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Introducción
Los alérgenos de ácaros domésticos han sido ampliamente estudiados como causa de rinitis alérgica (RA). Sin embargo, la influencia que puedan tener estos ácaros en la asociación de RA con el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) es poco conocida, a pesar de que existe asociación RA-SAHOS desde edades tempranas de la vida.1,2,3
Los extractos de ácaros domésticos Dermatophagoides pteronyssinus (Dp), Dermatophagoides siboney (Ds) y Blomia tropicalis (Bt), producidos en el Centro Nacional de Biopreparados (BIOCEN) de Cuba, constituyen la herramienta fundamental en el diagnóstico y en la inmunoterapia de alergia (ITA) para modificar la causa que produce y agrava la RA. Se ha demostrado que con Dp, Ds y Bt se puede hacer el diagnóstico etiológico de RA y aplicar ITA específica desde los seis meses de edad con eficacia, seguridad y mejoría consecuente de la calidad de vida,4 incluyendo el trastorno del sueño (TS) que presentan la mayor parte de los pacientes con RA.
El TS se debe, fundamentalmente, a la inflamación que provoca obstrucción al paso del aire, obstaculizando la respiración, con la consecuente afectación en la entrada de oxígeno y la salida de dióxido de carbono; causando, muchas veces, diferentes grados de apnea o hipopnea en pacientes con RA y rinitis no alérgica (RNA). La clasificación internacional de los TS (ISCD-2 por sus siglas en inglés), distingue a los desórdenes respiratorios durante el sueño, por un lado y al grupo de los desórdenes no respiratorios del sueño por otro. A su vez, en el primer grupo establece tres categorías principales entre las que se incluyen el SAHOS, síndrome de apnea central del sueño y síndrome de hiperventilación alveolar durante el sueño.5
El SAHOS es un trastorno frecuente, crónico y de evolución progresiva, que se asocia a mayor morbilidad cardiovascular, neurocognitiva, metabólica, riesgo de accidentes, mala calidad de vida y mortalidad aumentada.6 Entre los diferentes estudios que se realizan, la polisomnografía (PSG) es la principal prueba que confirma el diagnóstico del SAHOS.7
En la actualidad se han generalizado dispositivos que permiten realizar en el domicilio del paciente la poligrafía cardio-respiratoria (PCR) como alternativa de la PSG con similar sensibilidad diagnóstica.8,9 Se considera en el diagnóstico de SAHOS un índice de alteración respiratoria (IAR) ≥5, incluyendo la presencia de esfuerzos respiratorios asociados a micro despertares.9 Sin embargo, el índice de apnea e hipopnea (IAH) es el término habitualmente más utilizado en la literatura, aunque no es estrictamente equivalente al IAR, ya que solo incluye las apneas e hipopnea. La tendencia actual es considerar los esfuerzos respiratorios asociados a micro despertares como hipopnea, por lo que IAR e IAH serían sinónimos.9
Con el objetivo principal de diagnosticar los pacientes que presentan SAHOS que son atendidos por RA en el servicio de Alergología del Policlínico Previsora de Camagüey, Cuba, se realizó un diseño de estudio de casos y controles, enfocado al diagnóstico de SAHOS en pacientes diagnosticados con RA basado en la clínica y el IAH, medido en el hogar, mientras el paciente duerme. Se realizó con el sistema ApneaLink AirTM (Resmed Corp., RFA) siguiendo el manual clínico del fabricante.10 Otro objetivo de la investigación fue identificar la sensibilización a: Dp, Ds y Bt y su relación con la gravedad de la RA y SAHOS, así como determinar los principales indicadores diagnósticos de la PCR, mediante el dispositivo ApneaLink AirTM: sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo y la razón de verosimilitud positiva y negativa.
