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Introducción
El tromboembolismo venoso (TEV) o enfermedad tromboembólica venosa (ETV) engloba a dos situaciones relacionadas: la trombosis venosa profunda (TVP) principalmente de extremidades inferiores y la embolia pulmonar (EP). La trombosis venosa profunda (TVP) se debe a la formación de un trombo que bloquea parcial o totalmente la circulación venosa profunda. Por lo general se inicia en las venas profundas de las piernas (Poplítea, Tibial Posterior, Tibial Anterior, Peronea o Pedia), pudiendo extenderse a las venas del muslo y pelvis y luego fragmentarse, generando émbolos que terminarán en el árbol pulmonar. Si bien existen trombosis venosas en otros territorios profundos tales como miembros superiores, éstas son menos frecuentes. Actualmente se describe un aumento del tromboembolismo en niños y adolescentes reportándose incidencias de 21,9/10000 admisiones y de 18,8 a 58/10000de las altas pediátricas. Dichos datos sugieren un aumento de 3 a 10 veces en la frecuencia de TVP diagnosticada en niños en los últimos 15 años. (1
Este aumento en la edad pediátrica, es sobre todo en pacientes que precisan estancia en unidades de cuidados intensivos (asociados a la presencia de vías centrales y a la inmovilización prolongada de postoperatorios de cirugía tóraco-abdominal u ortopédica) así como al incremento en la prevalencia de ciertas afecciones como la obesidad, los tumores y la enfermedad inflamatoria intestinal. (2,3
Motivados por conocer el comportamiento de la enfermedad en el Hospital Pediátrico Eduardo Agramonte Piña en los últimos años, se realizó la presente investigación y se trazaron como objetivo describir el comportamiento de la trombosis venosa profunda en niños ingresados en dicho centro asistencial para determinarlos factores de riesgos de la afección; ello promovió, motivo y engendro la necesidad de la investigación. Se identificó como objeto de investigación: el comportamiento clínico-epidemiológico de niños/as con trombosis venosa profunda en el Hospital Pediátrico Eduardo Agramonte Piña. El estudio ayudara en la construcción de nuevos conocimientos, así como una referencia para nuevas investigaciones, llena un vacío cognitivo con relación al proceso atencional de niños con trombosis venosa en el Hospital Pediátrico Provincial de la ciudad de Camagüey. Los destinatarios de la investigación fueron los niños/as con trombosis venosa profunda, cuyo diagnóstico precoz y preciso, conjuntamente con el tratamiento adecuado, pueden mejorar su calidad de vida. De ahí que la significación práctica de la investigación se concreta en su impacto social y hacia la propia ciencia al brindar una visión del estado atencional en que se encuentran los niños/as con trombosis venosa profunda en el Hospital Pediátrico Eduardo Agramonte Piña.
Método
Se realizó un estudio observacional, retro-prospectivo y longitudinal; diseño no experimental de pacientes que ingresaron en el Hospital Pediátrico Eduardo Agramonte Piña y que desarrollaron un cuadro de trombosis venosa profunda en el periodo enero 2017 a mayo 2018. El universo de estudio quedó constituido por la población finita delimitada en tiempo y espacio constituido por todos los niños/as ingresados en el hospital a los que se les diagnosticó trombosis venosa profunda durante el periodo antes señalado.
El entorno de investigación fue el Hospital Pediátrico Eduardo Agramonte Piña como centro de referencia para las provincias centro-oriental del país en varias especialidades clínicas y quirúrgicas pediátricas. La fuente documental fueron los expedientes clínicos y libro de control de ingresos en la sala de cuidados intermedios pediátricos.
Criterios de inclusión
La selección de los participantes se realizó de manera intencional, por conveniencia de todos los ingresados con edad menor de 19 años que presentaron, al menos, un episodio de enfermedad tromboembólica venosa diagnosticado por Eco-Doppler.
Criterio de exclusión
Pacientes con diagnóstico dudoso de TVP tras la realización de los métodos objetivos de diagnóstico; los que están participando en algunos ensayos clínicos, pacientes amputados, sospecha de tromboembolia pulmonar y falta de datos del paciente.
