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Introducción
El cáncer como enfermedad crónica no transmisible constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad del mundo.1 Dentro de este variopinto panorama, el cáncer bucal se identifica como problema de salud por su elevada incidencia, letalidad 2) y por su repercusión en la calidad de vida de los afectados.
De acuerdo a reportes de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC, en inglés)2, se diagnosticaron un total de 377 713 casos nuevos de la enfermedad y 177 757 muertes a nivel global, ubicándolo en el decimosexto lugar por incidencia y mortalidad por tumores malignos. Sin embargo, estas características varían entre regiones: Asia (248 360), Europa (65 279), Norteamérica (27 469), Latinoamérica y el Caribe (17 888), África (14 286) y Oceanía (4 431).2
Esta situación problemática se acentuó más con el advenimiento de la pandemia por la COVID-19, la que ha imposibilitado en muchas latitudes la atención de los pacientes oncológicos, tales como: cancelación de visitas médicas, reducción de la disponibilidad de otras especialidades y/o alteraciones en los procesos de seguimiento.3
Con respecto a Cuba, en el 2020, constituyó la novena causa de muerte por tumores malignos con 899 fallecidos para una tasa de 8,0 por cada 100 000 habitantes y sexta causa de mortalidad en el sexo masculino con 689 defunciones para una tasa de mortalidad de 12,4 por cada 100 000 habitantes y cuarta causa de incidencia con 1 437 casos, con una tasa bruta de 25,7 hasta el cierre de 2017.4
A pesar de los avances en las estrategias preventivas y terapéuticas, el diagnóstico tardío del carcinoma epidermoide oral sigue siendo causa de impacto negativo en la salud de la población de Guantánamo, donde la mayor parte de los pacientes se diagnostican en etapas avanzadas de la enfermedad.5
Uno de los principales mecanismos de defensa metabólicos del cuerpo humano es la saliva, constituida en su 99 % por agua, componentes orgánicos e inorgánicos.6 La misma ejerce un mecanismo protector en la homeostasis oral7) y constituye reflejo de un espectro de estados y enfermedades del organismo en general.8
El pH (potencial de hidrógeno) es un factor para regular funciones biológicas y puede funcionar como activador o inhibidor de funciones bioquímicas.9 Las alteraciones del pH en la saliva han sido correlacionadas con cambios del microbioma oral que inducen al desarrollo de enfermedades orales tales como la caries dental y las periodontopatías.10
Por otro lado, el bajo pH salival promueve un medio ambiente acidogénico, desprovisto de oxígeno, vital para el desarrollo de bacterias acidúricas inductoras de cambios del tejido epitelial (Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Peptostreptococcus spp, Prevotella spp, Capnocytophaga gingivalis, y Streptococcus spp)7, las que han sido relacionados a la génesis del cáncer bucal.11,12,13
Sin excluir la importancia de la investigación histológica, el estudio de las variaciones del pH salival surge como alternativa emergente eficaz en el proceso de detección precoz del cáncer bucal como predictor de la enfermedad.7 Según lo anteriormente planteado y dada la escasez de literatura sobre la influencia de las variaciones del pH salival en pacientes con cáncer bucal, el presente estudio tuvo como objetivo comparar las variaciones de este parámetro entre pacientes con carcinoma epidermoide recién diagnosticados después del tratamiento oncoespecífico y sujetos sanos de la provincia Guantánamo, Cuba, en el período noviembre de 2019 - enero de 2022.
Método
Se realizó un estudio descriptivo, comparativo, transversal, en pacientes ambulatorios de la consulta de Cirugía Maxilofacial del Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto”.
Esta investigación clínica fue autorizada por el Servicio de Cirugía Maxilofacial. La misma fue aprobada por el Comité de Ética y el Consejo Científico del citado hospital. Además, esta investigación fue regida por las normas éticas de la Declaración de la Asamblea Médica Mundial de Helsinki.14
Cada paciente fue incluido en esta investigación una vez que él, el acompañante y el testigo (psicólogo) procedieron a la lectura, estuvieron de acuerdo y firmaron el consentimiento informado. Previo a la firma de este; ellos recibieron una explicación detallada de los objetivos, la importancia y los fines de esta investigación, así como los requisitos establecidos para las medidas del pH salival.