Métodos
La población origen de los sujetos del estudio fueron aquellos que acudieron al Servicio de Alergología del Policlínico Previsora de Camagüey, Cuba, en el periodo Noviembre 2018-Abril 2019. Fueron seleccionados 465 individuos del registro de pacientes, en orden consecutivo, con diagnóstico presuntivo de RA. Se descartaron los que tenían pruebas cutáneas negativas a Dp, Ds y Bt y aquellos a los que no se les había realizado la PCR para el diagnóstico de la Apnea del sueño. Las limitaciones en la PCR se debieron al tamaño del cinturón del dispositivo ApneaLink AirTM que es inapropiado para niños pequeños. Quedaron para la muestra 236 pacientes entre 8 y 70 de edad, que se asignaron a dos grupos homogéneos para un diseño de estudio de casos y controles, aproximadamente 1:1 retrospectivo; considerando casos a los que tenían respiración oral y ronquidos, controles a los que no tenían esta característica; distribuidos en 102 casos (43,2%) y 134 controles (56,7%) respectivamente. De esta manera se buscó la asociación de la PCR con las manifestaciones clínicas de RA y apnea del sueño.
Pruebas cutáneas
La prueba cutánea, conocida como Prick test, se realizó con los extractos de ácaros Dp, Ds y Bt, producidos en el Centro Nacional de Biopreparados (BIOCEN) de Cuba. Los extractos empleados cumplían con los requisitos exigidos por los centros reguladores, y fueron objeto de valoración previa en el Prick test, diseñado para el diagnóstico de alergia.4 Para realizar el Prick test se utilizó el producto liofilizado de 100.000 UB con su diluyente, elaborado en BIOCEN. Al mezclar ambos, se obtuvo un frasco de 20.000 UB/mL, con la que el fabricante recomienda hacer 80 Prick test. En el servicio de Alergología del Policlínico “Previsora” se diluyeron al doble del volumen previsto por el fabricante para una actividad biológica final de 10.000 UB/mL. Las lancetas de precisión empleadas fueron: DIATER-Prick de Argentina, cuya punta mide 1,0 mm. Se aplicaron de forma vertical a través de una gota de cada extracto y de los controles negativos del diluente y positivos de histamina. A los 15 min se hizo la lectura, considerando positivos a los que presentaron un habón a los alérgenos de 3 mm o más, acompañados de un control negativo inferior a 3 mm y de histamina igual o superior a 3 mm.4
Pruebas del sueño
La PCR se realizó utilizando el marcaje automático de eventos del dispositivo ApneaLink AirTM (Resmed Corp., RFA) que está validado para estudiar los trastornos del sueño en el hogar. Para la preparación del registro individual, el dispositivo se acopla a una computadora para registrar los datos.10
Fueron conectados al dispositivo ApneaLink AirTM, los accesorios recomendados por ResMed: oxímetro, sensor de esfuerzo, cinturón, sensor digital reutilizable del oxímetro, pinza del cinturón del oxímetro y cánula nasal. El dispositivo con sus complementos fueron aplicados por el especialista en Alergología a cada paciente a la hora de dormir. Se explicó a cada paciente, padres o tutores por separado cada detalle de la prueba, incluyendo el significado de los colores de las luces. Se mantuvo oprimido el botón de encendido situado en el centro del dispositivo durante 3 segundos, o hasta que se encendió la luz. Una vez comprobado el encendido del dispositivo, se orientó al paciente, padres o tutores que debía acostarse, así mismo se les explicó cómo debía retirarse el cinturón y demás accesorios a la mañana siguiente, para entregarlos al especialista y realizar la descarga y captura de los datos en la misma computadora donde se hizo el registro.
A los efectos del estudio se tuvo en cuenta el resultado del IAH: normal <5/h y positivos ≥5/h, con posibles apneas indeterminadas, obstructivas, centrales y mixtas. Se agruparon según su gravedad: IAH≥5/h − ≤20/h e IAH˃20/h.5,9,10
Análisis estadístico
Se utilizó el programa EPIDAT 3.1 (Xunta de Galicia/OPS-OMS) para estudiar posibles desenlaces en los casos y controles (tamaño del habón de la prueba cutánea conocida como Prick test y valores de IAH), mediante la prueba Ji-cuadrado de asociación y valor p<0,05.
