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Introducción
Las lesiones de la sindesmosis tibioperonea distal representan el 20 % de las afecciones de los ligamentos del tobillo y alrededor de un 5 % necesita de cirugía, según plantean Corte Real y Caetano.1
Por su parte Hagemeijer, et al.2, reporta que la incidencia de lesión aislada de la sindesmosis tibioperonea distal es del 18 %, y se observa de un 10 al 23 % en las fracturas de tobillo.
La incidencia de fractura de tobillo según Xie, et al.3, es de 112 a 187 casos por cada 100 000 habitantes al año y en ellas un 40 % afecta el maléolo posterior.
Estas lesiones se producen por un mecanismo de producción de rotación externa e hiperextensión del tobillo. La incidencia es mayor en pacientes que practican deportes. En un 20 % de los pacientes esta afección no es diagnosticada en los primeros momentos del trauma. La falta del diagnóstico oportuno conlleva a la presencia de dolor postraumático, pobres resultados funcionales, inestabilidad, rigidez articular y osificación heterotópica.4,5,6
Para el diagnóstico de esta entidad traumática se combinan elementos clínicos e imagenológicos; en este último grupo se incluyen la radiografía simple, la tomografía computarizada, la imagen de resonancia magnética y el ultrasonido de alta definición.7,8,9
La modalidad de tratamiento conservadora o quirúrgica está basada en dependencia del grado de inestabilidad y de las lesiones asociadas. La vía artroscópica es una opción de demostrada eficacia tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico.10,11,12
Debido a la importancia de este tema en la traumatología y la escasa información disponible sobre esta temática en la literatura nacional, se realizó una revisión de esta entidad con el objetivo de actualizar aspectos sobre las lesiones de la sindesmosis tibioperonea en cuanto a diagnóstico, métodos de fijación y empleo de la vía artroscópica.
Método
La búsqueda y análisis de la información se realizó en un periodo de 61 días (primero de octubre al 30 de noviembre de 2022) y se emplearon las siguientes palabras: syndesmosis injury, ankle syndesmosis instability, syndesmosis instability AND tight rope ankle instability, posterior maleolar fracture; para centrar la búsqueda se utilizaron los operadores boleanos OR o AND según correspondía.
A partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 258 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote; de ellos, se utilizaron 44 citas seleccionadas para realizar la revisión, 41 de los últimos cinco años.
Se consideraron estudios de revisión, presentaciones de casos y originales. Se excluyeron investigaciones realizadas en laboratorios de biomecánica y en animales.
Desarrollo
La sindesmosis es un complejo de estructuras anatómicas compuesto por el ligamento tibioperoneo anterior (LTPA), ligamento interóseo, ligamento tibioperoneo posterior (LTPP) y el ligamento transverso. El LTPP es el que desempeña un mayor papel en la estabilidad (representa de un 40 a 45 %) y luego le sigue el LTPA con un 35 %.13,14,15
El diagnóstico positivo de esta entidad traumática se basa en el antecedente de trauma, cuadro clínico y exámenes imagenológicos. Los pacientes acuden al servicio de urgencia con dolor e impotencia funcional de la extremidad afectada. A la inspección se observa aumento de volumen por encima de la articulación, asociada a la presencia de hematomas y equimosis. En caso de existir fractura, se detecta crepitación y movilidad anormal. Existen pruebas clínicas que ayudan en el diagnóstico de estos enfermos con lesión de la sindesmosis tibioperonea, como:16,17,18
Prueba de compresión: consiste en hacer compresión entre la tibia y el peroné a media pierna, si aparece dolor en la sindesmosis tibioperonea distal la prueba es positiva.
Prueba de Cotton: consiste en hacer compresión por el talón y hacer movimientos de estrés de medial a lateral, la presencia de dolor, desplazamiento mayor a 3 mm y chasquido traduce positividad de la prueba.
Prueba de traslación del peroné: se realiza traslación anteroposterior del peroné, la presencia de dolor indica lesión de la sindesmosis tibioperonea.
Prueba de estrés en rotación externa: se realiza rotación externa del pie y si aparece dolor en la articulación tibioperonea anterior la prueba es positiva. Es considerada la prueba más específica de todas.
Los exámenes imagenológicos más empleados son: la radiografía simple, la tomografía computarizada, la imagen de resonancia magnética y el ultrasonido de alta definición.19,20
La radiografía simple es de utilidad para detectar el incremento del espacio tibioperoneo; esta medición se realiza a 10 mm proximal a la superficie articular distal de la tibia. Se realizan vistas en dirección anteroposterior y de mortaja. La separación mayor a 6 mm es sugestiva de lesión tibioperonea, así como la disminución de la sobreposición peroneotibial, que en la vista anteroposterior es menor a 6 mm y en la vista de mortaja es menor de 1 mm. En ocasiones, la radiografía lateral del tobillo no aporta toda la información necesaria para cuantificar el desplazamiento del maléolo posterior, de ahí, la necesidad de otros estudios con mayor precisión como la tomografía computarizada.21,22
Por su parte, la tomografía computarizada permite definir la extensión de la fractura del maléolo posterior, que representa un papel muy importante en la estabilidad de la sindesmosis tibioperonea en alrededor de un 50 %. Basados en este estudio imagenológico se han descrito dos clasificaciones, la primera propuesta por Haraguchi, et al.23 y la otra por Bartoníček, et al.24, las que se describen a continuación.
Clasificación de Haraguchi, et al .23) (Figura 1):
Tipo I. Fractura con fragmento posterolateral oblicuo (incidencia del 67 %, afección de la superficie articular del 24 %) (Fig. 1A).