Procedimientos
Se utilizaron elementos clínicos y estudios analíticos del expediente clínico de cada paciente. Las historias clínicas de todos los pacientes con diagnóstico de trombosis venosa profunda se revisaron siguiendo una hoja protocolizada con definición previa de las variables, recogiendo los datos más próximos al diagnóstico e incluyendo todos los datos disponibles sobre la evaluación de estos enfermos. Cuando se confirmó el diagnostico de TVP, se determinó el nivel de afectación: distal, proximal fémoro-popliteo o proximal íleo-femoral. Las pruebas diagnósticas, los diagnósticos y los tratamientos, incluyendo la profilaxis con heparinas de bajo peso molecular, fueron competencia y decisión de los médicos responsables de cada enfermo según la práctica asistencial pediátrica habitual. Los antecedentes encontrados en la anamnesis, examen físico, determinaciones de laboratorio y estudios de imagenología fueron incorporados a una base de datos en la que no consta ninguna referencia sobre la identidad de los sujetos, para su manipulación con los programas de análisis estadísticos. Se aseguró la confidencialidad y anonimato de los datos tanto en la fase de ejecución como en la presentación pública que de la investigación se han de derivar.
Los datos cualitativos fueron codificados como variables dicotómicas (presencia, positivo o patológico= 1, ausencia, negativo o normal= 0). Los cuantitativos fueron tratados como variables continuas y, en los casos necesarios, se establecieron puntos de corte para categorizarlas. Las variables cualitativas se expresaron como frecuencia absoluta (número de pacientes) y frecuencia relativa (porcentajes de pacientes). Para las variables continuas se calcularon la media y la desviación típica como medidas de posición y de forma, respectivamente. En segundo lugar, se realizó un análisis invariante de las variables dicotómicas, considerando como variable dependiente la presencia o ausencia ecográfica de TVP. Para ello, se utilizó la comparación de proporciones mediante la prueba de la x2 de Pearson, modificada en caso mediante la prueba exacta de Fischer cuando la muestra era excesivamente pequeña. Se utilizó un software SPSS para el manejo estadístico de los datos, y se consideró que una p <0,05 para dos colas era estadísticamente significativa. Los intervalos de confianza se calcularon para un 95% de las distribuciones.
El proyecto de investigación fue enviado y aceptado por el comité de ética de las investigaciones del Hospital Pediátrico Eduardo Agramonte Piña. Los autores declaran no presentan conflictos de intereses. Durante todo el proceso de investigación para extraer información se hizo uso de recursos bibliográficos, revistas, fuentes institucionales, personales y virtuales que proporcionaron información necesaria en torno a la teoría que sustenta la investigación.
Resultados
En la tabla 1 se evidencia que la mayor tendencia a la trombosis venosa profunda se manifiesta en la primera infancia (neonato-lactante) un 57,1 % fueron niños en edades comprendidas entre 3 meses y 4 años, predominando el sexo masculino en 92,8 %.
Tabla 1. Distribución por edad y sexo.
| Grupo de edades | Sexo | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Masculino | Femenino | |||||
| No | % | No | % | No | % | |
| Recién nacido | 1 | 7,14 | - | - | 1 | 7,14 |
| Menor de 1 año | 3 | 21,42 | - | - | 3 | 21,42 |
| 1 a 4 años | 4 | 28,6 | 1 | 7,14 | 5 | 35,7 |
| 5 a 9 años | 2 | 14,28 | - | - | 2 | 14,28 |
| 10 a 14 años | 1 | 7,14 | - | - | 1 | 7,14 |
| 15a 18 años | 2 | 14,28 | - | - | 2 | 14,28 |
| Total | 13 | 92,8 | 1 | 7,14 | 14 | 100 |
Fuente: Historias clínicas.
La tabla 2 muestra la distribución de síntomas y signos que predominaron al diagnóstico, el calor local y edema para un 64,6 % unido a la cianosis y frialdad del miembro afectado.
