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Introducción
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad de evolución crónica, frecuente y creciente, que se caracteriza por hiperglucemia crónica, consecuencia de una deficiente secreción o acción de la insulina o por la coexistencia de ambas situaciones en un mismo paciente, lo cual afecta al metabolismo de sustancias tales como carbohidratos, grasas y proteínas. Cuando no existe un control adecuado de la DM puede ocasionar daño de elevada magnitud a nervios y vasos sanguíneos, lo que afectaría a diferentes órganos y sistemas de órganos; lo cual trae aparejado la aparición de complicaciones agudas y crónicas, aumenta no solo la morbilidad, sino también la mortalidad de aquellos pacientes que la padecen.1
La insulina es una hormona pleiotrópica que ejerce una multitud de efectos sobre el metabolismo de lípidos y proteínas, transporte de iones, aminoácidos, ciclo celular, proliferación, diferenciación y síntesis de óxido nítrico.2) Esta hormona se une al plasma a través del receptor de membrana y medio el efecto celular a través de una serie de interacciones proteína-proteína. Hay dos vías celulares post receptoras principales implicadas las cuales son, la vía del fosfatidilinositol 3-quinasa (PI3-K) y vía de la proteína quinasa activada por mitógenos (MAP-K). Cada una de estas vías confiere diferentes funciones celulares a la insulina. La vía PI3-K regula el metabolismo intermedio celular, mientras que la vía MAP-K controla los procesos de crecimiento y las mitosis.3
Con el transcurso de los años se han creado numerosos agentes terapéuticos, como análogos de insulina recombinante, bombas de insulina y nuevos dispositivos para el monitoreo en el hogar, así como la investigación de terapias no insulínicas, vía oral, con el objetivo de facilitar el control de la glicemia. A pesar de todos esos esfuerzos, la enfermedad mantiene un control sub-óptimo y persiste cierto grado de hiperglucemia en todos los pacientes.4,5
La insulina sigue siendo fundamental para el tratamiento de la DM1 y la forma más adecuada de tratar la DM2 cuando los agentes orales no logran las metas o si se presentan complicaciones.6 En la actualidad, la insulina está incluido en la lista de medicamentos esenciales de la OMS y es utilizada en varios países.7
En Cuba se dispone en las unidades de farmacia comunitaria de la insulina NPH 100 U/ml bulbo (porcina) altamente purificada, en viales de 10 mL con una concentración de 100 U/mL (U-100), de los laboratorios Novo-Nordisk. Es una insulina de acción intermedia y su prescripción se realiza a través de certificado médico para medicamentos controlados.
La insulina NPH 100 U/ml bulbo es una insulina de acción intermedia, su efecto comienza entre dos y cuatro horas posteriores a la inyección subcutánea. El efecto máximo de cuatro 10 horas mientras que la duración es de 12 a 16 horas. Las enzimas digestivas la inactivan y por eso, ha de administrarse en inyección. El metabolismo es hepático, también renal, en los tejidos corporales y plasma mediante proteólisis enzimática y se elimina por la orina.8
La insulina de acción intermedia Neutral Protamina Hagedorn (NPH) es una suspensión cristalizada de insulina humana, protamina y zinc en un buffer neutral que retarda la liberación de la insulina al torrente sanguíneo. Para alcanzar una cobertura de 24 horas, la NPH debe administrarse dos veces al día. Cuando se administra en la mañana, existe un riesgo aumentado de hipoglucemia si no se consumen alimentos durante su pico de acción.
Cuando se administra con la cena o a la hora de acostarse, se recomienda una merienda antes para evitar una hipoglucemia nocturna.9,10,11,12
Al tener en cuenta los planteamientos anteriores, se decidió realizar la investigación con el objetivo de caracterizar la prescripción del medicamento insulina NPH 100 U/ml bulbo en la farmacia principal municipal de Santa Clara.
Métodos
Se realizó una investigación observacional, descriptiva y transversal, que se corresponde con un estudio de uso de medicamentos del tipo prescripción-indicación, dirigido a valorar la prescripción del producto insulina NPH 100 U/ml bulbo en la Unidad 715 (farmacia principal municipal de Santa Clara) al cierre de septiembre de 2023. Se definieron como participantes en la investigación todos los pacientes ambulatorios con prescripción de certificado para medicamentos controlados vigentes al momento del estudio con dicha prescripción.
