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Introducción
La mujer embarazada está expuesta a todas las enfermedades quirúrgicas de las pacientes no embarazadas; sin embargo, con frecuencia el diagnóstico y tratamiento de estas pacientes debe modificarse para permitir que ocurran normalmente los cambios fisiológicos en el embarazo o para atender preocupaciones en relación con un segundo paciente (el feto).1
El abdomen agudo quirúrgico es una entidad que de no resolverse quirúrgicamente causa la muerte en la mayoría de los casos y, en la mujer embarazada, resulta de especial interés ya que los síntomas y signos no se presentan de una manera típica. Durante la gravidez se producen una serie de cambios que modifican las manifestaciones de los procesos intraabdominales por el crecimiento del útero que produce un desplazamiento mecánico de las vísceras intraabdominales y una disminución del índice de movilidad.
La frecuencia con que se diagnostica el abdomen agudo en la embarazada es aproximadamente de 3 por cada 1 000 gestantes. En 2 de cada 1 000 de ellas, se necesita la terapéutica quirúrgica para la solución del problema.2
En nuestro hospital las afecciones quirúrgicas durante el embarazo no son infrecuentes; por no existir en nuestro municipio estudio sobre este tema y motivados por conocer nuestros resultados y compararlos con la literatura nacional y extranjera se decide hacer el presente trabajo.
Método
Se realizó un estudio descriptivo transversal retrospectivo de las pacientes embarazadas que presentaron un abdomen agudo quirúrgico en el período comprendido desde noviembre de 1996 hasta noviembre de 2005, en el servicio de Ginecobstetricia del Hospital General Docente “Octavio de la Concepción y de la Pedraja” del municipio Baracoa.
Se revisaron 25 historias clínicas de pacientes embarazadas con abdomen agudo quirúrgico. Los datos se recogieron de las planillas creadas al efecto por los autores para ser procesados y conformar las tablas. Se aplicó el método de la tasa, la media y el porcentaje.
Se compararon los resultados con los de estudios anteriores y se emitieron conclusiones.
Resultados
El abdomen agudo en el embarazo se presentó con una incidencia de 1,9 por cada 1 000 gestantes.
Esta afección se presentó con más frecuencia en el grupo de 20-29 años de edad (64 %), seguido del grupo entre los 15-19 años (36 %) (Tabla 1).
Tabla 1 Gestantes con abdomen agudo según edad
Incidencia: 1.9 x 1 000 embarazos.
Fuente: historias clínicas.
La apendicitis aguda fue la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico con 10 casos (40 %), seguido de colecistitis aguda y quiste de ovario complicado, ambas con el 20 % de los casos (Tabla 2).
El abdomen agudo quirúrgico fue más frecuente en pacientes que cursaban su segundo trimestre de embarazo (68 %), seguido por las gestantes del tercer trimestre (28 %) (Tabla 3).
Tabla 3 Gestantes con abdomen agudo según afecciones quirúrgicas y edad gestacional
Fuente: historias clínicas.
Los síntomas que predominaron fueron: dolor abdominal (100 %) y náuseas (60 %); así como taquicardia (100 %). La contractura y reacción peritoneal ambas con el 80 % como los signos más encontrados (Tabla 4).
El 80 % de los casos fue diagnosticado positivo de manera general. Fue del 100 % en el diagnóstico clínico de la apendicitis aguda, colecistitis aguda, mioma uterino complicado y embarazo ectópico, no así para el quiste de ovario que fue del 40 %, y para la oclusión intestinal y rotura hepática espontánea que fue del 0 % (Tabla 5).
Predominaron las complicaciones sépticas: urosepsis (12 %) y sepsis de la herida quirúrgica (4 %), para un índice de morbilidad del 20 %, con un índice de mortalidad materna del 4 % (Tabla 6).
Discusión
La frecuencia con que se diagnostica el abdomen agudo en la embarazada es aproximadamente de 3 por cada 1 000. En 2 de cada 1 000 gestantes se necesita la terapéutica quirúrgica para la solución del problema.
En nuestra serie se presentó con una incidencia de 1,9 por 1000 gestantes; autores como Wadlington2 y Martos3 la señalan en un 1,5 %, y Matos4, señala que se presentan 1 cada 620 partos. Es variada la frecuencia con que se presenta, depende quizás de factores geográficos y dietéticos, pero lo cierto es que no es raro el abdomen agudo quirúrgico en el embarazo.
Producto a que la mayor actividad sexual con mayor fecundidad se produce en mujeres jóvenes, generalmente esta afección se presenta con más frecuencia en las edades comprendidas entre 20-29 años, lo que coincide con nuestro estudio. Iguales informes los de Bonfante5 y Bannura6; no así Mollepaza7 y Tapia8 que registran una mayor incidencia entre los 30-39 años, para una media de 30,6 y 30,7; respectivamente. En nuestro estudio la media fue de 22 años.
En la gestante es muy importante la correcta interpretación del dolor abdominal agudo, ya que son frecuentes las entidades que causan dolor abdominal en los distintos trimestres de la gestación, los que obedecen a causas puramente obstétricas y otras que causan un abdomen agudo quirúrgico.
