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Introducción
Los términos esterilidad e infertilidad, en sentido estricto, no tienen el mismo significado, ya que infertilidad significa incapacidad para tener hijos pero con posibilidad de embarazo que no llega a término, por lo tanto, una mujer infértil será aquella que queda embarazada, pero no llega a tener hijos, mientras que la estéril no consigue el embarazo.
La definición clínica de infertilidad se refiere a las parejas que no logran un embarazo clínico después de 12 meses de relaciones sexuales regulares no protegidas.1,2,3
La importancia de la infertilidad como problema de salud puede ser analizada desde distintos puntos de vista si se tiene en cuenta que en la mayoría de los casos están implicadas dos personas y que, independientemente, de quien sea el de la disfunción orgánica (uno de los dos o ambos), la situación de infertilidad se extenderá a la pareja, lo cual da lugar a «parejas infértiles», de manera que, afecta en lo adelante la cotidianidad y la expresión de su relación.
La infertilidad adquiere cada día mayor auge en las sociedades desarrolladas. Estudios en diferentes países2,4,5,6 estiman una frecuencia entre el 15-20 % de parejas que en edad reproductiva necesitarían alguna forma de reproducción asistida para su concepción.
Santana Pérez7) en su estudio “La infertilidad, una agenda prioritaria de investigación” refiere que a nivel mundial se estima un total de 60-80 millones de parejas infértiles y al menos 30 millones de hombres son infértiles, con las mayores proporciones en África y Europa Oriental lo que representa el 15 % de las parejas en edad reproductiva.
Alrededor del 15 % de las parejas en edad fértil en España tienen problemas para concebir.8
En Cuba, no se han realizado investigaciones que reporten la incidencia o prevalencia de infertilidad en los últimos cinco años. Se plantea que existe un estimado de 300 000 parejas susceptibles de atención en consulta de infertilidad con una incidencia que fluctúa entre un 12 y 15 % de la población, según refirieron en su investigación Llaguno Concha AA, León A, et al9; también estos autores exponen que la actividad investigativa que se ha llevado a cabo durante la última década, si bien no ha sido muy prolífica en términos de infertilidad, ha permitido conocer acerca de su comportamiento.
En Guantánamo la última investigación encontrada en la literatura fue en el año 2016 por el Dr. Nicot Vidal10; sobre “Dinámica e impacto de la atención a parejas con infertilidad”, donde concluye que existe una tendencia al incremento de las parejas infértiles a atenderse en consulta y mantenerse en la misma hasta el logro del embarazo.
Dentro de las funciones del médico de familia en los diferentes niveles de prevención está identificar, evaluar y remitir a consulta especializada todos los casos de parejas infértiles. Por tales razones se realiza esta revisión con el objetivo de facilitar la labor del médico de la familia en la captación y seguimiento de los casos de infertilidad.
Desarrollo
En Cuba, el sistema de salud ha organizado la atención a la pareja infértil desde la Atención Primaria de Salud, lo que permite identificar los factores que afectan la fertilidad acorde con la complejidad de las causas que lo originan.2
El incremento de la infertilidad está relacionado principalmente con el retraso de la maternidad en la mujer, el descenso en la calidad del semen, la exposición a factores ambientales y con el estilo de vida.11
Infertilidad primaria es el término utilizado para describir a una pareja que nunca ha podido lograr un embarazo, mientras que la infertilidad secundaria es aquella en que la mujer tiene una historia previa de al menos un embarazo confirmado, aborto, parto y no es capaz de concebirlo de nuevo.12,13,14
Infertilidad femenina
Existen múltiples causas o factores de riesgo de infertilidad; cada año miles de mujeres experimentan un episodio de enfermedad inflamatoria pélvica aguda, con un creciente riesgo de molestias crónicas en el hemiabdomen inferior, embarazo ectópico, dolores por adherencias, patologías tubáricas, dispareunia, el piosálpinx, los abscesos tubo ováricos y muchas de ellas requerirán intervenciones quirúrgicas.14
Aproximadamente un 12 % de las mujeres se convierten en infértiles después de un simple episodio, casi un 25 % después de dos episodios y casi un 50 % después de tres episodios.Las infecciones genitales en la mujer conducen a enfermedad inflamatoria pélvica aguda, la cual genera daños permanentes a las trompas de Falopio, al útero y a los tejidos circundantes. Estos daños implican dolor pélvico crónico, infertilidad y embarazo ectópico.14,15,16
La fertilidad disminuye con la edad, aunque el efecto de la edad en la fertilidad masculina es menos claro. Lo anterior puede deberse a varios factores como el envejecimiento del ovario, la disminución de la calidad ovocitaria, aumento de condiciones médicas y ginecológicas; en los hombres el envejecimiento se acompaña de una disminución en la calidad del esperma.1
Diversos estudios han constatado que tanto el bajo peso como el sobrepeso u obesidad aumentan el riesgo de infertilidad.17,18
La asociación entre el exceso de tejido adiposo y la infertilidad se explica, por una parte, por el aumento de las concentraciones de leptina, lo que origina alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisis (ovario/testículo) lo que, en consecuencia, produce un aumento de las concentraciones de testosterona y la disminución de la progesterona en las mujeres y la disminución de la testosterona, así como un aumento de los estrógenos en el hombre.2,3
Por otra parte, el exceso de grasa corporal favorece la resistencia a la insulina, lo que contribuye a aumentar la síntesis y la liberación de andrógenos ováricos en la mujer y una disminución de la globulina transportadora de hormonas sexuales, lo que tiene un impacto negativo en la ovulación y en la calidad de los espermatozoides.19,20
Las anomalías en el tracto reproductivo superior, de manera especial en las trompas uterinas, se refieren generalmente a alteraciones estructurales. Estas se presentan con mayor frecuencia en mujeres tratadas con dietilestilbestrol, fumadoras y portadoras de entidades infecciosas. Las disfunciones uterinas se manifiestan como dolor, infertilidad y sangrado uterino irregular. Uno de estos trastornos es la endometriosis, reconocida como la presencia de tejido de tipo endometrial fuera de la cavidad uterina. Estudios observacionales sobre el tema, han señalado que de 30 a 50 % de mujeres con endometriosis presenta infertilidad de difícil tratamiento.21
Infertilidad masculina
Por lo general, la tercera parte de los casos de infertilidad se deben a enfermedades en el hombre, otro tercio a enfermedades en las mujeres y la otra tercera parte a una combinación de factores tanto masculinos como femeninos, es decir, las causas derivadas de las mujeres pueden representar alrededor del 50 % de los casos.
