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Introducción
En la literatura médica, se emplean indistintamente los términos insuficiencia renal aguda, fracaso renal agudo y daño renal agudo (DRA) para referirse a un mismo proceso1,2,en sus definiciones se revelan como regularidades el criterio de que, es expresión de un descenso brusco y sostenido del filtrado glomerular, la diuresis o ambos, su consecuencia es la elevación de los productos nitrogenados en sangre, cualquiera que sea su causa, y se utiliza la concentración de creatinina sérica como el marcador del menoscabo de la función renal. En este artículo se utiliza el término DRA pues se asume la clasificación Acute Kidney Injury Network (AKIN)3 para el diagnóstico del deterioro agudo de la función renal.
La información que se dispone sobre la magnitud del DRA como problemática de salud es muy diversa por la carencia de criterios homogéneos para diagnosticarla, porque en los estudios se incluyen pacientes con DRA prerrenal, renal o posrenal, otros estudian enfermos con agudización de una insuficiencia renal crónica con tratamiento dialítico o pacientes ingresados en una Unidad de Terapia Intensiva (UTI), sin deslindar si ésta se presenta de manera aislada o como parte de del síndrome de fallo múltiple de órganos.
La epidemiología del DRA es diferente en las UTI, donde en ésta se presenta en el 3 al 30 % de los pacientes4,5,6, y fallecen por esta causa el 40-80 % de los enfermos7,8, según la causa que motivó el ingreso y la asociación de complicaciones. Por otra parte, una elevada proporción de los enfermos graves demandan de soporte vital con ventilación mecánica invasiva (VAMI), en los que la complejidad del deterioro biológico determina que presenten DRA.
Sin embargo, no son suficientes los artículos que aborden la magnitud de la relación DRA y VAM, lo que ha motivado este estudio. En tal sentido, no se encuentra una investigación que afronte este tema en la UTI del Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto”, por lo que el objetivo de este artículo es caracterizar el DRA en pacientes tratados con VAMI en la UTI de esta institución en el periodo 2018-2019.
Método
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal en la citada UTI en la provincia Guantánamo, Cuba, que se aprobó por el Comité de Ética y el Consejo Científico.
El universo de estudio se constituyó por el total de pacientes diagnosticados con DRA según la clasificación AKIN.3 Se incluyeron aquellos con edad 18 o más años de edad, estadía en la UTI igual o mayor de 48 horas, y con DRA aislada. Se excluyeron los que presentaron insuficiencia renal crónica en régimen dialítico, falla múltiple de órganos y las pacientes maternas.
En cada paciente se recolectó la orina mediante sonda urinaria y se calculó la diuresis horaria expresada en ml/kg/h, además se registraron dos mediciones de la creatinina plasmática medida (CPM) diariamente durante al menos 48 horas, y se consideró su incremento a partir del cálculo de la creatinina plasmática basal(CPB), definida como el valor de creatinina ideal para cada paciente, asumiendo una tasa de filtrado glomerular normal de 75 ml/min/1,73 m2, asignando para cada grupo etario, sexo y origen étnico un valor teórico normal de CPB, la que se calculó automáticamente según la fórmula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD).9
Se definió el DRA como un síndrome clínico, secundario a múltiples causas, que se caracteriza por un deterioro brusco de las funciones renales, que altera la homeostasis del organismo, se asocia con frecuencia con un descenso de la diuresis y tiene como expresión común un aumento de la concentración de los productos nitrogenados en sangre.9
La fuente de información fue la historia clínica de cada paciente. Se estudiaron las siguientes variables: frecuencia del DRA en pacientes con VAMI, características de los pacientes (necesidad y duración de la VAM, necesidad de hemodiálisis, estado al egreso), características del DRA (estadio según los según los criterios de la escala AKIN y etiología).
Los datos recopilados se almacenaron en una planilla creada en Microsoft Excel y se procesaron con el programa SPSS versión 18, y se presentaron mediante frecuencias y porcentajes, medias, desviación estándar e intervalos de confianza del 95 %. Se compararon las variables cualitativas con el test de la Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher, y las cuantitativas se analizaron mediante el test U de Mann-Whitney. La asociación del DRA con la mortalidad del paciente se indagó mediante el análisis de regresión logística univariante y multivariante, ajustados a la prescripción de tratamiento con VAM y hemodiálisis. La relación DRA y sobrevida al egreso hospitalario y a los30 días se evaluó a través del modelo de riesgos proporcionales de Cox. Para los análisis matemáticos se aceptó el nivel de significación que fue de 5 %.
Resultados
La tabla 1 muestra que el 47,5 % de los pacientes tratados con VAMI presentaron un DRA.
Tabla 1 Características de los pacientes estudiados tratados con ventilación mecánica según la frecuencia de daño renal agudo
En la tabla 2 se caracterizaron los pacientes según la frecuencia de DRA y la prescripción de VAM, se observa que la mayor proporción de los que presentaron DRA fueron tratados con VAM durante siete o más días (68,4 %), los resultados indican que la severidad del DRA fue mayor en los pacientes que requirieron VAM por periodo más prolongados (p = 0,001).