El grupo de estudio estuvo conformado por 200 pacientes voluntarios comprendidos entre las edades de 48 y 73 años divididos en 3 subgrupos, los cuales cumplieron los criterios de inclusión establecidos:
Subgrupo I [50 pacientes recién diagnosticados a través de estudio histopatológico con carcinoma epidermoide oral sin tratamiento oncoespecífico (quimioterapia y radioterapia), con diagnóstico concomitante clínico y radiológico de caries dental (Criterios ICDAS II: criterios del 1-6; índice COP-D:15) puntaje mayor que 0,0) y de periodontitis crónica del adulto (índice periodontal de Russell IP16: puntaje mayor o igual a 6 puntos)].
Subgrupo II [50 pacientes diagnosticados a través de estudio histopatológico con carcinoma epidermoide oral después de 6 semanas de tratamiento oncoespecífico tratados por las enfermedades bucales antes citadas].
Subgrupo III [100 pacientes controles aparentemente sanos, los que fueron seleccionados en base a la edad y el sexo de los pacientes pertenecientes a los subgrupos anteriores].
Aquellos pacientes con enfermedad sistémica o bajo cualquier droga como anticolinérgicos, diuréticos, antihistamínicos, antihipertensivos y sustancias psicoactivas que podrían alterar los parámetros salivales fueron excluidos del estudio. El abandono voluntario y el fallecimiento fueron establecidos como los criterios de salida. Un código numérico (desde 1 hasta 200) fue asignado a cada paciente según orden de inclusión. Las historias clínicas individuales constituyeron las fuentes primarias de obtención de información.
Se estudiaron las variables: edad, sexo, tipo de dieta y pH salival.
La información sobre el tipo de dieta fue recolectada a través del uso de un cuestionario. Se preguntó a cada paciente bajo estudio sobre el tipo de comida ingerida usualmente. El interés principal fue determinar el consumo de alimentos antioxidantes de origen vegetal (frutas y vegetales frescos) o la ingesta de alimentos con constitución a base de grasas y carbohidratos, carnes procesadas y productos de charcutería. Se consideró frecuente cuando se ingería el alimento 3 o más veces a la semana, aspecto que se tomó en cuenta para evaluar la temporalidad de la exposición.
Se le indicó a cada paciente no ingerir ningún alimento ni tomar alguna bebida 1 hora antes de la medición a efectuar. Además, se les pidió enjuagar la boca con agua 5 minutos antes de la recogida de la muestra de saliva. Después de 5 minutos de enjuague bucal, se le pidió al sujeto escupir en un tubo de recogida de saliva estéril; unos 5 ml de volumen de saliva fueron recolectados. Inmediatamente después de la recolección de la muestra de saliva pH de la muestra se midieron los valores de pH usando un lápiz portátil tipo medidor de PH ATC impermeable (Shining Technology Co. Ltd.®, Henan, China), (http://www.shiningtech.com). El medidor de pH fue inicialmente estandarizado y calibrado según las instrucciones del fabricante. Posteriormente, se sumergió dentro de la muestra salival hasta el nivel en que el electrodo entró en contacto con la saliva durante unos 10 segundos para obtener la lectura real. Se anotó la lectura, después de lo cual se desinfectó y secó la punta del electrodo antes de la siguiente medición. Las lecturas del medidor de pH se tabularon y fueron analizadas.
Valores de referencia: el pH normal de la saliva oscila entre 6,7-7,3.7) Si el valor de pH fue inferior a 6,7, indicó un pH ácido. Si el valor de pH fue superior a 7,3 indicó un pH alcalino.