Tabla 2. Distribución según signos y síntomas.
| Signos y síntomas | Sexo | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Masculino | Femenino | |||||
| No | % | No | % | No | % | |
| Calor local y edema | 13 | 38,2 | 1 | 2,9 | 14 | 41,1 |
| Cianosis y frialdad de la pierna. | 8 | 23,5 | - | - | 8 | 23,5 |
| Signo de Homans. | 6 | 17,6 | - | - | 6 | 17,6 |
| Signo de Denecke-Payr. | 2 | 5,8 | - | - | 2 | 5,8 |
| Venas superficiales colaterales | 2 | 5,8 | - | - | 2 | 5,8 |
| Fiebre | 2 | 5,8 | - | - | 2 | 5,8 |
| Total | 33 | 97 | 1 | 2,9 | 34 | 100 |
Fuente: Historias clínicas
La tabla 3 muestra, que en la mayoría de los pacientes presentó la enfermedad condicionado a diferentes factores de riesgos: catéter venoso profundo (36,3 %), sepsis (27,2 %), enfermedad oncohematologica (27,2 %), deshidratación grave (3 %), cirugía (3 %), trauma (3 %). Teniendo en cuenta además la inmovilización de estos en la promoción de estasis venosa, por lo que las enfermedades médicas y quirúrgicas, que obligan al reposo absoluto ameritan la aplicación de medidas profilácticas para la trombosis venosa.
Tabla 3. Distribución según factores de riesgo.
| Factores de Riesgos | Sexo | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Masculino | Femenino | |||||
| No | % | No | % | No | % | |
| Catéter venoso profundo | 11 | 33,3 | 1 | 3 | 12 | 36,3 |
| Sepsis | 9 | 27,2 | - | - | 9 | 27,2 |
| Enfermedad oncológica | 4 | 12,1 | 1 | 3 | 5 | 15,1 |
| Enfermedad hematológica | 4 | 12,1 | - | - | 4 | 12,1 |
| Cirugías | 1 | 3 | - | - | 1 | 3 |
| Deshidratación grave | 1 | 3 | - | - | 1 | 3 |
| Traumatismo | 1 | 3 | - | - | 1 | 3 |
| Total | 31 | 93,9 | 2 | 6 | 33 | 100 |
Fuente: Historias clínicas.
La tabla 4 muestra que la localización más frecuente de aparición del trombo fue en miembros inferiores para un 50 %, donde él 64,2 % de distribución según topografía del trombo fue en vena femoral y femoral común.
Tabla 4. Distribución según topografía del trombo.
| Vena Trombosada | Localización del trombo en el miembro inferior | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Derecho | Izquierdo | |||||
| No | % | No | % | No | % | |
| Femoral común | 1 | 7,1 | 1 | 7,1 | 2 | 14,2 |
| Femoral | 5 | 35,7 | 2 | 14,2 | 7 | 50 |
| Sector femoro-iliaco | - | - | 1 | 7,1 | 1 | 7,1 |
| Cayado safena femoral | - | - | 1 | 7,1 | 1 | 7,1 |
| Cava inferior | - | - | 1 | 7,1 | 1 | 7,1 |
| Yugular | 1 | - | - | - | 1 | 7,1 |
| Braquial | - | - | 1 | 7,1 | 1 | 7,1 |
| Total | 7 | 50 | 7 | 50 | 14 | 100 |
Fuente: Historias clínicas
En la tabla 5 distribución según comorbilidad se presentaron como enfermedades más frecuentes asociadas a la TVP los linfomas no Hodgkin (12,5 %), sepsis (12,5 %), malformaciones congénitas como atresias, estenosis y malformaciones del SNC que cursan con hidrocefalia obstructiva (12,5 %), alteraciones plaquetarias (12,5 %) y las infecciones asociadas a asistencia sanitaria (53,3 %).
