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Introducción
En 1761, Morgagni G B, anatomista y patólogo italiano, fue el primero en informar la existencia de un seudoquiste en un cadáver.1,2,3,4
Gussenbauer C, en 1883 realiza el primer drenaje externo (marsupialización) en un seudoquistes del páncreas; hoy en día esta técnica solo tiene interés histórico por las complicaciones que provoca.1-4
Wandesleben F W, en 1844, aplica por primera vez el tratamiento quirúrgico a un seudoquiste traumático, efectúa una incisión y drenaje a través de la pared abdominal. Queda una fístula pancreática como resultado de dicho tratamiento.1-4
Ombredanne, 1911, realiza la primera cistoduodenostomía, la cual fracasa por tensiones y dehiscencia de la sutura realizada entre la pared del seudoquiste y la pared del duodeno; es considerada la primera derivación pancreático-digestiva.1-4
Jedlicka R, en el año 1915 realiza la primera cistogastrostomía y la publica en el año 1923; fracasa porque la localización de la anastomosis (curvatura menor gástrica) era muy alta para el adecuado drenaje del seudoquiste.1-4
Hahn O, en 1926, emplea el yeyuno por primera vez para drenar los seudoquistes. Henle, en 1927, propone la cistoyeyunostomia en asa de Braun, que Ducombe modifica por un asa en Y de Roux, muy utilizada en la actualidad. Kerschner, en el año 1929, realiza por primera vez la cistoduodenostomía transduodenal con éxito para drenar los seudoquistes que se localizan en la cabeza del páncreas, técnica que sigue vigente.1-4
Juracz, en 1931, informa sobre el primer drenaje transgástrico (cistogastrostomía) de un seudoquiste, técnica que en la actualidad se utiliza con éxito.5
En Cuba, la cirugía del páncreas, en este caso la cistoderivativa, no se queda atrás. Torroella E., en 1949, recomienda la cistoyeyunostomía en Y de Roux para el tratamiento de los quistes del páncreas. Arronte Rodríguez J, en 1974, informa sobre un método quirúrgico para el tratamiento de los seudoquistes retrogástrico del páncreas, en el cual utiliza una sonda de goma introducida en el seudoquiste que saca a través de las paredes del estómago y del abdomen.5
Romero Martínez de Villa, en 1979, informa tres pacientes con seudoquistes del páncreas a los cuales se les efectúa una cistogastrostomía. González Madrigal E, 1984, reporta un seudoquiste traumático roto en la cavidad abdominal. Cordorniu Pruna, 1985, comunica 8 casos de seudoquiste operado, posiblemente la casuística más grande reportada para su época. Estamos seguros de que hay más casos operados en el país y no reportados en la literatura médica.5
Los seudoquistes del páncreas son tumoraciones quísticas que aparecen dentro del páncreas o adyacentes a él, generalmente en la transcavidad de los epiplones, cuya pared interna no está cubierta de epitelio, es fibrosa y con tejido de granulación, se puede comunicar con el conducto principal del páncreas y su contenido es rico en enzimas pancreáticas.
Hay varios procederes para drenar los seudoquistes del páncreas, entre ellos tenemos: el quirúrgico, endoscópico y percutáneo.
En el servicio de cirugía general el procedimiento utilizado es el quirúrgico, los otros métodos no se realizan porque no se tienen los equipos ni el instrumental requerido para ejecutarlos. En este medio se observa el seudoquiste de páncreas con relativa frecuencia y el número de pacientes que hemos operado es para tenerlo en cuenta, por lo que se ofrece esta experiencia quirúrgica a aquellos hospitales que tengan las mismas características que el de esta provincia para que lo sigan practicando, de este modo los pacientes saldrán beneficiados.
Método
Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo en 50 pacientes egresados del servicio de Cirugía General del Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto” de Guantánamo con el diagnóstico de seudoquiste del páncreas, a los cuales se les efectúo alguna de las técnicas quirúrgicas para su solución, durante el período comprendido entre los años 1997 y 2016 (20 años).
Los seudoquistes se diagnosticaron por los antecedentes del paciente, su cuadro clínico, ultrasonido y tomografía axial computarizada. Se clasificaron según los criterios de Atlanta de 1992; para ser intervenidos quirúrgicamente debían tener una evolución de más de 6 semanas y un diámetro de más de 6 cm para que su pared madurara y ser sintomáticos o tener alguna complicación.
El dato primario es obtenido de las historias clínicas y llevado a una base de datos.
