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Introducción
La rinitis alérgica (RA) es una enfermedad asociada a un conjunto de síntomas y signos que afectan la nariz. Los síntomas más habituales son el prurito de nariz y ojos, estornudos, así como secreción y obstrucción nasal, con gran impacto en el asma.1 La RA se presenta cuando el paciente inhala algo a lo que es alérgico, como polvo casero, caspa de animales o pólenes. También pueden ocurrir cuando consume alimentos o algún medicamento a los que está sensibilizado. Este artículo se enfoca a la RA debida a los alérgenos de ácaros domésticos. Un alérgeno es la sustancia que desencadena una alergia. Cuando una persona con RA inhala alérgenos, como el polen o el polvo casero, las células, como los mastocitos, liberan sustancias vasoactivas tipo histamina que ocasionan síntomas de alergia al actuar sobre receptores de órganos.
Entre estos alérgenos son de especial interés, para el diagnóstico y tratamiento específico, los extractos de ácaros Dermatophagoides pteronyssinus (Dp), Dermatophagoides siboney (Ds) y Blomia tropicalis (Bt) producidos en el Centro Nacional de Biopreparados (BIOCEN) de Cuba,2 los que constituyen la herramienta fundamental en el diagnóstico e inmunoterapia de alergia (ITA) para modificar la causa que produce y agrava la RA. Se ha demostrado que con los extractos Dp, Ds y Bt se puede hacer el diagnóstico etiológico de RA y aplicar ITA específica desde los seis meses de edad con eficacia, seguridad y mejoría consecuente de la calidad de vida, incluso cuando hay síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) asociado.3,4,5
El SAHOS se debe, fundamentalmente, a que la inflamación provoca obstrucción al paso del aire, obstaculizando la respiración con la consecuente afectación en la entrada de oxígeno y la salida de dióxido de carbono, causando, muchas veces, diferentes grados de apnea o hipopnea en pacientes con RA y rinitis no alérgica (RNA) no asociada con la severidad de la enfermedad.6,7,8
El SAHOS es un trastorno frecuente, crónico y de evolución progresiva, que se asocia a mayor morbilidad cardiovascular, neurocognitiva, metabólica, riesgo de accidentes, mala calidad de vida y mortalidad aumentada.9 Entre los diferentes estudios que se realizan, la polisomnografía (PSG) es la principal prueba que confirma el diagnóstico del SAHOS.10
En la actualidad se han generalizado dispositivos para realizar, en el domicilio del paciente, la poligrafía cardiorrespiratoria (PCR) como alternativa a la PSG con similar sensibilidad diagnóstica.9,10 Para el diagnóstico de SAHOS, se considera un índice de alteración respiratoria (IAR) ≥ 5, incluyendo la presencia de esfuerzos respiratorios asociados a micro despertares. Sin embargo, el índice de apnea e hipopnea (IAH) es el término habitualmente más utilizado en la literatura, aunque no es estrictamente equivalente al IAR, ya que solo incluye las apneas e hipopneas. La tendencia actual es a considerar los esfuerzos respiratorios asociados a micro despertares como hipopnea, por lo que IAR e IAH serían sinónimos.11
Existe controversia con respecto a las interacciones entre RA y SAHOS en niños. No obstante, identificar y tratar la RA en entornos clínicos puede ser un paso importante para mejorar los síntomas y prevenir el deterioro de la calidad del sueño en los niños y mejorar la gravedad del SAHOS. Teniendo en cuenta la alta prevalencia, morbilidad, implicaciones económicas y sociales tanto de la RA como de los problemas del sueño, es crucial que los proveedores de atención médica mejoren la comprensión de las relaciones entre esas condiciones entre los niños.12
Con el propósito de diagnosticar a los pacientes con SAHOS asociado a RA, se realizó en el servicio de Alergología del Policlínico Previsora de Camagüey, Cuba, un diseño de estudio de casos y controles basado en la clínica y el IAH, utilizando el sistema ApneaLinkAirTM con el objetivo de identificar la sensibilización a: Dp, Ds y Bt y su relación con la RA y SAHOS, así como indicadores estadísticos básicos para evaluar el desempeño diagnóstico de la PCR con el sistema ApneaLinkAirTM.
