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Introducción
El proceso de identificar un problema científico es la etapa más creativa y trascendente de una investigación, sin embargo, pocas veces se publican sus resultados y, por otra parte, someter al criterio de la comunidad científica el núcleo de la lógica de la modelación de un estudio antes de realizarlo es una estrategia proyectiva de éxito que no siempre se usa. El presente artículo de revisión crítica y estructurada, tiene como leitmotiv estos propósitos.
Entre las publicaciones sobre salud sexual y reproductiva en adolescentes, se destacan los estudios que describen los factores protectores y de riesgo, por ejemplo, la investigación realizada en Cambodia refiere que, en muchos países en desarrollo, los adolescentes se han vuelto cada vez más propensos a participar en comportamientos sexuales de riesgo habituales, como la iniciación sexual temprana y las relaciones sexuales sin protección.1
Autores de otras áreas geográficas como América del Surse centran en el apoyo social que se debería brindar a estos jóvenes, uno de estos autores identifica que los jóvenes que han iniciado su vida sexual son quienes perciben un menor apoyo tanto emocional como instrumental por parte de su principal red de apoyo. 2
Por otra parte, se reportan investigaciones de predicción de riesgo y sus factores asociados, en el continente africano, específicamente en Etiopía, que han identificado factores como apoyo social deficiente, vivir fuera de la familia, experimentar negligencia de los padres y beber alcohol, los que se asociaron estadísticamente con conductas sexuales de riesgo.3
En Uganda también se han hecho estudios de factores de riesgo que señalan la participación de los adolescentes en comportamientos sexuales de alto riesgo asociados significativamente con tener relaciones sexuales con personas seropositivas al VIH y el uso de drogas ilícitas. 4
Los autores, sin embargo, se proponen demostrar que en la literatura predominan los artículos con enfoques que no ejecutan estrategias de cambio conductual, en Cuba hay abundantes publicaciones con aproximaciones educativas, como por ejemplo la realizada en Pinar del Rio, en el Policlínico Universitario 5 de septiembre, en la que se encontró que: las conductas sexuales de riesgo afectan la salud sexual y reproductiva, y proponen acciones preventivas para favorecer la formación de adolescentes más responsables. 5
Es destacable, dentro de las publicaciones de factores de riesgo, la de Simone Gonçalves de Assis y colaboradores en Brasil, quienes reportan que los adolescentes con comportamiento sexual homosexual y bisexual, en comparación con sus pares heterosexuales, informaron: consumir bebidas alcohólicas, fumar cannabis frecuentemente, pensamientos suicidas y haber sido víctima de violencia sexual. Los adolescentes con comportamiento sexual homosexual y bisexual informaron que usaban condones con menos frecuencia. 6
Llama la atención que algunas de estas investigaciones concluyen sugiriendo que se deberían implementar programas dirigidos a la solución del problema, tal es el caso de una publicación de un autor de Vietnam (Ha Ngoc Do), quienreporta que los comportamientos sexuales de riesgo siguen siendo frecuentes en ese país, y termina sugiriendo que se deben desarrollar programas educativos relacionados con el sexo, sobre las consecuencias del uso de sustancias, tener múltiples parejas sexuales y las relaciones sexuales sin protección.7
Otro tipo de estudio, típicamente, se queda solamente en el diagnóstico de la conducta de riesgo sexual y de la función reproductiva en adolescentes y la posterior intervención con un programa educativo, como el realizado en el Policlínico Docente Manuel González Díaz de Bahía Honda en Artemisa, Cuba por Mirabal Martínez, Grisell, el cual identificó las necesidades de aprendizaje que apuntan hacia la necesidad de elevar los conocimientos sobre sexualidad y se diseñó un programa educativo para corregir las deficiencias encontradas y ayudar prevenir la problemática. 8
Como puede apreciarse todos los enfoques de los autores antes citados asumen que, a partir de la identificación de los riesgos y actuando luego a un nivel cognitivo mediante acciones de educación se transformará positivamente la conducta. Es la posición de los autores que este tipo de interpretación presupone erróneamente que el conocimiento de los riesgos por los adolescentes garantiza el cambio de conducta.