Te Linde9 plantea que los tumores de ovario, la apendicitis aguda y las complicaciones miomatosas son los tres motivos más frecuentes de abdomen agudo quirúrgico en el embarazo. En nuestra serie la apendicitis aguda fue la más frecuente (40 %).
Brant y Taylor, citados por Te Linde9, la señalan con una frecuencia de 0,06 % y 1 cada 704 gestantes, respectivamente. Nosotros la encontramos con una incidencia de 0,8 por cada 1 000, similar a lo registrada por Inca.10
Le sigue en orden de frecuencia la colecistitis aguda (20 %); Matos4 la informa en un 13 % y nosotros con una incidencia de 0,4 por 1 000 gestantes. Peñalonso11 la registra 1 cada 1 600-10 000 embarazos. Otros autores la informan con una incidencia de 1 cada 2000 casos.4-5,7,11-12
El hecho que la litiasis vesicular sea más frecuente en mujeres en edad reproductiva ha sugerido una posible correlación entre el aumento de la producción hormonal o la elevación del colesterol sanguíneo durante el embarazo y la producción de cálculos biliares, así como la estasis mantenida durante el embarazo. La obstrucción por los cálculos se ha planteado como causa de colecistitis aguda.12
Los tumores de ovario se presentan con una frecuencia de 1-3 por 1 000 embarazadas12, es uno de los tres motivos más frecuentes en el abdomen agudo quirúrgico en el embarazo. La complicación más frecuente es la torsión aguda o subaguda que se comportó en el 0,4 % en nuestro estudio. Stamburk13) lo registra en el 1 % y Mollepaza7 en el 56 %; esta grave complicación se produce al desplazarse los anejos junto al útero grávido.
La asociación de mioma uterino y embarazo se halla con una frecuencia que puede estimarse entre el 1-3 %.12) Durante la gestación los miomas uterinos tienden a aumentar de tamaño porque, dada su naturaleza similar a la del músculo uterino, sufren como éste hiperplasia e hipertrofia como resultado de las modificaciones hormonales gestacionales. En nuestra serie se presentaron dos casos con degeneración miomatosa que causó abdomen agudo quirúrgico para una frecuencia de 0,1 por cada 1 000 embarazos.
La oclusión intestinal es una complicación grave durante el embarazo y es el resultado de la presión del útero aumentado de tamaño sobre las adherencias intestinales resultante de operaciones anteriores, se registra con una frecuencia de 1 cada 2 000 embarazadas.
En nuestro estudio la causa fue un vólvulo del ciego que, según Pratt, citado por William14, lo ha observado al comienzo del puerperio después de la cesárea. Nosotros lo encontramos en el 0,08 % y en 1 gestante de 34 semanas. Banura6 informó un caso en un embarazo de 20 semanas.
Dos enfermedades poco frecuentes se presentaron en nuestra serie, una fue la rotura hepática espontánea y la otra el embarazo ectópico junto a un embarazo normal; según Yarali15, esta última se presenta en pacientes bajo tratamiento para la infertilidad.
Esta entidad se presenta en cualquier trimestre de la gestación. En nuestra casuística se comportó de forma similar, más frecuente en el segundo trimestre, lo que coincide con varios autores.4-5,8-9,11 Esto se puede explicar por un desplazamiento mayor de las estructuras abdominales y, por ende, mayor posibilidades de complicación: volvulaciones, torsiones, etc.
En las gestantes con un abdomen agudo quirúrgico se presentan una serie de síntomas y signos que pueden ser atribuibles y estar asociados con el embarazo o por el contrario anunciar el inicio de una urgencia aguda no obstétrica.1
Existen una serie de signos y síntomas que cuando están presentes podemos hacer el diagnóstico clínico en más de un 90 % de los casos, estos son: dolor abdominal agudo, náuseas y/o vómitos, contractura, reacción peritoneal y taquicardia; varios autores coinciden en este aspecto1,4,9, lo que nos permitió hacer el diagnóstico clínico en el 100 % de los casos y llegar al diagnóstico etiológico en el 80 %. Sólo en 4 casos no se realizó en el preoperatorio: 3 pacientes con quistes de ovario complicados y 1 paciente con un vólvulo de ciego, inicialmente diagnosticados como una apendicitis aguda.
En nuestras pacientes operadas hubo un 12 % de complicaciones debidas a la sepsis que fueron resueltas sin problemas ni mayores consecuencias para la madre y el feto; solo hubo una muerte materna por ruptura hepática espontánea, a la cual desdichadamente no se llegó al diagnóstico preoperatoriamente y la paciente falleció en la sala de emergencia cuando se le practicaban las medidas de resucitación a los pocos minutos de recibida. Todas las demás pacientes culminaron su embarazo con evolución favorable para ellas y sus hijos.
Conclusiones
El abdomen agudo quirúrgico se comportó con una incidencia de 1.9 por cada 1 000 gestantes. El grupo etario comprendido entre 20-29 años fue el más frecuente con el 64 % de los casos. La apendicitis aguda fue la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en el embarazo. El dolor abdominal agudo, la contractura y reacción peritoneal fueron los signos y síntomas que predominaron. Hubo un 100 % de positividad en el diagnóstico clínico de abdomen quirúrgico agudo, con el 80 % de positividad en el diagnóstico etiológico. Existió un 20 % de morbilidad y un 4 % de mortalidad materna.
