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Introducción
La malaria o paludismo, como también se conoce esta antropozoonosis, es una enfermedad infecciosa producida por un protozoo hematozoario del género Plasmodium, que se transmite al niño o adulto a través de la picadura del mosquito Anopheles hembra.1 También se transmite por transfusión de sangre contaminada y por vía transplacentaria al feto.2
Existen cuatro especies principales de Plasmodium: falciparum, vivax, ovale y malariae. Recientemente se ha detectado que el Plasmodium knowlesi, que afectaba principalmente a primates, también puede infectar a humanos, especialmente, en Malasia e Indonesia.1,2
El paludismo sigue siendo un importante problema de salud mundial: más del 40 % de la población global (más de 3 300 millones de personas) corre un riesgo variable de contraer la enfermedad en los países en donde persiste su transmisión2,3,4; 1 millón corresponde a niños, que son la población más vulnerable a esta entidad.4
En el último decenio, las inversiones en la prevención y control del paludismo han generado un impulso sin precedentes que ha permitido salvar más de un millón de vidas. Las tasas de mortalidad por paludismo se han reducido en más de un 25 % en todo el mundo y, en un 33 %, en la región de África.2,5
El paludismo grave se debe generalmente a la infección por P. falciparum, aunque P. vivax y P. knowlesi también pueden causar enfermedad grave.3,6. El riesgo aumenta si se retrasa el tratamiento de un ataque no complicado causado por estos parásitos. La rapidez en la identificación y tratamiento del paludismo no complicado es, por consiguiente, de importancia vital. Sin embargo, a veces, sobre todo en los niños, el paludismo grave por falciparum puede aparecer tan rápidamente que el tratamiento precoz del paludismo no complicado resulta inviable.2,3,7
Una de las complicaciones más graves y mortales de la malaria es la cerebral, con diferentes manifestaciones clínicas, con el 71 % para P. vivax según un estudio de Honduras. De los casi 2 millones de niños en todo el mundo que se infectan por la malaria, 1 millón corresponde a África3, con elevada mortalidad. Un estudio realizado en Nigeria demostró que la malaria cerebral fue la primera causa de convulsiones febriles durante el proceso infeccioso.3 Otro estudio en el Hospital Regional de Bata, en Guinea Ecuatorial, tuvo el 1 % de pacientes con neuropaludismo y no reportaron mortalidad alguna para esta complicación.4,8
P. falciparum es el predominante en el territorio de Guinea Ecuatorial, por lo que la presencia de complicaciones de un paludismo no complicado con retraso en su tratamiento es mayor, así como la aparición de complicaciones de manera rápida, comenzando en la edad pediátrica también; por eso es de obligatoriedad el ingreso y tratamiento hospitalario de estos pacientes.5,9
Por lo antes expuesto y para lograr una mayor ilustración del estado del arte sobre el paludismo y su repercusión en el sistema nervioso central, que contribuya a disminuir la morbilidad y mortalidad por esta enfermedad, se trazó como objetivo: identificar las características clínicas, evolución y tratamiento de pacientes pediátricos con alteraciones neurológicas provocadas por Plasmodium falciparum como formas de presentación del paludismo, desarrollado en el Policlínico Dr. Loeri Comba de la ciudad de Malabo, en Guinea Ecuatorial.
Método
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de serie de casos, en una muestra aleatoria de 30 pacientes, quienes ingresaron en el servicio de Pediatría del Policlínico Dr. Loeri Comba de la ciudad de Malabo, Guinea Ecuatorial, con el diagnóstico de paludismo por Plasmodium falciparum y alteraciones neurológicas asociadas, durante el período comprendido desde junio de 2017 hasta septiembre de 2019.
El principal criterio de inclusión fue pacientes pediátricos con paludismo y alteraciones neurológicas asociadas, independiente del estado de conciencia.
Se aplicó una encuesta a los familiares, en la cual se recogieron los datos de identidad, edad, inicio de los síntomas, uso de medicina tradicional antes y durante el tratamiento convencional, presencia de convulsiones, uso de medicamentos según el estado neurológico presentado.