Sin embargo, resulta interesante que de todas las publicaciones rastreadas con los operadores lógicos en el conjunto de lengua inglesa y en español, con las palabras clave de búsqueda: Sexual Risk Reduction Interventions for Adolescents. Intervenciones en adolescentes para modificar conducta de riesgo sexual y reproductivo. Sexual risk + behaviour + interventions. Conducta + riesgo + salud sexual y reproductiva, solamente arrojan un autor (C Teal Pedlow),9 que se enfoca en los métodos neuropsicológicos de transformación conductual.
Las publicaciones consultadas que identifican el riesgo, o las que proponen programas educativos, permiten inferir que es un tópico tratado con suficiencia desde el ámbito académico. Sin embargo, los autores coinciden con C. Teal Pedlow, M. A, Michael P. Carey,9cuando afirma que,a pesar de la alerta que existe sobre la necesidad de desarrollar intervenciones reductoras del riesgo en las conductas sexual y reproductiva de los adolescentes, sólo hay limitada información sobre las formas de intervenir, especialmente en cuanto a su diseño y su contenido, de modo que se hagan estas intervenciones apropiadas.
Por otra parte, los investigadores comparten la idea científica de Pedlow, M. A;en: Developmentally-Appropriate Sexual Risk Reduction Interventions for Adolescents: Rationale, Review of Interventions, and Recommendations for Research and Practice,9quien refiere lo siguiente: es necesario considerar la influencia psicológica en el adolescente como un aspecto esencial a tener en cuenta, pues ello está asociado a los cambios cognitivos, emocionales, así como al desarrollo de habilidades interpersonales en la esfera conductual, todo lo cual tiene implicaciones en la asunción de riesgos sexuales y reproductivos y en las intervenciones para reducirlos.
La Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) publica en el 2018, que América Latina y el Caribe continúan siendo las subregiones con la segunda tasa más alta en el mundo de embarazos adolescentes.10
En este mismo sentido son muy significativas las cifras de la OMS de enero del 2020, cuando reporta que unos 16 millones de muchachas de 15 a19 años y aproximadamente 1 millón de niñas menores de 15 años dan a luz cada año, la mayoría en países de ingresos bajos y medianos, y se refiere a las complicaciones durante el embarazo y el parto como la segunda causa de muerte entre las muchachas de 15 a19 años en todo el mundo, y precisa que los bebés de madres adolescentes se enfrentan a un riesgo considerablemente superior de morir que los nacidos de mujeres de 20 a 24 años.11
De acuerdo con el anuario estadístico de Salud Pública, en 2019 en Cuba había 11 201 549 habitantes, de ellos 1 247 388 tenían entre diez y 19 años, lo cual significa que el 11,13 por ciento de la población total es adolescente. Lo que nos muestra la magnitud de la cifra de potencial riesgo.
En Cuba en el año 2019 la tasa de fecundidad correspondiente al grupo etario de hembras entre 15 y 19 años fue de 52,3 nacidos vivos por cada 1 000 jóvenes en ese rango de edad. En el pasado año 2019 se registraron 807 casos de adolescentes embarazadas de entre 12 y 14 años, según los datos del sistema de información estadístico de consultas externas del MINSAP. Entre los 15 y los 18 años, las embarazadas llegaron a 12 510; y de 19 años se contabilizan 5 548. (Datos del Sistema de información estadística Nacional de Demografía. Oficina Nacional de Demografía Estadística e información).
Al cierre del Año 2020 la Provincia de Granma, en Cuba, terminó con un total de 1833 captaciones de embarazo en la adolescencia para un 23.1%, 77 en el grupo de menores de 14 años para un 4.2% del total de captaciones en adolescentes.
El grupo de edades que se mantiene predominando es el de 15 a 18 años con 1285 captaciones para un 70%, mientras que el grupo de 19 años (471), constituye el 25.6%.
(Datos del Sistema de información estadística de la dirección provincial y municipal de salud en Granma).