El universo lo conformaron 852 pacientes mientras que la muestra no probabilística a criterio, la conformaron 26 pacientes que presentaban prescripción a través de certificado médico para medicamentos controlados del producto insulina NPH 100 U/ml bulbo, al cierre de septiembre de 2023.
Se incluyeron pacientes de todas las edades a quienes se le indicó y prescribió el medicamento. Se excluyeron las prescripciones con información incompleta. Se utilizó como variable principal (medicamento), variable secundaria (diagnósticos asociados y cantidad de medicamentos) y de control (sexo y edad). Además, la muestra se estratificó por grupo de edades. Los pacientes fueron estratificados en seis grupos: 30-40, 41-50, 51-60, 61-70, 71-80 y 81-90 años.
Para obtener la información se revisaron los certificados médicos para medicamentos controlados del producto insulina NPH 100 U/ml bulbo de la farmacia y se utilizó como procedimiento estadístico el cálculo porcentual. Se aplicaron métodos teóricos y empíricos, dentro de los teóricos se utilizaron: histórico-lógicos, analítico-sintético y el enfoque sistémico, mientras que, para el caso de los empíricos se emplearon: observación, modelo de recogida de datos y matemáticos. Los resultados se presentaron en tablas mediante números absolutos y porcentaje.
Se respetó el principio a la confidencialidad de la información de la base de datos revisada y los certificados para medicamentos controlados, garantizando que la misma estuviera protegida y no fuera divulgada sin el consentimiento de la persona.
Resultados
La muestra estuvo conformada por 26 pacientes, de ellos, correspondían al sexo femenino 20 pacientes (76,92 %) y al sexo masculino 6 pacientes (23,08 %).
El mayor valor alcanzado, correspondió a 8 pacientes (30,77 %), estaba en el grupo de edad de 51-60 años. No se detectaron pacientes menores de 30 ni mayores de 90 años. Se observó un predominio de los pacientes mayores de 50 años con 22 pacientes (84,62 %) (Tabla 1).
El 80,77 % de los pacientes presentó comorbilidades (21 de 26 pacientes), predominó la hipertensión arterial (HTA), presente en 20 pacientes (76,92 %) (Tabla 2).
n=26
Las indicaciones y las dosis empleadas se correspondían con lo establecido en el Formulario Nacional de Medicamentos. El 61,54 % de los pacientes (16) consumían cuatro o más medicamentos (antihipertensivos, diuréticos, anticoagulantes, antiasmáticos, antiglaucomatosos, antigotosos, antiepilépticos) para un total de 24 medicamentos diferentes. Se identificaron varias interacciones farmacológicas de interés relacionadas destacándose: glibenclamida en 17 pacientes (65,38 %), hidroclorotiazida en 13 pacientes (50,00 %), metformina en 12 pacientes (46,15 %) y enalapril en 10 pacientes (38,46 %) (Tabla 3).
n=26
Discusión
Los resultados alcanzados, en cuanto al predominio del sexo femenino y la mediana de edad (63 años), muestran gran similitud a los encontrados por Asenjo,13) con 72,3 % de mujeres y una media de edad de 68 años.
Se comprobó que la HTA fue la comorbilidad más frecuente en los pacientes de la muestra (76,92 %), lo cual se corresponden con lo reflejado en el año 2019 por Cruz,14 donde refiere que la HTA es una enfermedad crónica y multicausal asociada a varias enfermedades crónicas y aparece como la comorbilidad más frecuente.
Como planteó Álpizar et al.,15 es comprensible que con el aumento de la edad se incrementa el riesgo de aparición de enfermedades crónicas, más medicamentos para garantizar su control y unido a ello, una mayor probabilidad a presentar interacciones medicamentosas debido a otros factores relacionados con el estado de su organismo, presentando tres características principales que lo diferencian de los restantes grupos etáreos conocidos como: polienfermedad, polifarmacia y cambios fisiológicos relacionados con el envejecimiento los cuales alteran la farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos.
Alwhaibi,16 esbozó que la edad es un indicador importante en la prescripción de fármacos para pacientes con diabetes tipo 2 e hipertensión arterial comórbidas, pues existen fármacos que pueden acarrear más riesgos que beneficios, son los denominados fármacos inapropiados, los cuales deben evitarse en adultos mayores, esta situación es común cuando el número de fármacos prescritos aumenta.