Tabla 5. Distribución según comorbilidad.
| Enfermedad | Sexo | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Masculino | Femenino | |||||
| No | % | No | % | No | % | |
| Linfoma no Hodgkin | 3 | 12,5 | - | - | 3 | 12,5 |
| Leucemia | - | - | 1 | 4,1 | 1 | 4,1 |
| Infección asociada a asistencia sanitaria. | 8 | 33,3 | - | - | 8 | 33,3 |
| Sepsis | 3 | 12,5 | - | - | 3 | 12,5 |
| Deshidratación | 1 | 4,1 | - | - | 1 | 4,1 |
| Traumatismo | 1 | 4,1 | - | - | 1 | 4,1 |
| Malformaciones. | 3 | 12,5 | - | - | 3 | 12,5 |
| Alteraciones Plaquetarias | 3 | 12,5 | - | - | 3 | 12,5 |
| Epilepsia maligna | 1 | 4,1 | - | - | 1 | 4,1 |
| Total | 23 | 95,8 | 1 | 4,1 | 24 | 100 |
Fuente: Historias clínicas.
Discusión
Si bien la incidencia de eventos trombóticos en pediatría es muy baja con respecto a la población adulta (5,3 /10000 vs. 2,5-5 % respectivamente), la trombosis venosa profunda se diagnostica cada vez con mayor frecuencia. Así como en la población infantil la incidencia es sumamente baja, en torno a 1 caso por 100 000 habitantes. 4
La enfermedad tromboembólica infantil es infrecuente (5,1/100 000 recién nacidos vivos). Se consideraba una rareza en pediatría. Los estudios en niños son retrospectivos en su mayor parte, con mecanismos específicos de la coagulación a veces contradictorios, diferentes protocolos de actuación, valores referidos a la normalidad para adultos sin tener en cuenta los valores corregidos para la edad etc. Se ha visto que los varones padecen trombosis venosa profunda con una incidencia mayor que las mujeres, incluso en la tasa de recurrencia de la misma. Parece ser, que el posible incremento en los hombres lo explican los casos de TVP secundarios a su mayor morbilidad y no por el sexo en sí. (5,6-9
El diagnóstico de TVP es clínico, aunque en muchas ocasiones es totalmente asintomático. Entre los signos se encuentran la flogosis (dolor, edema, elevación de la temperatura de la región), la presencia de cianosis e ingurgitación venosa superficial. La clínica posee baja sensibilidad y especificidad, por lo tanto, se debe relacionar con otros datos como factores de riesgos. 10,11
La incidencia reportada de trombosis relacionada con la colocación de un catéter de acceso venoso central (CAVC) es del 12 % (2,5 casos cada 1000 días de uso) en estudios que toman como criterio de inclusión sólo a aquellos pacientes que presentan síntomas de trombosis. Sin embargo, otros autores informan una incidencia de trombosis del 50 %. Si bien la mayoría de los casos son clínicamente silentes, los estudios que reportan la realización de flebografías (también llamados venogramas) de rutina a todos los pacientes, muestran una incidencia mayor al 50 %. En un reporte en el que se evaluaron de manera sistemática 90 niños con catéteres de corta duración en su mayoría colocados en vena yugular, la incidencia de trombosis detectada fue cercana al 30 %. Esto último adquiere mayor relevancia ya que los tres factores se encuentran presentes en la población de pacientes oncológicos. (12,13
Algunos autores sostienen que el riesgo de trombosis venosa profunda se relaciona con el tiempo de permanencia del catéter, otros, por su parte niegan tal relación, e informan una mayor incidencia de trombosis cuando se utilizan las venas femoral y subclavia y menor cuando las empleadas son la basílica y la yugular. Parecería ser que la mejor manera de prevenir la trombosis asociada a CAVC es restringiendo su colocación a aquellos casos en los que sea estrictamente necesario.