Se aplicó el test de Ji cuadrado de Pearson para evaluar la asociación de las variables objeto de estudio. El análisis de varianza (One Way Anova) fue ejecutado para la comparación del parámetro de estudio entre tres o más grupos de pacientes. Se realizó la prueba de Scheffe para la comparación múltiple entre medias.
Se consideró estadísticamente significativo si el valor de p fue <0,05. Un análisis de componentes principales de datos categóricos para la reducción de las dimensiones de las variables categóricas bajo estudio fue realizado.
El procesamiento estadístico se llevó a cabo con el IBM SPSS versión Software 23.0 (IBM Co., Armonk, NY, EE. UU.).
Resultados
De un total de 200 pacientes con edad media de 59,8 años, con una variación estándar de ±6,742 años, 70 % fueron hombres y 30 % mujeres, distribuidos equitativamente en los subgrupos I y II; el subgrupo III fue ajustado según edad y sexo en relación a los anteriores subgrupos. Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la dieta usualmente consumida y cada subgrupo de pacientes (p=0,001) (Tabla 1).
Los valores son representados en número y porciento. p<0,05 fue estadísticamente significativo en el 95 % de significancia. a Ji cuadrado=14,365; df=2; P=0,001. Edad media=59,8 años; ±SD=6,742.
Se observó que el pH salival de los pacientes con carcinoma epidermoide afectados con caries dental y periodontitis crónica del adulto fue ácido en comparación con el de la muestra oncológica después del tratamiento oncoespecífico tratados por ambas patologías, el cual se encontró dentro de los valores normales de pH salival; así por otro lado, el subgrupo control presentó un pH alcalino.
Por otra parte, la comparación de los 3 subgrupos con respecto al pH salival corroborado a través de la media ± SD en el subgrupo I fue de 6,25±0,37; subgrupo II con 6,91±0,41 y el subgrupo III o control con 7,08±0,24; respectivamente.
Las comparaciones múltiples fueron ejecutadas a través de la prueba de Scheffe, la cual mostró significación estadística entre cada una de las medias de los subgrupos bajo estudio. Es decir, existieron diferencias estadísticamente significativas entre las medias de pH salival de cada subgrupo (Tabla 2).
Los valores son presentados como medias con sus respectivas desviaciones estándar (± SD)*; p＜0,05.
En la tabla 3, se pudo constatar que 73 pacientes con pH salival ácido (98,6 %), 84 pacientes con pH salival normal (75 %), presentaron una dieta usual a base de carbohidratos y grasas, en contraste a estos resultados, el 71,4 % de los pacientes con pH salival alcalino tuvo una dieta basada en vegetales y frutas. A través de la prueba Ji cuadrado se pudo apreciar la evidencia de asociación estadísticamente significativa entre el tipo de dieta consumida por los pacientes bajo estudio y el tipo de pH salival (p=0,000).
Los valores son representados en número y porciento. p<0,05 indicó estadísticamente significativo en el 95 % de significancia. a Ji cuadrado=41,735; df=2; p=0,000.
En el gráfico 1 se puede observar un análisis de componentes principales categóricos donde se constata el análisis integrado entre las variables objetos de estudio. El modelo presentó un autovalor general de 2,78 %, varianza total de 55,68 % y alfa de Cronbach de 0,80. Ambas dimensiones presentaron valores propios mayores que 1. La dimensión 1 representó el 37,9 % de la varianza total; estableciendo nexos entre las categorías: grupo etario de 60-73 años, sexo masculino, subgrupos II y III, consumo de vegetales y frutas, pH salival normal y alcalino. Por otra parte, la dimensión 2, con varianza total de 24,74 %, interrelacionó las categorías: grupo etario de 48-59 años, sexo femenino, subgrupo I, consumo de carbohidratos y grasas y pH ácido.
Discusión
Los resultados de este estudio son armónicos con los de otros investigadores5,17,18, que refieren que el cáncer bucal es más frecuente en la sexta década de la vida. El riesgo de cáncer se incrementa con la edad, pues es mayor el periodo de exposición a factores relacionados con la génesis del cáncer, de modo que se incrementa la vulnerabilidad del paciente al cáncer.
