, la que es justificada en las siguientes situaciones transoperatorias:
1- Imposibilidad de reducción cerrada en un periodo aproximado de 35 minutos y al menos cuatro intentos de reducción cerrada con inclusión de la técnica de joystick.
2- Presencia de partes blandas entre los fragmentos óseos y ausencia de crepitación durante las maniobras de reducción.
3- Cuando el fragmento distal rota en el transoperatorio y es irreductible.
Durante el transoperatorio se considera que la reducción es anatómica al cumplir los siguientes criterios radiográficos: intersección del capitelium por la línea humeral anterior, columnas medial y lateral intactas en las vistas oblicuas, restauración del ángulo de Baumann entre 70 a 80 grados y comparar la simetría con el codo contralateral.27,28
Los abordajes empleados son: el anterior, medial, posterior y lateral. El anterior permite la liberación de las partes blandas interpuestas en la fractura y la visualización directa de la arteria braquial y el nervio mediano. Está justificado en caso de: fracturas en extensión irreductibles, sospecha de interposición del músculo braquial y fascia, déficit sensitivo del nervio mediano y necesidad de exploración vascular. El abordaje medial es empleado en caso de pacientes con fracturas en flexión, atrapamiento del nervio cubital, fracturas en extensión con desplazamiento posterolateral y fracturas inestables y oblicuas que necesitan de colocación de alambre medial. Por su parte el abordaje posterior tiene las siguientes desventajas: riesgo de necrosis de la tróclea, aumento de la inestabilidad al seccionar el periostio posterior y la posibilidad de mayor rigidez del codo. El lateral ofrece buenos resultados. El cirujano debe seleccionar el abordaje de su preferencia según condiciones del lugar donde se encuentre y habilidades personales en el procedimiento quirúrgico.27,28,29
Conclusiones
Las fracturas supracondíleas del húmero en el niño son tratadas en su mayoría mediante tratamiento quirúrgico, durante el transoperatorio se pueden presentar situaciones para las cuales el médico tratante debe estar preparado. Entre ellas, se encuentran la presencia de conminución de la pared medial, la asociación a fracturas del antebrazo, inestabilidad en flexión y necesidad de convertir la reducción de cerrada a abierta.
