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Introducción
La hernia inguinal (HI) constituye uno de los problemas más frecuentes en los servicios de cirugía general, pues suele presentarse en cualquier etapa de la vida, representando el 75 % de todas las hernias de la pared abdominal, con un riesgo de por vida de 27 % en hombres y 3 % en mujeres. 1-3
Toda HI debe ser reparada a cualquier edad, para eliminar la posibilidad de complicaciones del contenido herniario, que obliguen a intervenciones de urgencia que conllevan morbilidad y mortalidad importantes. 1,4,5) Cada paciente debe contar con exámenes básicos normales de acuerdo a lo exigido, según las pautas de protocolo de cada centro hospitalario. 3 En Cuba, un tercio de todas las operaciones que se realizan en un hospital clínico-quirúrgico son por hernia inguinocrural. 1
Desde el punto de vista histórico se ha efectuado la reparación herniaria por innumerables métodos quirúrgicos, sin que exista en la actualidad, un consenso en cuanto al tipo óptimo de reparación; las técnicas hernioplásticas inguinales se han caracterizado por la progresiva reducción de la agresividad de los abordajes. 6-8
La hernioplastia es la técnica quirúrgica más comúnmente realizada por el cirujano general en nuestros días. 2,5,7 Sus complicaciones son diversas como la infección del sitio operatorio (ISO), el seroma o hematoma, el edema del cordón espermático, la retención urinaria, la orquitis, el granuloma y aunque infrecuentes, las fístulas entéricas o lesiones vasculares por la utilización del tapón oclusivo en el anillo inguinal interno, pero las más molestas son el dolor crónico y la recidiva, siendo esta última la que mide el éxito de la intervención. 8,9
El objetivo de la presente investigación fue: determinar la prevalencia de las complicaciones posquirúrgicas en pacientes sometidos a reparación quirúrgica de hernias inguinales.
Métodos
Se realizó un estudio cuantitativo, transversal y descriptivo, en un universo de 86 pacientes con HI intervenidos quirúrgicamente para su reparación; Hospital General Mariano Pérez Balí, Granma, en el segundo semestre del 2019. Los datos o variables del estudio propuestos a medir (edad, sexo, tipo de hernia inguinal, lateralidad, técnica quirúrgica y complicaciones constatadas) fueron extraídos de las historias clínicas hospitalarias. El tipo de hernia fue considerada según la clasificación de Nyhus. 10 Se consideró como criterio de exclusión las pacientes que no cumplimentaran el seguimiento posoperatorio en la institución donde se realizó el estudio. Lo pacientes fueron seguidos por un tiempo de 90 días. Los resultados se recogieron en una base datos creada al efecto. Los datos fueron procesados según la estadística descriptiva. Para expresar los resultados se hizo uso de los números absolutos, las medidas de tendencia central y la desviación estándar.
Resultados
En un total de 86 pacientes con HI, sometidos a reparación quirúrgica de la misma, la edad media fue de 53,81 años, desviación estándar de ±10,036192524 en un rango de 19 - 84 años. El sexo masculino representó el 95,34 % del total de pacientes. Según la clasificación de Nyhus las hernias indirectas, de tamaño medio, con anillo inguinal interno alargado y saco herniario que no llega al escroto o tipo II representaron el 46,24 %. (Tabla 1)
Tabla 1 Pacientes con hernia inguinal según tipo de hernia y lateralidad de la misma.
Nota 1: se contabilizaron 93 HI en 86 pacientes estudiados pues 7 pacientes (8,14 %) fueron sometidos a procederes quirúrgicos en ambas regiones inguinales por hernias bilaterales.
Nota 2: la clasificación de Nayhus fue reducida solo a las categorías que contenían hernias inguinales.