Materiales y Métodos
La población origen del estudio fue aquella que acudió al Servicio de Alergología del Policlínico Previsora de Camagüey, Cuba, en el periodo de noviembre 2019-abril 2021 y edad entre 5 y 15 años. Se seleccionaron 120 individuos con diagnóstico presuntivo de RA y SAHOS.
El diagnóstico de SAHOS asociado a RA se realizó con un diseño de estudio de casos y controles, basado en la clínica y el IAH. Se efectuó con el sistema ApneaLink AirTM (Resmed Corp., RFA) siguiendo el manual clínico del fabricante.13
En la RA el diagnóstico definitivo se hizo mediante la prueba de punción cutánea (PPC) que, además, orienta el tratamiento con ITA; y en el SAHOS, infradiagnosticado e infratratado en los niños, el diagnóstico definitivo lo proporciona el PCR o la PSG.14) El PCR fue empleado en todo el estudio cuando se requerió el diagnóstico de SAHOS.
La muestra fue de 40 casos (respiración oral, ronquidos) y 80 controles (sin respiración oral, ni ronquidos). Se realizó el examen de la respiración del niño y el interrogatorio a la madre para descartar el roncador simple del SAHOS, teniendo en cuenta que la prevalencia del síntoma principal, el ronquido, es muy variable en el niño.14
En cuanto a los criterios de exclusión de casos y controles, se descartaron otras causas de SAHOS como la adenoamigdalitis crónica, obesidad, síndrome de Down, malformaciones craneofaciales, enfermedades neuromusculares con hipotonía o parálisis de los músculos dilatadores de la faringe.14,15
Se habían descartado los que tenían pruebas cutáneas negativas a Dp, Ds y Bt y aquellos a los que no se les había realizado la PCR.
A pesar de las limitaciones por la COVID-19, en el periodo estudiado, se hicieron las PPC en la consulta y la PCR se hizo en el hogar mientras el paciente dormía y en un área de acceso limitado en el Servicio de Alergia.
Las limitaciones en la PCR se debieron al tamaño del cinturón del dispositivo ApneaLink AirTM que es inapropiado para niños pequeños; no obstante, la muestra fue asignada a dos grupos para un diseño de estudio de casos y controles retrospectivo, 1:2. De esta manera se buscó la asociación de la PCR con las manifestaciones clínicas de RA y SAHOS en los grupos. Siendo la RA la causa de mayor presencia en el Servicio de Alergia3,4,5) y considerando que los que la padecen están sensibilizados a los ácaros Dp, Ds y Bt, se completó el principal objetivo de estudio de diagnosticar a los pacientes con SAHOS asociado a RA y sensibilización a Dp, Ds y Bt.
Pruebas cutáneas
La PPC se realizó utilizando los extractos de ácaros Dp, Ds y Bt producidos en el BIOCEN. Los extractos empleados cumplían con los requisitos exigidos por los centros reguladores y fueron objeto de valoración previa por PPC, diseñada para el diagnóstico de alergia en adultos con extractos estandarizados en UB/mL.2 Para realizar la PPC se utilizó el producto liofilizado de 100.000 UB con su diluyente elaborado en BIOCEN. Al mezclar ambos, se obtuvo un frasco de 20.000 UB/mL. Se diluyeron al doble del volumen previsto por el fabricante para una actividad biológica final de 10.000 UB/mL con la cual se hizo la prueba; se utilizó como esquema 10.000 UB/mL debido a que existe menor riesgo de eventos adversos y se reducen los costos a la mitad. En el estudio: “Desarrollo a ciclo completo de las primeras vacunas estandarizadas de alérgenos de ácaros para la inmunoterapia del asma en Cuba”,2 la potencia alergénica in vivo o actividad biológica se determinó a las referencias internas, de acuerdo al método descrito en las Guías Nórdicas para el registro de productos alergénicos, donde definen 10.000 UB/mL a la concentración del producto capaz de producir un habón igual al provocado por la solución de histamina. Por otro lado, en los ensayos clínicos del mismo estudio, se emplearon dos dosis de Valergen-Ds y Bt 20.000 y 2.000 UB/mL2 En igual sentido, varios estudios, incluso en niños pequeños, han demostrado su eficacia y seguridad con este esquema, utilizando los mismos extractos estandarizados de ácaros.3,4,5
Se emplearon las lancetas de precisión DIATER-Prick (Argentina), cuya punta mide 1,0 mm. Se aplicaron de forma vertical a través de una gota de cada extracto y de los controles negativos del diluente y positivos de histamina. A los 15 min se hizo la lectura considerando positivos a los que presentaron un habón a los alérgenos de 3 mm o más, acompañados de un control negativo inferior a 3 mm y de histamina igual o superior a 3 mm.3,4,5
Pruebas del sueño
La PCR se realizó utilizando el marcaje automático de eventos del dispositivo ApneaLinkAirTM (Resmed Corp. RFA) validado para estudiar los trastornos del sueño en el hogar. Para la preparación del registro individual, el dispositivo se acopla a una computadora para programar el registro de los datos en el hogar (cuando se hicieron durante el sueño nocturno) o en la consulta para los que se hicieron en ella.