Siguiendo esta lógica de análisis, los investigadores identificaron el problema científico en el siguiente objeto: los métodos de modificación de la conducta de riesgo sexual y de la función reproductiva en adolescentes, que se da en la estructura más amplia del proceso de prevención de salud sexual y reproductiva en adolescentes. Una estructura es un conjunto de elementos relacionados entre sí mediante un sistema ordenado de reglas. Nótese que necesariamente los elementos deben relacionarse mediante leyes, principios, que, a partir de una lógica determinada, produzca una coherencia en el todo. ¨ (12) En este sentido, los autores, con toda intención, ubican el problema en la estructura más acotada, determinada por la zona donde encontraron las mayores insuficiencias.Existen insuficiencias en los métodos para la modificación de la conducta de riesgo sexual y la función reproductiva en adolescentes.
Se realiza el presente estudio con el objetivo de validar un modelo de intervención neuropsicológica para la modificación de la conducta de riesgo sexual y de la función reproductiva en adolescentes.
Métodos
Se realizó un estudio experimental en el policlínico No 3 de Manzanillo, en el período comprendido desde enero del 2019 hasta enero del 2021; para lo cual se trabajó con un universo conformado por adolescentes entre las edades de 15 a 17años con conducta de riesgo sexual y de la función reproductiva, las unidades muestrales se seleccionaron por el método aleatorio simple a partir de la población diagnosticada en riesgo. Se escogió una muestra representativa de hembras y varones procedentes del universo. Con los resultados de cada individuo antes y después de intervenir con el condicionamiento tipo II, se formaron parejas de datos para cada variable mediante la técnica de Cross over; (El mismo sujeto como control y experimental de sí mismo), ello se diseñó con el propósito de eliminar los sesgos de comparabilidad que tendrían lugar si se utilizaran grupos diferentes. Se procederá a diagnosticar los individuos en riesgo mediante un instrumento ya validado internacionalmente que determine conocimientos, actitudes y prácticas sobre salud sexual y reproductiva que se aplicará antes y después de intervenir.
Se utilizará el consentimiento informado y la garantía de salida de la investigación como normas bioéticas insoslayables.
Resultados
En el gráfico 1, se expone una muestra representativa de hembras y varones, los resultados de cada individuo antes y después de intervenir con el condicionamiento tipo II, se formaron parejas de datos para cada variable mediante la técnica de Cross over.
Gráfico 1. Modelo de intervención neuropsicológica para la modificación de la conducta de riesgo sexual y de la función reproductiva e adolescentes.
Estrategia de intervención dirigida a la transformación conductual
Ingreso y pertenencia al club de éxito
Los adolescentes tendrán la oportunidad de pertenecer a un grupo con intereses afines y compromiso de tener una conducta responsable en cuanto a salud sexual y reproductiva.
Este procedimiento constituye un reforzador positivo de la conducta. Tiene en cuenta la necesidad de los jóvenes de ser aceptados, y la importancia del colectivo. Los jóvenes recibirán un carnet que los acredita como asociados.
Film debate mensual durante doce meses con temas de interés sobre salud sexual y reproductiva, (esfera cognitiva y motivacional).
Conferencia magistral con debate sobre: El camino del éxito personal y profesional, (esfera cognitiva y motivacional).
Debates con especialistas sobre los temas que indican las variables a medir, (esfera cognitiva y motivacional).
La intervención dirigida a la esfera conductual se basará en el condicionamiento operante: la asistencia y aprovechamiento a todas las actividades se premia con una ficha (o cuenta de manilla) que constituye un reforzador secundario y luego se intercambian por recompensas (reforzadores primarios), tales como continuar o no en el club como miembro efectivo. Se realizarán actividades recreativas cada dos meses. Las fichas se entregan en presencia del grupo básico de trabajo, los compañeros de escuela y maestros, y de la familia. El reforzador secundario se entregará siempre por la misma persona significativa para el colectivo. Se asume que la ficha tiene carácter de símbolo que opera a un nivel consciente y también subconsciente. Con la unión de todas las fichas se construirá una manilla a entregarse al final del experimento, la cual queda como un reforzador a más largo plazo.