Las técnicas de hernioplastias fueron empleadas en la reparación del 54,84 % del total de hernias reparadas particularmente la técnica de Lichtenstein. (Tabla 2)
El 66,66 % de las hernias inguinales sometidas a reparación quirúrgica no presentaron complicaciones mientras que el 11,83 % se complicaron de forma aguda con funiculitis. (Tabla 3)
Discusión
La cirugía herniaria es la intervención quirúrgica electiva más practicada en un hospital general. (5,11 La cirugía de la HI no está exenta de complicaciones y estas suponen un problema que puede alterar la calidad de vida. 6,8,12
La hernia inguinal fue intervenida en pacientes con una edad media de 53,81 años (±10,036192524) en un rango de 19 - 84 años y donde el 95,34 % de ellos eran del sexo masculino. Casamayor Callejas y colaboradores 4 en su estudio reportan que el 89,8 % de los pacientes con HI eran del sexo masculino y que el grupo etario más afectado fue el de 61 y más años, con 45,7 %. Carrera Laureán y colaboradores 10) en su estudio reportan que el 40 % de los pacientes estaban en el grupo de edad de 61 a 80 años, rango 6 - 84 y el 92,4 % eran del sexo masculino. Buitrago y colaboradores 11 reportan un 86,3 % de prevalencia del sexo masculino con una media de edad de 55 años. Los autores consultados coinciden en que 3/4 de los pacientes enfermos de HI figuran en el sexo masculino (75 %) y que en cuanto a los grupos de edades predomina la tercera edad. 4,7,13,14
Respecto a la lateralidad de la HI el 91,86 % eran hernias unilaterales, 84,95 % eran hernias indirectas (Tipo I, II, IIIB y IVA) y 59,14 % eran derechas. Chibata y colaboradores 2 refieren que las HI más frecuentes son las hernias indirectas, unilaterales y del lado derecho. Correa Martínez y colaboradores 1 afirma que la HI bilateral supone un 10-15 % de todas las correcciones herniarias realizadas. Adorno y colaboradores 15 encontraron un 78,7 % de prevalencia de HI indirecta y un 40,4 % se localizaban en el lado izquierdo mientras que el 27,03 % eran bilaterales. Alonso Gamboa, 7 reporta en su estudio, que el 64,40 % de las HI se localizaban en el lado derecho y 69,35 % eran indirectas.
Los resultados obtenidos y lo consultado en la literatura mantienen a estos autores en la conclusión de que no existe consenso en relación al tipo de hernia inguinal más frecuente, siendo los resultados obtenidos en los diferentes estudios divergentes y variados.
Las técnicas de hernioplastias fueron empleadas en la reparación del 54,84 % del total de hernias reparadas particularmente la técnica de Lichtenstein. Las técnicas abiertas de reparación de la HI se basan en la aproximación de tejidos puros o en la reparación de malla sin tensión. 12 Fretes y colaboradores 5 refieren que la técnica de hernioplastia inguinal de Lichtenstein fue utilizada en el 100 % de los portadores de HI pues a pesar de las modificaciones, la técnica original de Lichtenstein continúa teniendo preferencia en la actualidad sobre la técnica del Perfix Plug, tanto en cirujanos de la Unión Europea como en los Estados Unidos, principalmente por las complicaciones que ocasionalmente se han encontrado con la técnica del taponamiento de malla (plug).
Junsheng y colaboradores 16 en un metanálisis combinó los efectos de los resultados de un total de 2.860 pacientes inscritos en 10 ensayos controlados aleatorios y 2 estudios comparativos. Sin embargo, estadísticamente no hubo diferencia en la incidencia de dolor crónico, hematoma, infección de la herida, problema testicular, problema urinario, entumecimiento, paréntesis inguinal y tiempo operatorio entre las técnicas quirúrgicas para HI comparadas.
Se coincide con Casamayor Callejas y colaboradores 4 cuando afirman que no se puede hablar de un sistema único de tratamiento para todas las hernias, pues cada una tiene uno específico, incluso en la misma región: inguinal directa, indirecta y la crural; a pesar de estar las tres en un área similar, poseen componentes anatómicos específicos que las hacen diferentes para su tratamiento, aunque el fundamento sea el mismo tanto para estas como para cualquier otro tipo de hernias.