Para el procesamiento de la información se emplearon como medida de tendencia central: la media aritmética; como medida de dispersión central: la desviación estándar y el rango, como resumen de datos cualitativos se calcula el porcentaje.
Los resultados se exponen en tablas para su mejor análisis e interpretación.
Resultados
Durante el tiempo que duró el estudio hubo una prevalencia de 24 seudoquistes 24.2 % en 99 pancreatitis crónica y 23 seudoquistes 11 % en 214 pancreatitis aguda.
Los pacientes tienen una edad promedio de 45 años DS±14 años, un rango de 19- 72 años y una moda de 40 años. El sexo predominante fue el masculino con 39 pacientes 78 %, con una proporción de 3.5:1 a favor del masculino.
Entre las causas de pancreatitis, el alcoholismo se observó en 29 pacientes 58 %, seguidos por la litiasis biliar 10 pacientes 20 %, traumatismo 2 pacientes 4 % e idiopática 9 pacientes 18 %.
De un total de 50 seudoquistes, la pancreatitis crónica fue la primera causa del seudoquiste del páncreas 24 pacientes 48 %, seguidos por la pancreatitis aguda 23 pacientes 46 %, de causa idiopática 2 pacientes 4 % y traumática 1 solo paciente 2 %.
El diámetro promedio del seudoquiste es de12 cm, con un rango entre 6-25 cm y una moda 10 cm.
En 49 pacientes 98.0 % se utilizó el método quirúrgico para drenar los seudoquistes; en un caso 2.0 % se utilizó el método percutáneo por estar el seudoquiste infectado y el paciente tener un estado séptico crítico. Los drenajes internos ocuparon el 69.3 % de los procederes quirúrgicos realizados. Los que más se ejecutaron fueron la cistoyeyunostomía en Y Roux con 18 pacientes 36.7 %, la cistoduodenostomía u operación de Kerschner en 10 oportunidades 20.4 % y la cistogastrostomía u operación de Jurasz en 6 pacientes 12.2 %. También, se efectuó el drenaje externo quirúrgico en 13 pacientes 26.5 % por estar infectado el seudoquiste y 2 resecciones 4.0 %, que fueron pancreatectomía distal con esplenectomía (Tabla 1).
Tabla 1 Seudoquistes de páncreas. Método quirúrgico
| Drenaje interno | No. | %* |
|---|---|---|
| Cistoyeyunostomía | 18 | 36.7 |
| Cistoduodenostomía | 10 | 20.4 |
| Cistogastrostomía | 6 | 12.2 |
| Subtotal | 34 | 69.3 |
| Drenaje externo | 13 | 26.5 |
| Resección | 2 | 4.0 |
| Total | 49 | 100.0 |
*Cálculos realizados en base a n=49.
Se complicaron 7 pacientes 14 %. El seroma y la sepsis de la herida, así como la neumonía, fueron las tres primeras complicaciones postoperatorias con 2 casos cada una, 28.5 % respectivamente (Tabla 2). No hubo mortalidad quirúrgica.
Tabla 2 Seudoquiste de páncreas. Morbilidad postoperatoria
| Morbilidad | No. | %* |
|---|---|---|
| Seroma herida | 2 | 28.5 |
| Sepsis herida | 2 | 28.5 |
| Neumonía | 2 | 28.5 |
| Íleo paralítico | 1 | 14.2 |
| Distress respiratorio | 1 | 14.2 |
| Sepsis urinaria | 1 | 14.2 |
| IRA | 1 | 14.2 |
*Cálculos realizados en basa a n=7
El seguimiento de los pacientes alcanza un promedio de 71.4 meses con un rango de 7-143 meses, sin observarse recurrencia de los seudoquistes.
Se puede percibir el éxito técnico en los métodos de drenajes de cirugía, endoscópico y laparoscópico, son similares, no así el percutáneo. Tabla 3
Discusión
La prevalencia alcanzada en este estudio se halla dentro del rango informado por otros autores2,6,7,8,9,10, los cuales informan cifras para los seudoquistes por pancreatitis crónica de 20 %-40 % y para los seudoquistes por pancreatitis aguda 6-50 %. Estos rangos tan amplios pueden deberse a que a la hora de hacer la definición del seudoquiste, el diagnostico etiológico y diferencial los autores pueden hacer una mala interpretación entre la pancreatitis aguda y la pancreatitis crónica agudizada lo cual puede alterar los resultados alcanzados.