Así también, se evidencia la predisposición no biológica del sexo masculino por el carcinoma oral de células escamosas, como han señalado otros estudiosos del tema.5,17,18 Es criterio de los autores , que en los hombres están arraigados factores de riesgo asociados con el desarrollo de la enfermedad bajo estudio, como el tabaquismo y el alcoholismo, además, suelen tener menos autocuidado de su salud bucal y, generalmente, no suelen buscar una valoración estomatológica que posibilite el diagnóstico precoz de alteraciones de la mucosa oral potencialmente malignas; tales modos de actuación propician que este grupo genérico presente las mayores tasas de morbilidad y mortalidad por la enfermedad, por lo que se deben implementar acciones preventivas en este grupo de riesgo.
Por otra parte, es válido destacar la importancia de la saliva, la cual ha sido reconocida como un fluido biológico clínicamente informativo, usada útilmente para nuevos enfoques en el diagnóstico de enfermedades. Entre las múltiples ventajas de la saliva se incluyen: buena cooperación del paciente, colección no invasiva, bajo costo, fácil transportación y almacenamiento y detección temprana de enfermedades.19
Con respecto al pH salival, se reflejaron valores ácidos en los pacientes recién diagnosticados con carcinoma epidermoide sin tratamiento oncoespecífico afectados con caries dental y periodontitis crónica del adulto. Ramya, et al.20, reportan resultados similares al de presente estudio, donde los pacientes con cáncer sin tratamiento presentaron un pH más bajo de la saliva, a pesar de no incluir las otras variables del presente estudio.
De acuerdo a los resultados del estudio se plasmó una disminución en los niveles de pH de los pacientes con cáncer; algunos autores21 sustentan que esto puede ser atribuido al crecimiento descontrolado de las células tumorales, creando así un desequilibrio en la relación entre la demanda y la oferta de la nutrición a las células tumorales. Como resultado de la alta captación de glucosa por las células tumorales y la posterior glucólisis anaeróbica, conduce a la producción de ácido láctico; por otro lado, la respuesta inmunitaria contra el cáncer es mediada por células T efectoras, que dependen de las células auxiliares y citocinas en el microambiente. La inmunidad tumoral también está influenciada por el pH ambiental, por lo que un pH ácido puede debilitar notablemente la respuesta de las células inmunitarias.22
En consecuencia de los anteriores resultados, valores ácidos de pH salival, justifican cambios en el microbioma7,10, que propician el desarrollo de entidades nosológicas bucales tales como la caries dental y la periodontitis del adulto, las cuales prevalecieron en los pacientes recién diagnosticados de carcinoma epidermoide oral.
Seethalakshmi, et al.10, destacan que el pH salival bajo promueve el crecimiento de bacterias acidúricas que luego permiten que las bacterias acidogénicas proliferen creando un ambiente inhóspito para las bacterias bucales protectoras. Esto provoca un cambio en el balance ambiental bucal que favorece a las bacterias cariogénicas, lo que reduce aún más el pH salival y el ciclo continúa.
Se ha documentado que un pH de la saliva por debajo de 7,0 suele indicar acidemia. Por lo que si existe una condición crónica, el complejo bucal es más susceptible a la caries dental y periodontitis. Distinto de ello, un pH de la saliva superior a 7,0 suele indicar alcalinidad, la cual en exceso puede provocar las mismas condiciones anaeróbicas que la acidemia, pero es una condición mucho más rara.7
Ante tal dicotomía científica, según los autores del estudio, el objetivo a lograr es un pH salival de 7,0, o sea, neutro, el cual se ha reportado que generalmente indica una situación dental y periodontal saludable. A este valor de pH, hay una baja incidencia de caries dental combinada y poco o ningún cálculo.7 Por lo tanto, es preciso que las acciones de prevención o terapéuticas de salud bucal se basen en el principio de fomentar modos y estilos de vida adecuados, libres de hábitos tóxicos, con control de enfermedades sistémicas, alimentación e higiene bucal adecuada que garantice las condiciones estables en este entorno.