El factor masculino está involucrado en alrededor el 50 % de las parejas infértiles, 30 % sólo por factor masculino y 20 % son por causas compartidas.22,23
El varicocele, causa identificable más común en la infertilidad masculina, es la dilatación anormal del plexo venoso pampiniforme en el cordón espermático. Entre las causas más importantes el varicocele constituye el proceso quirúrgicamente corregible más frecuente de la infertilidad en el varón. Se presenta en los hombres adultos de forma unilateral en el lado izquierdo en el 90 %, mientras que en un 10 % aparece bilateralmente.24,25,26
Numerosas evidencias demuestran que el exceso de leucocitos en el semen, tiene un valor pronóstico importante en la fertilidad de algunos hombres, asociados a una baja concentración y movilidad espermática y aumento de espermatozoides morfológicamente anormales.23
La fragmentación en el ADN de espermatozoides es considerada como posible causa potencial de infertilidad masculina y su detección se utiliza actualmente como una variable adicional que ayuda a evaluar la calidad de una muestra seminal. A pesar del conocimiento que poseen nuestros especialistas en reproducción humana, sobre la importancia de la integridad del ADN espermático para lograr fertilidad, unido al elevado número de sujetos que se consultan por infertilidad, incluso de causa desconocida, todavía en nuestro medio no se ha incorporado esta tecnología en la mayoría de los laboratorios que brindan servicio de Andrología.22,27
Principales factores causales2,3,9
Factor masculino: agrupa un variado conjunto de alteraciones seminales y está presente en un 25-35 % de las parejas como causa principal de esterilidad.
Factor tubárico y peritoneal: engloba alteraciones de la estructura y la función de las trompas de Falopio y su entorno, debidas a diferentes orígenes. Se puede identificar en un 17-20 % de las pacientes.
Endometriosis: puede actuar alterando la función ovárica y tubárica. Constituye el factor principal de esterilidad en el 5-15 % de las parejas.
Factor ovulatorio: representa los casos de alteración de la ovulación de causa funcional y orgánica, y afecta al 25 % de las pacientes. En algunos casos, se incluye con la endometriosis en el denominado “factor ovárico”, cuya frecuencia se cifra en el 35 %.
Origen desconocido o sin causa aparente: es la que afecta a las parejas en las que no se encuentran indicios de alteración seminal, de la ovulación o de la función de las trompas. Puede representar hasta el 20 % de los casos.
Causa mixta o combinada: la probabilidad de identificar más de un factor causal en el estudio de una pareja depende de la población estudiada, del rigor con el que se apliquen los criterios de diagnóstico y de la necesidad de identificar trastornos adicionales una vez hallado un factor determinante.
La infección genital es la principal causa de infertilidad en el mundo, no sólo en las afecciones tubáricas, sino en cada una de las diversas partes de la anatomía genital, tanto masculina como femenina. Según la 0rganizacion Mundial de la Salud alrededor del 90 % de los trastornos diagnosticados son a causa de infecciones mal tratadas.13-16
Consideraciones finales
Dentro de las causas o factores de riesgo de infertilidad identificadas con mayor frecuencia se encuentran en el caso de las femeninaslos antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica, como consecuencia del incremento de infecciones de trasmisión sexual, los trastornos ovulatorios vinculados a la obesidad y bajo peso extremo, los hábitos tóxicos como el cigarrillo y un aspecto no menos importante, como posponer la maternidad para edades avanzadas. Lainfertilidad masculina se relaciona con mucha frecuencia al varicocele y las alteraciones seminales. Fomentar la incorporación del conocimiento permitirá el diseño de acciones preventivas sobre los principales factores causales de la infertilidad desde la Atención Primaria de Salud.