Algunos estudios basados en reportes de series gastrointestinales han demostrado incidencias de 1.6 %-4.5 %, es decir afecta a 0.5-1 por 100.000 adultos por año.10
Los resultados hallados con relación a la edad y el sexo están acordes con los encontrados en la literatura4,8,11, los cuales están relacionados con la ingesta de bebidas alcohólicas en los hombres, litiasis biliar en las mujeres y los traumas abdominales. Babu12 informa una edad promedio de 39 años con una DS±13 parecida a la de este estudio y una proporción de 9:1 a favor de los hombres, mayor a la hallada en nuestro informe. Mihai13 comunica una edad promedio 53 años, mayor a esta, y un rango 35-71 años; con predominio de los hombres 88.4 %.
La ingesta de alcohol, que está en relación con la localización geográfica del país, su desarrollo, su clima y cultura, entre otros, y la litiasis biliar, más frecuente en la mujer, siguen ocupando las dos primeras causas de pancreatitis. En las series revisadas2,6,8,12-14 la ingestión de alcohol tuvo un rango 59-78 % y la litiasis biliar 4-21 %, encontrándose nuestros hallazgos dentro de ese rango. El traumatismo 1-22 % y la idiopática 2.5-20 % ocupan el tercer y cuarto lugar respectivamente. Jon Iglesias11 en su trabajo de terminación de residencia reporta 45.8 % de alcoholismo y 8.3 % de litiasis biliar, cifras inferiores a las de este estudio.
Como causas del seudoquiste, en las series revisadas2,6,7,8,11,14, la pancreatitis crónica tuvo un rango 17 -53 % y la pancreatitis aguda 6 -55 %, hallándose estos resultados dentro de esos amplios límites reportados. Hallazgos que están directamente relacionados con las causas más frecuentes de pancreatitis que son la ingesta de alcohol y la litiasis biliar.
Wani4, encuentra que el diámetro de sus seudoquistes tiene un promedio de 7 cm y un rango de 4-17 cm, menores que los hallados en este trabajo; Martínez Ordaz8, reporta un diámetro promedio de 18 cm y un rango de 7-29 cm, cifras mayores que las nuestras. El diámetro de los seudoquistes es un elemento a tener en cuenta, junto a otros factores, para decidir el momento y el método de drenaje del seudoquiste como veremos más adelante en el tratamiento.
En el tratamiento intervencionista de los seudoquistes existen tres métodos para drenar los seudoquistes: percutáneo, quirúrgico (derivaciones internas, externas y la exéresis, también el laparoscópico) y el endoscópico (drenaje transmural y transpapilar).
Antes de aplicar estos métodos de drenajes hay que tener en cuenta lo siguiente. Varios autores informan1,6,12,14,15,16,17) que la mayoría de los seudoquistes tienen regresión espontánea, con un rango de regresión en los seudoquistes agudo de 20-70 %, sobre todo si tienen menos de 4 cm de diámetro y menos de 6 semanas de evolución a partir del diagnóstico. Los seudoquistes de la pancreatitis crónica tienen una regresión espontánea de <10 %. En los seudoquistes de la pancreatitis crónica los factores que intervienen para que no tengan una regresión espontánea son: múltiples quistes, localización en la cola del páncreas, pared con un grosor > 1 cm, falta de comunicación con el conducto de Wirsung, estenosis proximal de conducto de Wirsung, los de etiología biliar o traumática y aumento de tamaño.
Las indicaciones1,8,18,19,20) para poder aplicar cualquiera de los métodos de drenajes de los seudoquistes son las siguientes: que persistan por más de 4-6 semanas, que sean mayores de 6 cm y que causen síntomas o complicaciones, estos dos últimos elementos son determinantes. Igualmente lo son, los seudoquistes recurrentes, seudoquistes combinados con estenosis duodenal o biliar, seudoquistes sintomáticos asociados a dilatación del conducto principal del páncreas y seudoquistes con diagnóstico dudoso con una neoplasia quística que no puedan ser excluidos.
En este trabajo, el método quirúrgico de drenaje interno se realizó en el 69.3 % de los seudoquistes, Martinez-Ordaz8 lo efectuó en el 80.0 % cifra superior a esta, Pan G16 en el 42.0 % inferior y Jon Iglesias11 en el 66.6 % cifra parecida a la nuestra.