Fueron conectados al dispositivo ApneaLinkAirTM, los accesorios recomendados por ResMed: oxímetro, sensor de esfuerzo, cinturón, sensor digital reutilizable del oxímetro, pinza del cinturón del oxímetro y cánula nasal. El dispositivo con sus complementos fue aplicado a cada paciente a la hora de dormir o durante 4 horas en el Servicio de Alergia. Se explicó a pacientes, padres y tutores por separado, cada detalle de la prueba, incluyendo el significado de los colores de las luces. Se mantuvo oprimido el botón de encendido situado en el centro del dispositivo durante tres segundos o hasta que se encendió la luz. Una vez comprobado, se orientó al paciente que debía acostarse; se explicó cómo entregarlos para la descarga de los datos en la computadora donde se hizo el registro.13
A los efectos del estudio se tuvo en cuenta el resultado del IAH (normal < 5/h) y ≥ 5 para los positivos con posibles tipos de apneas (indeterminadas, obstructivas, centrales y mixtas).9,11
Análisis estadístico
Se utilizó el programa EPIDAT 3.1 (Xunta de Galicia/ OPS-OMS) para estudiar posibles desenlaces en los casos y controles (tamaño del habón de la PPC y valores de IAH). Se utilizaron la prueba Ji-cuadrado de asociación y valor p <0,05, además de las pruebas diagnósticas simples e indicadores estadísticos básicos para evaluar el desempeño de un procedimiento diagnóstico como: sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo + (VPP), valor predictivo - (VPN).
Resultados y Discusión
La media del tamaño del habón (Fig. 1) de todos los extractos fue de 7,9 mm en los casos y 4,1 mm en los controles (p=0,030); el tamaño del habón (media) para cada extracto de cada ácaro en particular no se consideró, al valorar la relevancia desde el punto de vista clínico y terapéutico. La anterior diferencia encontrada podría corresponderse con la mayor inflamación y obstrucción respiratoria en los casos que en los controles. No se encontraron referencias de otros autores al respecto, lo que podría deberse a que la comparación se hizo en pacientes que presentaban RA con y sin SAHOS. Ello reafirma el valor de la prueba de punción cutánea para hacer el diagnóstico de RA en pacientes con sospecha de SAHOS, lo que permite, además, aplicar un tratamiento con ITA que incida sobre la causa del problema,5 teniendo en consideración que el SAHOS, a pesar de los riesgos para la calidad de vida y la muerte, es infradiagnosticado e infratratado sobre todo en niños, donde el tratamiento mayoritariamente consiste en la adenoamigdalectomía,11 sin tener en cuenta que la RA puede ser una causa importante de SAHOS.4,5,6,7,8)
Fig. 1 El eje de las ordenadas representa el valor en mm de la media del habón para los tres extractos de ácaros en conjunto, representados como casos y controles en el eje de las abscisas. No se consideran los valores por separado de cada extracto de ácaros.
En la Tabla 1 se aprecia que los pacientes con IAH ≥5/h predominaron en los casos. El índice de apnea e hipopnea fue positivo en 47 (39,1%) pacientes; de ellos, 36 (30%) casos y 11 (9,1%) controles (p=0,001). Estos resultados fueron similares a los obtenidos en investigaciones anteriores3,4,5).y diferentes a otros estudios.6,14,15 Al revisar los tipos de apneas, se encontró, tanto en los casos como en los controles, que la apnea obstructiva era la única que estaba presente, lo que pudiera relacionarse con que se trata de pacientes con RA donde predomina la obstrucción nasal por inflamación de las vías aéreas superiores que obstruye la entrada y salida del aire. Similares resultados fueron obtenidos en otras investigaciones.3,4,5,16
Tabla 1 Distribución de los casos y controles según valores de IAH.
| IAH | Positivo ≥5/h | Negativo <5/h |
|---|---|---|
| Casos | 36 (30%) | 4 (3,3%) |
| Controles | 11 (9,1%) | 69 (57,5%) |
IAH: Índice de apnea-hipopnea.