Como criterio de validez para a evaluar la efectividad de la intervención, se utilizarán principalmente variables relevantes dirigidas a la salida conductual o consecuencias actitudinales. También se tendrán en cuenta otras variables de tipo socioeconómicas asociadas a la función sexual y reproductiva. (Tabla)
Tabla. Variables indirectamente asociadas con la función sexual y reproductiva.
| Variables | Operacionalización |
|---|---|
| Edad | Años |
| Estado civil | Soltero, casado, viudo, divorciado, unión consensual |
| Procedencia | Urbana, rural |
| Funcionalidad familiar | Funcional, disfuncional |
| Consumo de alcohol u otras sustancias | Si, No |
| Hábito de fumar | Si, No |
| Conducta social | Adecuada o Inadecuada |
| Conducta escolar | Adecuada o Inadecuada |
| Rendimiento académico | E, B, R M |
| Aspecto personal | Adecuado o Inadecuado |
| Disciplina escolar | E, B, R M |
| Problemas de la esfera psicológica | Si o No |
| Preferencia sexual | G,H,T,L,B |
Formulación de las hipótesis estadísticas
Ho: Los resultados antes de intervenir son iguales que después de intervenir.
H1: Los resultados después de intervenir son mejores que después de la intervención.
(Se construirán pares de hipótesis estadísticas para el análisis de cada una de las variables antes y después de intervenir)
Para la evaluación de la estrategia es de vital importancia las características científico-académicas de los expertos. (Anexo 1) Así como, los indicadores para la evaluación de la estrategia. (Anexo 2)
El gráfico 2 muestra los procesos cognitivos- conductuales como herramienta analógica para su mejor comprensión, los sistemas computacionales funcionan a partir de la introducción de datos (software) a través de los drives de entrada.
Discusión
La lógica seguida por los investigadores partieron de que las estrategias de salud revisadas para impactar positivamente la conducta sexual y reproductiva en adolescentes tienen como finalidad brindar información a los adolescentes, en este sentido autores como Martínez Boloña enfocan el asunto desde el tratamiento a las masculinidades, 13mientras que otros como Ramírez Durán G Barriento, García M, continúan enfatizando que: el proceso de educación a la población en la responsabilidad por el cuidado de su salud, sin duda requiere del compromiso de todos.14
Los autores, toman como referente, los elementos básicos de los procesos cognitivos, asume un enfoque crítico en relación con el hecho cierto de que es necesario actuar con mayor énfasis en la transformación volitiva o de salida que conduzca a mejores indicadores de éxito, mediante la modelación de técnicas neuropsicológicas originales y novedosas y su validación experimental.
La intervención que proponen los investigadores utiliza una herramienta analógica para su mejor comprensión: los sistemas computacionales funcionan a partir de la introducción de datos (software) a través de los drives de entrada, luego estos se analizan en el hardware del CPU (Central Processor Unit), y finalmente se emite una información de salida mediante diferentes comandos. Análogamente, en el sistema nervioso central existen distintas redes neuronales que siguen esta lógica para las funciones mentales.
Lo anterior se puede concretar al analizar la neurofisiología de los tres procesos: La entrada de la información puede ser visual, auditiva o somato sensorial, luego esta se procesa en el sistema nervioso central, dando lugar a una salida verbal o extra verbal.15,16
Los tres procesos están integrados en la teoría PASS de la inteligencia (Planificación, atención, secuencial y simultáneo) La planificación es principalmente una función pre frontal, la atención frontal - subcortical, con participación decisiva del sistema reticular activador, el secuencial es fronto - temporal, y el simultáneo occipital - parietal.15,16
Los Procesos motivacionales y atencionales que permiten iniciar el procesamiento para la comprensión si no se realizan apropiadamente, no se pueden procesar, y naturalmente, no tendrá una salida conductual efectiva. En el caso que ocupa a esta investigación, se asume que neuralmente todos los sistemas están indemnes en los adolescentes, por lo que se hace evidente la necesidad de actuar sobre todos, pero reforzar el último elemento: la conducta, a través de técnicas neuropsicológicas especiales.
Los investigadores consideran que el aleccionamiento excesivo mediante la educación sexual como herramienta de intervención actúa principalmente en los dos primeros procesos (entrada y procesamiento) sin embargo, ello no basta, es necesaria la modelación de técnicas específicas, que, además, actúen sobre el tercer proceso.
