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Introducción
A escala mundial, la incidencia anual de ceguera secundaria a complicaciones de úlcera corneal es de 1,5 a 2 millones de casos. Existe una clara distinción entre la incidencia en países desarrollados y en desarrollo; en los Estados Unidos ocurren anualmente aproximadamente 71 000 casos de queratitis infecciosa. En los países en desarrollo la tasa de incidencia es superior, refieren que puede existir más de 800 000 casos de úlcera corneal por año solo en India, diez veces más que los reportados en los Estados Unidos.1,2,3
Los colirios antibióticos fortificados constituyen un pilar importante en el tratamiento de esta temida enfermedad, su uso alcanza altas concentraciones en el humor acuoso, pues atraviesan perfectamente la barrera corneal. A pesar de tener programas de seguimiento y vigilancia del uso de antibióticos en los establecimientos de salud, existe una creciente resistencia de las bacterias a los antibióticos de uso común. Su evolución espontánea o los casos mal tratados conllevan el riesgo de extensión de la infección, con severa afectación visual e integridad estructural del ojo.
El ozono es un gas extremadamente reactivo e inestable; los mecanismos de acción están relacionados con la generación de productos secundarios en su selectiva interacción con los dobles enlaces carbono-carbono de los compuestos orgánicos que se encuentran presentes en los fluidos biológicos. El estrés oxidativo alcanzado a dosis terapéuticas activa un conjunto de acciones biológicas deprimidas que le confieren diversas propiedades terapéuticas (efecto germicida, mejora la circulación sanguínea y los procesos de oxigenación, regenerador, estimula los sistemas de defensa antioxidante del organismo, modulador inmunológico y de la respuesta biológica).4
La ozonoterapia o terapia con oxígeno-ozono es un proceder terapéutico eficaz, netamente natural, con pocas contraindicaciones y efectos secundarios mínimos. En Oftalmología, su aplicación por lo general es vía rectal y tópica de aceite ozonizado, con muy buenos resultados. Los estudios han sido dirigidos principalmente hacia el tratamiento de retinosis pigmentaria, glaucoma, degeneración macular relacionada con la edad y enfermedades del segmento anterior.5,6,7,8
En tal sentido, los autores de la presente investigación no encontraron estudios que ofrecieran información sobre los resultados de la aplicación de ozono local en pacientes con úlcera corneal grave de etiología bacteriana.
Por lo anterior, el objetivo de este artículo es describir las características epidemiológicas y clínicas de pacientes con úlcera corneal grave bacteriana tratada con ozonoterapia local coadyuvante al tratamiento protocolizado.
Método
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal de 48 pacientes con úlcera corneal grave de etiología bacteriana, ingresados en el servicio de Oftalmología del Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, de Santiago de Cuba, en el periodo de enero de 2017 a diciembre de 2019.
En cuanto a los criterios diagnóstico se tuvieron en cuenta las características clínicas de la enfermedad, la confirmación microbiológica de etiología bacteriana y se aceptó igualmente el criterio de no aislamiento de microorganismos patógenos, pero con evidencia clínica de infección bacteriana.
Se incluyeron todos los pacientes con disposición a participar en el estudio; se excluyeron las embarazadas, queratitis neurotrófica, pacientes con antecedentes de reacción adversa al ozono y pacientes con enfermedades sistémicas descompensadas. Dentro de los criterios de salida se tuvo en cuenta los pacientes que durante la aplicación del ozono presentó algún tipo de reacción adversa, pacientes con gran descemetocele y perforación corneal, lisis corneal, extensión escleral y endoftalmitis.
La investigación fue aprobada por el Comité de Ética del hospital y se realizó de acuerdo con lo establecido en el Sistema Nacional de Salud y previsto en la Ley No.41 de Salud Pública, en correspondencia con la Declaración de Helsinki.
Las variables epidemiológicas y clínicas del estudio, fueron: edad, sexo, factores predisponentes, microorganismos, signos de mejoría clínica, resultados al tratamiento y complicaciones.
La recolección de dato se obtuvo a través del interrogatorio y la evaluación oftalmológica exhaustiva.
Se aplicó tratamiento medicamentoso según protocolo, agrupados en cuatro esquemas de tratamientos antibióticos tópicos: esquema I (ceftazidima + amikacina), esquema II (ceftazidima + tobramicina, ciprofloxacino + tobramicina, cefazolina + amikacina), esquema III (gatifloxacino, moxifloxacino) y esquema IV (vancomicina + ceftazidima) más ozono con campana adaptada al ojo. La insuflación ocular se realizó utilizando una jeringuilla de 10 ml, se extrajo una mezcla con concentración de ozono de 30 microgramos/mililitros (µg/ml) en 5 ml durante 5 minutos. Se comenzó la aplicación del ozono en las primeras 24 horas de ingresado el paciente, luego, en días alternos con un total de catorce sesiones. La evaluación concurrente de los pacientes se realizó a partir de las 72 horas de aplicado el tratamiento, 7 días, 14 días, 21 días y 30 días.
Como medida de resumen se utilizaron para las variables cualitativas la frecuencia absoluta y el porcentaje. Las variables cuantitativas fueron calculadas por la media y desviación estándar. Para la validación estadística se utilizó prueba de hipótesis paramétrica de comparación de proporciones y prueba de hipótesis no paramétrica, test de Chi-cuadrado de homogeneidad con un nivel de significación α=0,05, siempre y cuando se cumplieron los supuestos de aplicabilidad de la prueba.