Se computaron intervalos de confianza del 95 % (IC 95 %). Se usaron las escalas de Blantyre6 y Glasgow para evaluación del estado de coma en menores de 5 años, la primera, y los mayores, con la segunda.
Los procedimientos seguidos se conformaron según las normas éticas de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki, hubo confidencialidad por parte de los autores sobre la obtención de los datos de pacientes y su publicación.
Resultados
Los menores de 4 años constituyeron el 60,0 % del total, siendo un grupo de riesgo en la edad pediátrica por la inmunocompetencia que se presenta en este período; los varones fueron los más afectados (11; 36,6 %) (Tabla 1).
Las convulsiones (33,3 %; IC 95 % 14,7-51,8) y el estado de coma (30 %; IC 95 % 11,9-48,0) fueron las formas clínicas predominantes, con una diferencia amplia en relación con la intranquilidad y desorientación como otra forma de presentación (20 %) (Tabla 2).
Tabla 2 Pacientes según forma de presentación del paludismo con alguna alteración neurológica
Fuente: historia clínica.
La alta parasitemia como elemento de gravedad fue lo que predominó en el 63,3 % (IC 95 %: 44,4-82,2) de los pacientes, aunque no muy lejos estuvo la moderada y leve parasitemia (Tabla 3).
Todos los pacientes recibieron como tratamiento inicial antipalúdico el artesunato, a dosis de 2,4 mg/kg de peso por dosis vía intravenosa; del mismo modo: antipirético para la fiebre del tipo paracetamol a 15 mg/kg de peso por dosis vía intravenosa cada seis horas, o metamizol 25 a 30 mg/kg de peso por dosis vía intravenosa cada seis horas, igual que sulfato de zinc triturado por sonda nasogástrica a los que se encontraban en coma. Por la magnitud de la gravedad a su llegada, el 46,6 % recibió manitol y dexametasona (53,3 %) por el edema cerebral. Hubo un 63,3 % que llevó como tratamiento complejo vitamínico B (B1, B6, B12) a altas dosis: 125 mg de tiamina-piridoxina, respectivamente, y 5 mg de cianocobalamina (un compuesto con las tres vitaminas) y en el 32 % de los pacientes se usó, sobre todo en algunos que llegaron o pasaron al estado de coma durante la evolución de la enfermedad, la combinación de cefalosporina de tercera generación junto a vancomicina (Tabla 4).
Los fallecidos representaron el 10 % de los pacientes (IC 95 % 2,1-26,5) y estuvieron en el grupo de 1 a 4 años de edad, también hubo 2 pacientes en este mismo grupo que se trasladaron a otro centro hospitalario por uso de medicina tradicional en el hogar, con gran compromiso para la vida y necesidad de instrumentación de la vía aérea.
Discusión
El paludismo es una enfermedad endémica de África, donde no escapa Guinea Ecuatorial, siendo el Plasmodium falciparum la especie más frecuente en dicho territorio, lo que afecta a toda la población. Es un país donde la transmisibilidad es mayor por la endemia, específicamente en la población pediátrica y, sobre todo, los menores de 5 años por diferentes razones: vulnerabilidad hogareña en el horario de mayor acción del mosquito (al amanecer y anochecer)10,11) e inmunocompetencia en esta etapa de la vida (suavidad de la piel para favorecer la picadura del insecto).12
Los niños pequeños son más susceptibles de enfermar, aunque no existe preferencia de género en esta enfermedad. Los varones fueron los predominantes en nuestro estudio, dato que se puede atribuir a la exposición que tienen los varones al juego callejero en este horario del día, con mayor frecuencia que las hembras. También el cromosoma X es más resistente a las enfermedades que el cromosoma Y, lo que hace a los varones más vulnerables que la hembra.