Se estimaron los siguientes indicadores: sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y la razón de verosimilitud (RV) positiva y negativa, teniendo en cuenta los individuos con respiración oral y ronquidos (enfermedad presente o casos) y los controles sin dicho cuadro clínico y se relacionaron con el IAH alcanzado mediante PCR. Nos auxiliamos de la siguiente tabla de contingencia.11
Resultados y discusión
Toda la muestra estuvo sensibilizada a uno o más ácaros aunque Dp mostró mayor sensibilización cutánea, tanto en los casos como en los controles, similar a otro estudio que realizamos con anterioridad.4
La media del tamaño del habón de la prueba cutánea Prick test fue superior en los casos que en los controles: 5,9 mm en 80 casos (33,8%) y 4,1 mm en 64 controles (27,1%) (p꞊0,02). Esta diferencia podría corresponderse con la mayor inflamación y obstrucción respiratoria en los casos. No se encontraron referencias nacionales ni extranjeras sobre este tema.
El IAH fue positivo en 129 pacientes (54,6%); de ellos correspondieron a los casos 97 (41,1%) y a los controles 32 (13,5%) como se aprecia en la Tabla 1. La positividad de los controles puede estar relacionada a otras causas que alteren el IAH o deficiencias en la obtención de datos. De igual forma no se encontraron referencias similares para estas variables.
Los indicadores estadísticos se estimaron teniendo en cuenta los valores positivos y negativos para los casos y para los controles respectivamente (Tabla 1).
Tabla 1 Resultados de la prueba de detección de IAH con la PCR domiciliaria.
| Ensayo evaluado (PCR) | Enfermedad | Total | |
|---|---|---|---|
| Presente (casos) | Ausente (controles) | ||
| Resultados positivos (IAH≥5/h) | 97 | 32 | 129 |
| Resultados negativos (IAH<5/h) | 5 | 102 | 107 |
| Total | 102 | 134 | 236 |
En la Tabla 2 se aprecia que los pacientes con IAH˃20/h predominaron en los casos con 21 (8,8%) (p꞊0,048). Este grupo tenía también los valores más elevados de la media del tamaño del habón. Al revisar los tipos de apneas, se encontró, tanto en los casos como en los controles, que la apnea obstructiva era la única que estaba presente, lo cual pudiera deberse a que se trata de pacientes con RA donde predomina la obstrucción nasal por inflamación de las vías aéreas superiores. No se encontraron investigaciones que analizaran estas variables en estudios similares dentro y fuera del país.
Tabla 2 Distribución de los casos y controles según valores IAH positivos y negativos.
| IAH | ≥5/h a ≤ 20/h | ˃ 20/h | Negativo <5/h |
|---|---|---|---|
| Casos | 76 (32,2%) | 21 (8,8%) | 5 (2,1%) |
| Controles | 30 (12,7%) | 2 (0,8%) | 102 (43,2%) |
Los indicadores estadísticos básicos para evaluar el desempeño diagnóstico de la PCR pueden observarse en la Tabla 3. Se alcanzó una excelente sensibilidad y una aceptable especificidad.
A pesar de que muchos autores consideran que la S y la E son fundamentales para calificar una prueba diagnóstica, en la práctica su capacidad de cuantificar la incertidumbre médica es limitada.11 Se necesita conocer la probabilidad de que un individuo para el que se haya obtenido un resultado positivo, sea efectivamente un enfermo y la probabilidad de que un individuo con un resultado negativo esté efectivamente libre de la enfermedad. Los indicadores que responden a estas interrogantes son los VPP y los VPN respectivamente, cuyos resultados fueron adecuados, en especial el VPN, lo que contribuye al diagnóstico diferencial de SAHOS.