Los catéteres centrales venosos tienen un poder trombogénico al ser cuerpos extraños intravascular. La incidencia de TVP asociada a catéter venoso central se ha estimado en 0,33-0,92 por cada 1000 catéteres/día, cuando se realiza una flebografía para evaluar síntomas sugestivos de TVP. Así mismo los tumores malignos asociados a TVP tienen bases fisiopatológicas sólidas desde el momento en que se han aislado sustancias pro coagulante desde el tejido neoplásico, y en especial cuando se trata de tumores secretores o tumores sólidos; por ejemplo: cáncer de mama, pulmón, páncreas, próstata, cerebro, estómago, intestino, recto. La cirugía como productor de lesión del endotelio junto con la éstasis venosa por el reposo consecuente con la intervención, predisponen a la aparición de una enfermedad tromboembólica venosa en los primeros días del postoperatorio, aunque en determinadas intervenciones el riesgo persiste hasta algún tiempo después. La cirugía mayor es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de tromboembolismo venoso, especialmente la cirugía ortopédica de cadera y rodilla. No debe dejarse de mencionar los traumatismos como factor de riesgo de TVP, se ve aumentado en cualquier tipo de paciente que ha sufrido un traumatismo mayor. Los traumatismos de la columna vertebral, especialmente cuando se asocian con parálisis de los miembros inferiores, se asocian con enfermedad tromboembólica, variando la incidencia media de TVP del 9 %-90 %. Probablemente la presencia de alguno de estos factores actúa como factor coadyuvante, especialmente si se asocian entre sí o con algún otro estado de hipercoagulabilidad. (14,15
La localización anatómica más frecuente de la TVP es la región crural (TVP distal), le siguen en frecuencia la femoro-poplítea y el íleo-cava (TVP proximal). El 30 % de las TVP distales sufren lisis espontánea del coágulo, el 45% permanecen localizadas, posiblemente sin consecuencias clínicas, y el 25 % progresan a venas mayores, convirtiéndose en TVP proximal. La mitad de las TVP proximales no embolizan y evolucionan a la curación, al síndrome postrombótico o a la TVP recurrente; la otra mitad embolizan al territorio pulmonar, con lo que a las posibilidades evolutivas anteriores se suman la muerte y la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
Los trayectos venosos de los miembros inferiores son el origen del 90 % de los trombos que embolizan en la circulación pulmonar. La mayoría de casos de trombosis venosa distal (venas situadas por debajo de la vena poplítea) cursan de forma asintomática. La trombosis venosa profunda de miembros superiores es una entidad clínica poco estudiada, aunque responsable del 4 % de todos los casos de TVP. Se ha descrito una prevalencia del 0,15 % entre todos los pacientes hospitalizados. La causa más frecuente de las trombosis de miembros superiores es la utilización de los catéteres centrales. El proceso trombótico generalmente se inicia a nivel de las válvulas de las venas de los miembros inferiores. (16-18
La inflamación (infecciosa o no) y la deshidratación desempeñan un papel importante en el desarrollo de TEV. Los tumores son otro factor de riesgo importante en el desarrollo de TEV. El aumento de trombosis se relaciona tanto por los cambios producidos en los factores de la coagulación y el sistema fibrinolítico por la propia enfermedad, como por los factores inflamatorios desencadenados por los tratamientos empleados, fundamentalmente la L-asparaginasa. Hasta el 3 % de los pacientes con leucemia aguda o tumores cerebrales y el 16 % de sarcomas desarrollan TEV. El 90 % de los casos de trombosis ocurridas en niños con leucemia linfoblástica aguda se producen durante la fase de inducción. Al igual que con los adultos, la mayoría de estos pacientes también tienen catéteres venosos centrales, nutrición parenteral que pueden desencadenar el inicio de la formación de trombos. Otros factores que se han relacionado en adultos con cáncer y desarrollo de TEV son la obesidad, la anemia, la leucocitosis y la trombocitosis. (9
Conclusiones
La trombosis venosa profunda en niños ingresados en el Hospital Pediátrico Provincial Eduardo Agramonte Piña es una condición clínica multifactorial, involucrando factores de riesgo adquiridos, como la presencia de catéteres venosos centrales y condiciones relacionadas el paciente. La mayor tendencia a la trombosis venosa profunda se manifiesta en la primera infancia (neonato-lactante) prevaleciendo el sexo masculino. Predominaron al diagnóstico, el calor local, edema, cianosis y frialdad del miembro afectado asociado a uso de catéter venoso profundo, sepsis y enfermedades oncohematologicas. Las enfermedades más frecuentes relacionadas a la TVP son los linfomas no Hodgkin, sepsis, malformaciones congénitas, alteraciones plaquetarias e infección asociada a asistencia sanitaria. La recurrencia de la TVP es usual en pacientes varones sometidos a inmovilizaciones prolongadas, infecciones graves y padecimientos de neoplasias activas.