Cuatro son las teorías que se postulan como causante de daño neurológico: citoadherencia y secuestro de glóbulos rojos parasitados en la microvasculatura cerebral; formación de rosetas y aglutinación de glóbulos rojos parasitados; producción de citoquinas con activación de segundos mensajeros y apertura de la barrera hematoencefálica.2,11
Todo lo anterior, explica el predominio de las convulsiones y el estado de coma en las alteraciones neurológicas, aunque la primera está influida, además, por la fiebre. Sin embargo, queda la interrogante sin resolver aún: ¿Cuál es el proceso en el que se desarrolla para que el parásito desde la microvasculatura pueda interferir transitoriamente en la función neuronal?.12,13
La encefalopatía difusa que se produce, potencialmente reversible, lleva implícito el estado de coma13, diagnosticado por la escala de Glasgow para niños grandes y adultos, así como la de Blantyre para lactantes y preescolares. En aquellos quienes el estado de coma tuvo una duración de más de 6 horas, fueron considerados con malaria cerebral, de la misma manera que lo recogido en la literatura.5,14
La alta parasitemia no siempre determinará la gravedad de un paciente con paludismo; es posible que el secuestro de glóbulos rojos parasitados en la microvasculatura cerebral, entre otros elementos ya descritos, provoque la respuesta inflamatoria en dicho lugar y en el momento de la toma de muestra no sea alta la cantidad de parásitos encontrados15; es por ello, que el estado de gravedad de un paciente con esta afección no solo dependa de dicha cantidad de parásitos encontrada en la prueba de gota gruesa y sí de la respuesta del organismo a la infestación.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su última edición de 2017 sobre paludismo grave, establece las líneas de tratamiento poniendo como primera línea el artesunato a 2,4 mg/kg/12 horas hasta 3 dosis por vía parenteral; luego, cada 24 horas hasta 7 días, si necesario, incluyendo todas las edades desde la etapa de recién nacido. En caso de tolerancia oral, después del primer día de tratamiento, se continúa con la combinación de artemisina: (artesunato/amodiaquina, aresunato/sulfadoxina/pirimetamina, artemeter/lumefantrina).15
Otros medicamentos usados en la casuística fueron: manitol durante 5 días; dexametasona por 72 horas; complejo vitamínico B (B1,B6,B12) cada 12 horas, a altas dosis por un período de 5 días a fin de mejorar el funcionamiento neuronal, donde se comprueba la respuesta positiva de manera rápida, dado por una recuperación del estado de conciencia, control de la excitabilidad neuronal y de la disritmia cerebral paroxística; al igual que con el uso de fenitoína durante 2 a 3 días, con una recuperación adecuada.
Hubo 3 fallecidos, lo que representó el 10 %, por debajo de lo reportado en la literatura internacional que oscila entre 18 y 20 % para niños y adultos, respectivamente. Los 3 pacientes fallecidos eran menores de 5 años, que es el grupo etario en el que se produce el 70 % de los fallecimientos por paludismo.
En 2016, el 90 % de los casos y el 91 % de los fallecimientos por la enfermedad se produjeron en África.1,2 La mayoría de las muertes se registran en África Subsahariana, Pacífico Occidental, Asia Sudoriental, Mediterráneo Oriental y las Américas.1) En este estudio se trasladaron a otro centro hospitalario 2 pacientes menores de 5 años; la combinación de medicamentos convencionales con la medicina tradicional, ampliamente usada en Guinea Ecuatorial, provoca reacciones adversas que pueden poner en peligro la vida, como ocurrió con estos 2 casos, que necesitaron instrumentación de la vía aérea y una vigilancia intensiva.
Se recomienda que, con una actuación de manera inmediata ante pacientes con paludismo grave, se puede disminuir la intensidad de las complicaciones, la mortalidad y evitar secuelas neurológicas que invaliden al paciente de alguna manera.
Las limitaciones de esta investigación estarán influidas por la continuidad de la misma por parte del personal que se mantenga en el país.
Conclusiones
Los niños con alteraciones neurológicas provocadas por el Plasmodium falciparum en el paludismo, como formas de presentación del mismo, no solo se evidencia en el estado de coma que provoca la enfermedad, sino también en otras formas de presentación con afectación de la conciencia y presencia de convulsiones. Se constató baja mortalidad debida, probablemente, a la rápida actuación y la aplicación de un nuevo protocolo, fue algo llamativo en comparación con otras series.