Por otra parte, el predomino de las mujeres, según Alwhaibi,16 Hughes17 y Remelli et al.,18 puede ser debido a los cambios hormonales producidos luego de la menopausia y a la obesidad subcutánea que la acompaña a lo largo de su vida, situación no generalizada pero muy común en gran proporción, por otro lado la pérdida de continuidad en la actividad física, el consumo excesivo de alimentos con grasas saturadas y grasas trans, ocupaciones sedentarias y las disfunciones en el estilo de vida, lo cual podría aumentar la predisposición a padecer estas enfermedades.
Al analizar la polimedicación, se comprobó una cifra elevada de cuatro o más medicamentos prescriptos en los pacientes de la muestra (61,54 %), este elemento contribuye a la aparición de efectos adversos y con mayor frecuencia en adultos mayores. Según Ascar et al.,19 se considera que, si un paciente está tomando cinco medicamentos, existe la probabilidad del 50 % de que presente una interacción importante clínicamente. Y cuando son siete los fármacos por paciente, la posibilidad se incrementa al 100 %; 20 % de ellos podrían ser con manifestaciones de reacciones adversas severas.
El análisis de las prescripciones médicas puede ayudar a evitar la aparición de potenciales IM (PIM).20 Dentro de las interacciones medicamentosas de mayor relevancia clínica se encuentra la relacionada con metformina presente en 12 pacientes y con ASA presente en un paciente clasificadas de gravedad moderada, reflejado con anterioridad por Arroyo et al.,21) que traen consigo un incremento del riesgo de hipoglucemia.22
Algunos estudios han mostrado una alta prevalencia de potenciales IM (PIM) en las prescripciones médicas, por lo que su análisis puede ayudar a evitarlas. Por otra parte, se pudo comprobar la presencia de interacciones medicamentosas de relevancia clínica con enalapril en 10 pacientes, captopril en cinco pacientes, carvedilol en dos pacientes y glibenclamida en 17 pacientes, tema de gran atención, ya que según refieren Utami y Octavia,23 May y Schindler24 y Zúñiga et al.25) hay que tener precaución cuando se administra glibenclamida con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), debido a que estos fármacos tienen la capacidad de elevar la sensibilidad tisular a la insulina y de esta forma provocar vasodilatación que va a incrementar el riesgo de hipoglucemia. De forma general, los betabloqueantes no selectivos, IECA, salicilatos y los agentes hipoglicemiantes disminuye requerimientos de insulina.
También se comprobó la presencia de interacciones medicamentosas de relevancia clínica con hidroclorotiazida en 13 pacientes. Según May y Schindler,24 los diuréticos tiazídicos reducen la eficacia de los fármacos antidiabéticos al aumentar la resistencia y las concentraciones de glucosa en plasma debido a la reducción del potasio corporal total lo cual trae consigo un aumento de los requerimientos de insulina para los pacientes tributarios de dicho medicamento.
Además, se evidenció la presencia de interacciones medicamentosas de relevancia clínica con levotiroxina en dos pacientes. Según Biondi et al.,26 la diabetes descompensada puede afectar al tratamiento del hipotiroidismo con levotiroxina. A su vez, el tratamiento con levotiroxina puede normalizar la hiperinsulinemia en ayunas y mejorar la sensibilidad a la insulina en pacientes con hipotiroidismo y DM2. Se debe tenerse en cuenta que los requerimientos de insulina exógena son menores en los pacientes con hipotiroidismo y diabetes, debido a que, en el hipotiroidismo aumenta la secreción pancreática de insulina inducida por la glucosa y disminuye su aclaramiento renal, lo cual tiene dos implicaciones prácticas: pacientes diabéticos tratados con insulina que desarrollan hipotiroidismo pueden tener episodios recurrentes de hipoglucemia si no se reduce la insulina exógena y por otro lado puede ser preciso aumentar la dosis de insulina cuando se comienza el tratamiento con levotiroxina.
Conclusiones
Los pacientes con prescripción de insulina NPH bulbo son principalmente del sexo femenino, adultos mayores de 50 años y con múltiples comorbilidades, hipertensión arterial.
Es necesario recomendar que dado el interés farmacológico que presenta la insulina sería de gran utilidad ampliar el estudio a otras unidades del municipio Santa Clara y otros municipios de la provincia, lo cual permitiría ampliar la muestra estudiada y recopilar mayor información al respecto.