Tabla 3 Indicadores estadísticos para evaluar el desempeño diagnóstico de la PCR.
| Indicadores | Valor | IC (95%) |
|---|---|---|
| Sensibilidad (%) Especificidad (%) Valor predictivo positivo (%) Valor predictivo negativo (%) Razón de verosimilitud (+) Razón de verosimilitud (-) | 95,10 76,12 75,19 95,33 3,98 0,06 | 90,42 ― 99,78 68,53 ― 83,71 67,35 ― 83,03 90,86 ― 99,79 2,93 ― 5,40 0,03 ― 0,15 |
La RV como un indicador del desempeño de un test diagnóstico aportó valores que permiten responder a las preguntas: ¿cuántas veces más probable es que el test sea positivo en los enfermos que en los no enfermos? y ¿cuán probable es que el test sea negativo en los enfermos respecto a los no enfermos? En otras palabras, la RV(+) permite evaluar en una prueba diagnóstica su capacidad para confirmar la presencia de la enfermedad, y la RV(-) tiene un gran valor para descartar la enfermedad. Los valores RV alcanzados permiten afirmar que el PCR tiene cierta utilidad diagnóstica. Es decir, es 4 veces más verosímil que un paciente con SAHOS tenga un resultado positivo. Sin embargo, el bajo RV(-) le confiere un valor adicional e incrementa el impacto clínico del PCR.
Con los resultados obtenidos se puede sugerir para futuras investigaciones, que tengan en consideración la ITA en pacientes con RA y SAHOS, teniendo en cuenta que el tratamiento actual del SAHOS es la cirugía para eliminar la causa de la obstrucción y la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés) para mantener el flujo de aire. Sin embargo, la adherencia al CPAP sigue siendo un problema, ya que los efectos adversos, como rinitis, nariz seca, congestionada, boca seca o garganta, son muy frecuentes.
La terapia con presión positiva en las vías respiratorias puede mejorar la calidad de vida relacionada con la salud, los costos de atención médica e incluso la mortalidad. La respiración con trastornos del sueño es compleja y requiere dispositivos sofisticados con algoritmos diseñados para detectar con precisión y tratar eficazmente los eventos respiratorios que incluyen hipoventilación, obstrucción de la vía aérea superior, obstrucción de la vía aérea inferior, apneas centrales e hipopneas centrales y reduce el trabajo de respirar.5,10,12 Por todo ello, cuando existe la condición de atopia, se pudiera combinar la ITA con el tratamiento establecido, y mejorar probablemente la evolución clínica, incluso en los casos de SAHOS severo.
Las funciones de los tratamientos nasales para la SAHOS no son solo la reducción del IAH, sino también la mejoría de los síntomas subjetivos, la calidad del sueño y la adherencia al tratamiento con CPAP.13
Se han descrito tres condiciones que podrían considerarse como la causa de la obstrucción nasal respiratoria: afecciones anatómicas de la nariz (desviación del tabique, hipertrofia de los cornetes inferiores), rinosinusitis crónica e inflamación nasal crónica causada por RA y RNA.12,13,14
Debemos destacar el incremento de la prevalencia de RA en el SAHOS; entidad en la que se combinan diferentes formas de manejo en cuanto a diagnóstico y tratamiento.2,15,16,17,18,19 Sin embargo, en ninguna investigación se hace referencia a la ITA que es el único tratamiento que puede modificar el mecanismo de producción de la RA y consecuentemente del SAHOS.
Se ha comprobado que entre los niños con síntomas de “rinitis” la frecuencia de ronquido y ronquido habitual es mayor y que la asociación más importante es la presencia de síntomas de rinitis acompañados de picor y lagrimeo en los ojos.18 El tratamiento con énfasis en la atopia y alergia requiere de más atención, teniendo en cuenta que una vez demostrada la sensibilización cutánea, se pudiera administrar de inmediato la ITA, lo que podría prevenir el desarrollo de SAHOS en edades posteriores de la vida.
Con esta investigación se concluye que en los pacientes con RA y sintomatología clínica de SAHOS se pudo confirmar el diagnóstico con el sistema ApneaLink AirTM, basado en los valores de IAH. Además, la sensibilización a Dp, Ds y Bt es proporcional a la gravedad de la RA y SAHOS. Por lo tanto, el tratamiento con vacunas de ácaros Dp, Ds y Bt pudiera disminuir el IAH y mejorar la calidad de vida en pacientes con RA-SAHOS.