Otro problema que existe es que los esfuerzos científicos dirigidos a modificar las conductas de riesgo sexual y reproductivo en adolescentes se han enfocado de acuerdo con el campo de experticia de los diferentes tipos de profesionales que la tratan, así se pueden encontrar en la literatura aproximaciones sociológicas, psicológicas y biológicas, entre otras. Sin embargo, la transdisciplinariedad es imprescindible en un tema que tiene al hombre en el centro como ser biopsicosocial. Los autores consideran que cualquier intervención debería tener en cuenta la neuropsicología como marco de referencia, pues este enfoque considera los aspectos biológicos y la función nerviosa superior, así como el funcionamiento a un nivel psicológico.
El condicionamiento operante o instrumental como método de modificación de conducta. Skinner - Operant Conditioning.17El condicionamiento operante, también denominado condicionamiento instrumental, es un método de aprendizaje que se produce a través de recompensas y castigos por el comportamiento. A través del condicionamiento operante, un individuo establece una asociación entre un comportamiento particular y una consecuencia (Skinner, 1938).
Skinner es considerado el padre del condicionamiento operante, pero su trabajo se basó en la ley de efecto de Thorndike (1898). De acuerdo con este principio, es probable que se repita la conducta seguida de consecuencias agradables y es menos probable que se repita la conducta seguida de consecuencias desagradables.
Skinner introdujo un nuevo término en la Ley del efecto: el refuerzo, partiendo del hecho que presupone que el comportamiento que se refuerza tiende a repetirse y el comportamiento que no se refuerza tiende a extinguirse o extinguirse.
Modificación del comportamiento. Skinner - Operant Conditioning.17La modificación de la conducta es un conjunto de terapias / técnicas basadas en el condicionamiento operante (Skinner, 1938, 1953). El principio fundamental comprende cambios ambientales relacionados con el comportamiento de una persona. Por ejemplo, el refuerzo de conductas deseadas e ignorar o castigar las no deseadas.
Hay diferentes tipos de refuerzos positivos. El refuerzo primario es cuando una recompensa fortalece un comportamiento por sí misma. El refuerzo secundario es cuando algo fortalece una conducta porque conduce a un refuerzo primario.
Los ejemplos de terapia de modificación de la conducta incluyen la economía de fichas y la conformación de la conducta.
Método de economía de fichas. Skinner - Operant Conditioning.17La economía de fichas es un sistema en el que los comportamientos específicos se refuerzan con fichas (reforzadores secundarios) y luego se intercambian por recompensas, (reforzadores primarios).
Los tokens pueden tener la forma de botones, fichas de póquer, pegatinas, etc. El personal que implementa un programa de economía de fichas tiene mucho poder. Es importante que el personal no favorezca ni ignore a determinadas personas para que el programa funcione. Por lo tanto, el personal debe estar capacitado para entregar fichas de manera justa y constante.
Una forma sencilla de moldear el comportamiento es brindar retroalimentación sobre el desempeño, por ejemplo, cumplidos, aprobación, aliento y afirmación. Una proporción variable produce la tasa de respuesta más alta para los estudiantes que aprenden una nueva tarea, por lo que inicialmente el refuerzo (por ejemplo, elogio) ocurre a intervalos frecuentes, y a medida que el desempeño mejora, el refuerzo ocurre con menos frecuencia, hasta que finalmente solo se refuerzan los resultados excepcionales.
Conclusiones
Se fundamentó que existen insuficiencias en los métodos para la modificación de la conducta de riesgo sexual y la función reproductiva en adolescentes, a partir del hecho demostrado de que la mayoría de las publicaciones privilegian las descripciones teóricas, la simple determinación de los riesgos, o la implementación de estrategias educativas a un nivel solamente cognitivo, sin embargo las estadísticas sobre las consecuencias de la conducta sexual de riesgo en adolescentes, siguen siendo alarmantes, por lo que se diseñó un modelo experimental neuropsicológico novedoso y su método de evaluación por expertos, para la modificación de la conducta de riesgo sexual y de la función reproductiva en estos jóvenes, además de la evaluación de su efectividad antes y después de intervenir.