Tabla 2 Caracterización de los pacientes según la frecuencia de daño renal agudo y la prescripción de ventilación mecánica
La tabla 3 muestra que el riesgo de muerte por DRA ajustado según severidad del DRA de acuerdo con la escala AKIN es superior en los pacientes que requirieron VAMI. Se aprecia que el riesgo en los pacientes con estadio AKIN 2 y AKIN 3 es más de cuatro veces mayor cuando se compara con los pacientes sin DRA. En general, los pacientes con estadio AKIN 2 y 3 tuvieron una probabilidad de muerte 3,35 y 7,18 veces mayor.
Tabla 3 Riesgo de muerte por daño renal agudo según severidad de acuerdo con la escala AKIN y días de ventilación mecánica invasiva
En la tabla 4 se observa que el riesgo de muerte por DRA ajustado según severidad de acuerdo con la escala AKIN es superior en los pacientes que requirieron tratamiento con hemodiálisis.
Tabla 4 Riesgo de muerte por daño renal agudo según severidad de acuerdo con la escala AKIN y necesidad de tratamiento con hemodiálisis
La tabla 5 muestra que la sepsis (69,4 %) fue la principal causa de DRA en los pacientes estudiados.
Discusión
El DRA es una complicación frecuente en pacientes críticos, y se asocia con una elevada mortalidad1,10, lo que sustenta el resultado de este estudio en el que fue elevada la proporción de pacientes tratados con VAMI que presentó DRA, lo que presupone la probable asociación entre la DRA y la aplicación de este tipo de soporte vital, sobre todo cuando se utiliza por periodos de tiempo prolongado.
Otros investigadores coinciden al señalar que el DRA incide hasta en el 70 % de los pacientes tratados con VAMI.11,12Esta relación se puede relacionar con el hecho de que la exposición a la VAMI incrementa el riesgo de sepsis nosocomial y sus complicaciones, sobre todo de falla multiorgánica y por consiguiente mayor probabilidad de muerte, lo que es proporcional con la prolongación de su utilización. De hecho, en los pacientes estudiados la principal causa de DRA fue la sepsis, la que se identifica como uno de los principales factores que la determinan, aunque la comprensión de la fisiopatología del DRA durante la sepsis está limitada por la escasez de estudios histológicos y por la imposibilidad de medir los flujos microcirculatorios renales.13
Se afirma que la sepsis explica el 46 y 60 % de los casos de DRA11,14 pues ésta suele desencadenar shock séptico y falla multiorgánica, condiciones que afectan la perfusión renal y su funcionalidad.15,16) Así mismo, varios autores coinciden al señalar que es elevada la proporción de pacientes con DRA que necesitan soporte vital con VAMI, la que oscila entre el 28 y el 96 % de los afectados17,18, lo que suele ser más común en los pacientes de 60 años o más, aquellos con puntaje APACHE II o SOFA elevado, y los que tienen antecedentes de insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial y diabetes mellitus, y del uso de agentes nefrotóxicos.12,18
Los resultados de este estudio presuponen una relación entre la prescripción de VAMI por periodos prolongados y la frecuencia de DRA, observación registrada en otros estudios.19,20) Es polémico establecer si la VAMI genera la DRA o la DRA genera la prolongación de la VAMI, está claro que el DRA altera el medio interno y la distribución compartimental de los líquidos corporales, con la aparición de congestión circulatoria y edema pulmonar, condiciones que a su vez limitan el alcance de los objetivos de la VAMI y el destete de ésta. Otros factores, participan en la génesis de la IRA en la sepsis, entre éstos están la apoptosis celular, los trastornos microcirculatorios glomerulares y medulares, los cambios celulares en respuestas a la cascada proinflamatoria propia de la sepsis, el estrés oxidativo, la disfunción mitocondrial y el daño a distancia inducido por ventilación mecánica, entre otros.10,19
Por otro lado, la VAMI puede sustentar la etiopatogenia de la DRA, pues en determinadas situaciones limita la perfusión renal efectiva, condiciona la aparición de sepsis nosocomial y la falla multiorgánica con la participación del riñón. Durante la ventilación mecánica, fundamentalmente con el empleo de presión positiva de fin de expiración (PEEP), existe un compromiso del retorno venoso con reducción del volumen sanguíneo que limita la función cardíaca. Esto conlleva a que disminuya el flujo sanguíneo renal con las alteraciones consecuentes a nivel de este órgano cuando no se ha mantenido un volumen sanguíneo circulante lo más estable posible.20Puede existir por demás un desbalance entre hemodinamia renal y sistémica, y por ende, entre perfusión renal y sistémica.18,20
Se considera que se revela una relación entre el uso de la VAMI y la presentación de un DRA, aunque esta relación está determinada por una serie diversa y compleja de factores entre los que se incluye la enfermedad que determina el ingreso del paciente, la comorbilidad, la función renal previa, entre otros.