En la Tabla 2 se observa que la S y E de la PCR con el dispositivo ApneaLink AirTM muestra valores de 85,00% y 91,25% respectivamente, lo que la avala como método in vivo para el diagnóstico de SAHOS. La S y la E se consideran las características operacionales fundamentales de una prueba diagnóstica, pero su capacidad de cuantificar la incertidumbre médica es limitada.11 Esta limitación es resuelta por los VPP y VPN ya que sus resultados de 82,93 % y 92,41%, al ser superiores a 80%, dan la probabilidad condicional de que los individuos con una prueba positiva tengan realmente la enfermedad y la probabilidad condicional de que los individuos con una prueba negativa no tengan realmente la enfermedad, o sea, el SAHOS. Estos resultados son similares a estudios anteriores realizados en Cuba.4,5
Tabla 2 Indicadores estadísticos básicos para evaluar el desempeño diagnóstico de la PCR.
| Valor | IC (95%) | |
|---|---|---|
| Sensibilidad (S) (%) | 85,00 | 72,68 97,32 |
| Especificidad (E) (%) | 91,25 | 84,43 98,07 |
| Valor predictivo + (VPP) (%) | 82,93 | 70,19 95,66 |
| Valor predictivo - (VPN) (%) | 92,41 | 85,93 98,88 |
Puede elaborarse una hipótesis para futuras investigaciones que tengan en consideración la ITA en pacientes con RA y SAHOS, teniendo en cuenta que actualmente el tratamiento del SAHOS consiste en la cirugía para eliminar la causa de la obstrucción y la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés) para mantener el flujo de aire.15,17) Sin embargo, la adherencia al CPAP sigue siendo un problema, ya que los efectos adversos como rinitis, nariz seca y congestionada, boca seca o garganta, son muy frecuentes. La terapia con presión positiva en las vías respiratorias puede mejorar la calidad de vida relacionada con la salud, los costos de atención médica e incluso la mortalidad. La respiración con trastornos del sueño es compleja y requiere dispositivos sofisticados con algoritmos diseñados para detectar con precisión y tratar eficazmente los eventos respiratorios que incluyen: hipoventilación, obstrucción de la vía aérea superior, obstrucción de la vía aérea inferior, apneas centrales e hipopneas centrales y reducen el trabajo de respirar.17,18 Por todo ello, cuando existe la condición de atopia se pudiera combinar la ITA con el tratamiento establecido y mejorar probablemente la evolución clínica, incluso en los casos de SAHOS severo.
Las funciones de los tratamientos nasales para SAHOS no son solo la reducción del IAH, sino también la mejoría de los síntomas subjetivos, la calidad del sueño y la adherencia al tratamiento con CPAP.16 Se han descrito tres condiciones que podrían considerarse como la causa de la obstrucción nasal respiratoria: afecciones anatómicas de la nariz (desviación del tabique, hipertrofia de los cornetes inferiores), rinosinusitis crónica e inflamación nasal crónica causada por RA y RNA.16
Se debe destacar el incremento de la prevalencia de RA en el SAHOS,19 entidad en la que se combinan diferentes formas de manejo en cuanto a diagnóstico y tratamiento.2,15,16,17,18,19,20 Sin embargo, en ninguna investigación se hace referencia a la ITA que es el único tratamiento que puede modificar el mecanismo de producción de la RA y consecuentemente del SAHOS. La mayoría se centra en las correcciones anatómicas de la cavidad oral y la cirugía de adenoides y amígdalas.20
Conclusiones
La PPC produce una media del tamaño del habón mayor en los casos que en los controles, siendo la sensibilización a Dp, Ds y Bt mayor en pacientes con RA y SAHOS. En los pacientes con RA y SAHOS se puede confirmar el diagnóstico con el sistema ApneaLink AirTM, basado en los valores de IAH. La PCR con el dispositivo ApneaLink AirTM muestra valores de S y E que lo avalan como método in vivo para el diagnóstico de SAHOS.