El porcentaje de complicaciones en la reparación herniaria es de 5-10 %; sin embargo, algunas pueden representar un problema socioeconómico y tener implicaciones legales. 4,17 Aunque no son totalmente evitables, el cirujano debe conocer las posibles complicaciones y sus causas para lograr reducir su incidencia. Con frecuencia las complicaciones que surgen después de una reparación herniaria están relacionadas con la elección del procedimiento quirúrgico y la técnica utilizada. Pueden aparecer en el período posoperatorio precoz o más tardíamente, siendo las primeras las más frecuentes y fáciles de solucionar. 8
En la presente investigación el 66,66 % de las hernias inguinales sometidas a reparación quirúrgica no presentaron complicaciones mientras que el 11,83 % se complicaron de forma aguda con funiculitis.
Rogers y colaboradores y Lundström y colaboradores citados por Alonso Gamboa 7 reportan un porcentaje de complicaciones de 8,9 % y 8 % respectivamente. Este autor encontró un porcentaje de complicaciones de 9,68 %, estadísticas similares en comparación con datos de otros estudios, siendo la náusea postoperatoria, hematoma escrotal, infarto agudo de miocardio y lenta recuperación de fuerza postbloqueo espinal las complicaciones más frecuentes.
Saliou Diallo y colaboradores 8 encontraron las complicaciones crónicas preponderaron sobre las agudas, con 10 de los 18 complicados y las herniorrafias las provocaron en mayor número que las hernioplastias, con 12 y 6, respectivamente. El hematoma primó en las primeras y el granuloma y la recidiva en las segundas, con 4 (22,2 %) en cada caso. Buitrago y colaboradores 11 de los 19 (18,6 %) pacientes con complicaciones posoperatorias, 9 presentaron dos o más complicaciones, 6 presentaron hematoma, 1 presentó seroma y 3 mostraron otro tipo de complicaciones posoperatorias, como peritonitis y dehiscencia parcial.
Palacio Bernal 18 afirma que después de una herniorrafia inguinal primaria sin malla, la reproducción herniaria puede fluctuar entre 10-30 %, pero esos porcentajes descienden cuando se utilizan técnicas libres de tensión con malla. Mayagitia 19 concluye que las complicaciones sistémicas aparecen generalmente en relación con el empleo de anestesia general en los pacientes de la tercera edad. La incidencia de complicaciones generales puede reducirse con un mayor empleo de la anestesia local con sedación o regional, especialmente en pacientes con factores de riesgo y comorbilidades.
Por otra parte Palacio Bernal 18 afirma que a veces las complicaciones como la infección del sitio quirúrgico, la inguinodinia y la recidiva se relacionan con la incorporación precoz del operado a sus acciones de rutina, independientemente de las orientaciones formuladas por el profesional que tuvo a su cargo la reparación herniaria.
Según Correa Martínez 1 la cirugía de hernia inguinal continúa siendo uno de los procedimientos quirúrgicos más practicados; sin embargo, la elección de la técnica quirúrgica a utilizar ha cambiado en las últimas décadas gracias a la introducción de nuevas alternativas quirúrgicas como la laparoscopía. Lamentablemente, ésta última, a pesar de sus probados beneficios, aún está lejos de convertirse en la técnica de elección en países subdesarrollados o en vía de desarrollo. Por esta razón las técnicas de hernioplastia aún representan las técnicas más empleadas en la mayoría de la población mundial.
La cirugía de la HI actual exige al cirujano actuar a través de incisiones mínimas y en campos muy reducidos. Rodríguez Fernández y colaboradores 17) concluyen que las grandes controversias en el tratamiento de la HI, la conducta correcta con los nervios inguinales (sección o no), la fijación adecuada de una malla (ósea o muscular, suturas o pegamento), alcanzar una tasa de cero recidivas, evitar el dolor crónico y aumentar la calidad de vida global del operado, son retos que nunca se podrán responder ni lograr sin un adecuado conocimiento anatómico.
Conclusiones
La incidencia de las complicaciones posquirúrgicas en pacientes intervenidos quirúrgicamente por hernia inguinal fue elevada. La cirugía de las HI es individualizada y ninguna técnica quirúrgica ha logrado disminuir a niveles mínimos el número de complicaciones por lo que la cirugía de la HI sigue siendo un reto para el cirujano actuante.