Por otra parte, se registró un aumento en el pH salival después de ambos tratamientos oncoespecíficos; Ramya, et al.20, muestran resultados en concordancia al estudio, lo que específicamente en pacientes bajo radioterapia. En contraposición, Koshy, et al.23, encontraron una disminución significativa en el pH salival después de la radioterapia, que se atribuyó a la reducción de la capacidad amortiguadora de la saliva como resultado de una lesión por radiación.
Otro elemento abordado en la investigación lo constituyó la dieta, la cual constituye un factor crucial para promover y mantener una buena salud tanto general como bucal.24,25 Se pudo constatar, que un gran porcentaje de los pacientes con pH salival ácido y pacientes con pH salival normal, presentaron una dieta usual a base de carbohidratos y grasas, en contraste a los pacientes con pH salival alcalino que tuvieron una dieta basada en vegetales y frutas.
De manera similar a los resultados reflejados en el estudio se expresaron La Vecchia, et al.26, los que reportan una relación directa entre la carne, las grasas saturadas, la ingesta de colesterol y el riesgo de cáncer bucal.
Así también, Secchi, et al.27, en su investigación encontraron una asociación significativa entre carne roja, grasas, energía diaria, fósforo, vitamina B5, vitamina E, ingesta de selenio y presencia de carcinoma epidermoide oral.
En contraste a los reportes anteriores, referentes internacionales expresan el papel potencial del consumo de frutas y vegetales (carotenoides, alfa-tocoferol) en la quimioprevención de estos tumores malignos.28,29,30,31
A pesar de ello, es opinión de los autores, que las anteriores observaciones se pueden ver obstaculizadas por el hecho de que la dieta humana no consiste en componentes alimentarios aislados. De todos modos, se sugiere aplicar este tipo de estudio en poblaciones mayores para establecer una mayor relación entre las variaciones del pH salival, la dieta y el carcinoma oral de células escamosas.
Por consiguiente, es importante conocer y tomar en consideración el comportamiento dinámico de la bioquímica y microbiología bucal, para así adquirir información vital, a través de un análisis integrado de las variables clínicas que caracterizan a tal letal pero prevenible enfermedad en pos de una mejor atención de los pacientes con resultados óptimos y duraderos en el tiempo.
Así también, desde otra perspectiva, se analizaron las variables objeto de estudio a través del análisis de componentes principales de datos categóricos, en el cual, la interpretación de cada una de sus dimensiones constituye un reto. A través del método estadístico multivariado se constataron las interrelaciones y las sumas ponderadas de las variables cuantificadas (edad, sexo, subgrupos, tipo de dieta y pH salival). Por lo cual, es sugerencia de los autores, que este debe ser incluido en la práctica oncológica investigativa para facilitar la evaluación integral del paciente con carcinoma epidermoide oral recientemente diagnosticado. Hasta el momento, los autores del estudio no tienen evidencia del uso de este método en otra investigación que aborde la temática de estudio, por lo que sus resultados no fueron comparados con otros referentes internacionales.
Conclusiones
Se evidenció que el pH salival de los pacientes con carcinoma epidermoide oral recién diagnosticados fue ácido en comparación a los otros subgrupos bajo estudio. Adicionalmente, se propone la pHmetría como una técnica innovadora por su aporte en la medición y comparación de los niveles de pH de las muestras salivales las que resultan atractivas para futuras investigaciones oncológicas de grandes poblaciones debido a su facilidad de recolección, transporte y almacenamiento; así también en el diagnóstico precoz y control de patologías orales como caries dental, periodonpatías crónicas y el carcinoma epidermoide oral, los que son más comunes ante un pH salival ácido; por lo que este parámetro puede usarse como un marcador biológico no invasivo de la enfermedad.