Al revisar las series de otros autores8,11,12,16,17, en estos resultados la cistoyeyunostomía 36.7 % se halla dentro del rango de ellos 7.5-69 %, la cistoduodenostomía 20.4 % dentro del rango 3-39 % y la cistogastrostomía 12.2 %, también dentro del rango de ellos 5.2-73 %. Estos rangos tan amplios se pueden deber a la heterogeneidad de las series, a la institución, y sus recursos, donde se realizó el estudio y al método de drenaje preferencial del cirujano, así como a su experiencia.
La morbilidad (14.2 %) se halla dentro del rango para este tipo de operación que es de 9-36 %. Las complicaciones que tuvieron los pacientes no tuvieron que ver directamente con la técnica quirúrgica empleada sino que ellas se observan en cualquier tipo de intervención quirúrgica. Martinez Ordaz8 informa en su trabajo que la cistoyeyunostomía tuvo un 21 % de morbilidad, la cistoduodenostomía 25 % y la cistogastrostomía 36 %.
Andren-Sandberg20 en su revisión de la literatura hallo una morbilidad para la cistoyeyunostomía 18 %, cistoduodenostomía de 23 % y para la cistogastrostomía 24 %; lo que parece indicar que la cistoyeyunostomía es el drenaje que tiene la menor morbilidad.
No hubo mortalidad en esta casuística, lo cual está acorde con lo comunicado por los autores antes mencionados. Andren-Sandberg20 informa una mortalidad de 5 % en 1280 casos, sin diferencia significativa entre los drenajes internos quirúrgicos. En la literatura que revisaron hallaron una mortalidad para la cistogastrostomía 7 %, cistoyeyunostomía 4 % y la cistoduodenostomía 4 %.
El seguimiento de los pacientes se encuentra por encima de lo comunicado por otros autores. (12,14,18 Lerch6 reporta un seguimiento de 96 meses superior a este estudio. Las series consultadas no son homogéneas y los seguimientos de los distintos métodos de drenajes empleados están mezclados y en el tiempo algunos son cortos, otros medianos y los largos son escasos.
En esta casuística no hubo recurrencia. Newell, citado por Andren- Sanberg20 informa que no halló diferencia significativa en la recurrencia entre la cistogastrostomía 10 % y la cistoyeyunostomía 7 %. Mitty, citado también por el autor20 anterior, en su revisión encontró que la recurrencia en la cistogastrostomía fue de 3 %, cistoyeyunostomía 6 % y en la cistoduodenostomía 8 %. El autor de referencia20 en su revisión de 1 020 pacientes obtuvo una recurrencia en la cistoyeyunostomía de 5 % y en la cistoyeyunostomía 3 %.
Lerch6 expresa que los drenajes internos quirúrgicos tienen como promedio un éxito 90-100 %, una morbilidad de 16 %, una mortalidad de 2.5 % y una recurrencia de 0-12 %.
Muchos autores6,8,9,16-18,20,21,22) han realizado comparaciones, no homogéneas ni aleatorias, entre los distintos métodos de drenajes para ver cuál es el mejor.
La morbilidad en cirugía es alta al compararla con el endoscópico y el laparoscópico; la morbilidad en el percutáneo es muy alta. La mortalidad, aunque es baja, al compararla con el endoscópico y el laparoscópico esta alta; y es parecida al método percutáneo de drenaje. La recurrencia en cirugía y endoscopia es similar, en el método laparoscópico es bajo y en el percutáneo es alto.
El manejo de los seudoquistes sigue siendo controversial. Las series revisadas son heterogéneas, algunas con muy pocos casos, no son prospectivas ni aleatorias, la mayoría no tienen un seguimiento prologado y carecen de una definición actualizada y por consenso del seudoquiste por lo que su clasificación puede tener errores, al igual que a la hora de seleccionar el método de drenaje para cada paciente. Por todas estas evidencias sus resultados no son del todo confiables para sacar una conclusión de cuál de los métodos de drenaje es el más eficaz. Los resultados hallados en las series revisadas parecen sugerir que el método laparoscópico puede ser el más eficaz.
Babu12 informa que algunos estudios han concluido que la opción final del manejo de los seudoquistes depende de la disponibilidad de recursos y de la experiencia local.
Conclusiones
El método de drenaje quirúrgico de los seudoquistes del páncreas tiene su vigencia e indicaciones, debe utilizarse en los hospitales que no tengan las condiciones materiales y humanas para usar los otros métodos de drenajes. Hay que realizar ensayos clínicos prospectivos y aleatorios para comparar los tres métodos de drenajes entre sí para saber cuál es el más eficaz.