Resultados
La tabla 1 muestra que la edad promedio de los pacientes fue de 54,1 años. Al estratificarlos según sexo, la mayor proporción fueron hombres (62,5 %) y el grupo de edades de mayor porcentaje fueron los pacientes con 60 años y más (43,8 %). Sin diferencia estadísticamente significativa entre sexo (p≥0,05).
Dentro de los factores que predisponen la aparición de úlcera corneal bacteriana (Tabla 2), se presentó con mayor frecuencia el trauma ocular no quirúrgico (52,1 %), principalmente de origen vegetal, con predominio en los pacientes masculinos (63,3 %) sin diferencias estadísticamente significativa entre sexos (p≥ 0,05).
El segundo factor predisponente identificado en el estudio fue la presencia de enfermedades oculares (22,9 %), con predominio del sexo femenino (44,4 %). Con diferencia estadísticamente significativa entre sexos (p˂0,05).
Tabla 2 Pacientes con úlcera corneal grave según factores predisponentes y sexo
*Porcentaje calculado en base del total por columna *p˂0,05
En el gráfico 1 se revela la evaluación de mejoría de los signos clínicos y el tiempo de evolución. A los 7 días existió un mayor porcentaje de pacientes con aclaramiento periférico y disminución de la densidad del infiltrado corneal (51,1 %) y en el día 14 fue más representativo la reducción del edema estromal y de la placa inflamatoria endotelial (57,8 %), la reducción de la inflamación de la cámara anterior (42,1 %) y reepitelización progresiva (42,9 %).
Al evaluar los resultados del tratamiento y la respuesta de los microorganismos al tratamiento aplicado, se obtuvo evolución satisfactoria en el 100 % de los pacientes con microorganismos grampositivos y mixto, mientras que solo se logró el 85,7 % de los gramnegativos (Tabla 3). Se aisló con mayor frecuencia Pseudomona aeruginosa y Staphylococcus aureus.
Tabla 3 Pacientes con úlcera corneal grave según microorganismos y resultados al tratamiento
*Porcentaje calculado en base al total de pacientes según tipo de microorganismos.
Al estudiar los casos según la presencia de complicaciones (Tabla 4), durante el periodo de estudio se presentó más de una complicación en un mismo paciente. Se encontró en mayor porcentaje perforación corneal 10,4 %. Se debe resaltar que algunos de los pacientes que presentaron complicaciones evolucionaron satisfactoriamente.
Discusión
La úlcera corneal infecciosa es una enfermedad ocular que tiende a cursar con complicaciones y secuelas graves que en gran parte de los casos compromete la función visual. El tratamiento es un reto, debido a la resistencia creciente de las bacterias a los antibióticos comúnmente usados.
La caracterización de los variables epidemiológicas de la presente investigación son similares a las informadas por otros autores.9 Estos resultados se atribuyen al elevado índice de envejecimiento poblacional que se evidencia en Cuba. Además, al papel protagónico que tiene en el contexto actual el adulto mayor y su reincorporación al ámbito laboral, principalmente agrícola, situación que los vuelve más vulnerable a la ocurrencia de trauma ocular.
Se estima que el hombre está 5,5 veces más expuesto al riesgo de sufrir un trauma ocular que la mujer.10 Khor y col.11) encontraron predominio del trauma ocular. Sin embargo, Ruiz y col.12 tuvieron el uso de lente de contacto como primicia del factor predisponente.
Los colirios antibióticos fortificados constituyen el método más eficaz para mantener un nivel elevado y constante del medicamento en el área de infección. El uso indiscriminado de los antibióticos ha convertido la resistencia de los microorganismos a los antimicrobianos un problema de salud. De ahí, surge la necesidad de buscar alternativa terapéutica como tratamiento coadyuvante en esta enfermedad.
El ozono es un germicida potente, debido a su alta capacidad oxidante sobre las paredes bacterianas. Cuando penetra a la pared bacteriana se produce unas series de reacciones denominadas explosión oxidativa, se crea un agujero en la pared y a priori se deforma para liberar el contenido al medio con la consiguiente destrucción de la célula. Además, tiene efecto modulador de la respuesta inmune y estimula la regeneración del tejido epitelial.4
Existen estudios preclínicos y clínicos que avalan la aplicación de ozono en afecciones corneales donde logran mejoría de los síntomas y reepitelización corneal en un periodo de tiempo menor, al compararlo con la aplicación de colirios antibióticos.8,13,14) Resultados que se relacionan con los obtenidos en la investigación.
A pesar de los potentes efectos del ozono solo se logró eliminar el 85,7 % de las bacterias gramnegativas. Los autores cconsideran que esta resistencia se deba a la formación de biofilm, que es una población de células que crecen unidas a una superficie envuelta en una matriz de exopolisacáridos que las protege de agentes físicos y químicos.15
Cuando la bacteria detecta ciertos parámetros ambientales forma biofilm que actúa como protección de una gran variedad de condiciones de estrés como disminución o aumento de la disponibilidad de nutrientes y de hierro, cambios en la osmolaridad, el pH, la tensión de oxígeno y la temperatura, que disparan la transición de la forma planctónica a un crecimiento sobre una superficie.15
Las complicaciones en la úlcera corneal pueden aparecer, incluso con un esquema terapéutico instituido adecuado. Son muchos los factores que pueden influir en la aparición de complicaciones. Se puede atribuir la perforación corneal a la alta frecuencia de úlcera corneal central, ya que es el área mayormente expuesta y, desde el punto de vista anatómico, es la zona más delgada de la córnea.