Tipo II. Fractura con extensión medial (incidencia del 19 %, afección de la superficie articular de un 16 %) (Fig. 2B).
Tipo III. Fractura que no afecta la superficie articular (incidencia del 14 %, no existe afección de la superficie articular) (Fig. 2C).
Fig. 1 Clasificación de Haraguchi, et al. 1A. Fractura tipo I. 2B. Fractura tipo II. 2C. Fractura tipo III.
Clasificación de Bartoníček, et al .24
Tiene en cuenta: tamaño, forma y localización del fragmento, estabilidad de la articulación tibioastragalina y la integridad de la escotadura del peroné; elementos estos que ayudan a definir la modalidad de tratamiento a utilizar (Figura 2).
Tipo 1. Fragmento extraincisural con escotadura peronea intacta. La fractura no está desplazada y, por lo general, se indica el tratamiento conservador (Fig. 2a).
Tipo 2. Fragmento posterolateral con extensión a la escotadura peronea. Se necesita de reducción abierta y osteosíntesis de posterior a anterior con láminas y tornillos (Fig. 2b).
Tipo 3. Fragmento posteromedial en dos partes, que llega al maléolo medial. Está indicada la reducción abierta y osteosíntesis de posterior a anterior con láminas y tornillos (Fig. 2c).
Tipo 4. Fragmento posterolateral triangular largo involucra más de un tercio de la superficie articular. Necesita de reducción con tornillo de anterior a posterior o posterolateral (Fig. 2d).
Tipo 5. Fractura irregular con osteoporosis. En este caso se deben emplear lámina y tornillos.
Fig. 2 Clasificación de Bartoníček, et al . 2a. Fractura tipo 1. 2b. Fractura tipo 2. 2c. Fractura tipo 3. 2d. Fractura tipo 4.
La imagen de resonancia magnética es útil para detectar lesiones de los ligamentos que componen esta articulación, así como la presencia de lesiones osteocondrales. Pero tiene el mismo inconveniente de los estudios descritos con anterioridad (radiografía y tomografía computarizada) que todos son estáticos. Por su parte, el ultrasonido de alta definición sí permite, en alguna medida, evaluar las relaciones anatómicas desde el punto de vista dinámico, así como la comparación con la extremidad sana.8,12,20
Al analizar las clasificaciones tomográficas descritas con anterioridad, existen 3 tipos de fracturas del maléolo posterior: la primera: posterolateral, la segunda: posteromedial y la tercera: extraarticular por avulsión. El abordaje quirúrgico a emplear va estar en dependencia del desplazamiento del fragmento. En caso de ser posterolateral se realiza a través del intervalo entre el tendón de Aquiles y los músculos peroneos; en caso de ser posteromedial, se lleva a cabo en el intervalo entre la tibia y el tendón del tibial posterior.20,25
Para la fijación de las fracturas del maléolo posterior se emplean tornillos con o sin arandelas, o láminas en dependencia de la configuración de la fractura, al igual que la dirección en su colocación de anterior a posterior o viceversa. En caso de existir conminución, está justificada la colocación de placas. De ahí, la importancia de las clasificaciones basadas en la tomografía computarizada descritas con anterioridad.26,27,28
En el tratamiento quirúrgico de los pacientes con lesión de la sindesmosis tibioperonea sin otras lesiones asociadas se pueden emplear diferentes métodos de fijación, tales como: tornillos, con o sin láminas y la técnica TighRope®.29,30,31
Los tornillos a emplear para la fijación de la sindesmosis tibioperonea distal son de 3,5 mm o 4,5 mm. La participación de la fijación en 3 o 4 corticales no ha demostrado la superioridad de una sobre la otra en un periodo de un año. El tiempo de colocación mínimo es de 6 semanas para permitir la cicatrización de los ligamentos de la sindesmosis. En la actualidad, el uso de tornillos biodegradables elimina la necesidad de retirar el dispositivo de osteosíntesis en un segundo tiempo quirúrgico.32,33,34
Existen diferencias entre la técnica TighRope® y la fijación con tornillos (Tabla 1).35,36,37
Tabla 1 Diferencias entre los métodos de fijación de TighRope®y tornillos
Fuente: elaboración propia.
Las mayores desventajas de la fijación de la sindesmosis tibioperonea con tornillos radican, entre otras, que es una fijación rígida, en la necesidad de una segunda reintervención y la alta posibilidad de diástasis tardía.38,39
La fijación fisiológica (dinámica) que ofrece la técnica TighRope® disminuye la posibilidad de artritis postraumática y elimina las desventajas de la técnica de osteosíntesis con tornillos.40,41
La vía artroscópica permite confirmar el diagnóstico desde el punto de vista estático y dinámico, medir la separación de la articulación tibioperonea distal, detectar lesiones osteocondrales asociadas, evacuar la hemartrosis, asistir en la reducción de la sindesmosis, de la fractura del maléolo posterior o la artrodesis.
Las ventajas generales de esta modalidad son bien conocidas, entre las que resalta: disminución del periodo posoperatorio, rápida incorporación al proceso de rehabilitación y la estética. Los procedimientos son realizados por lo general en la cámara anterior del tobillo mediante 2 o 3 portales artroscópicos.42,43,44
Consideraciones finales
Las lesiones de la sindesmosis tibioperonea distal son frecuentes. Los estudios tomográficos ofrecen ventajas al determinar la extensión de la fractura del maléolo posterior y permiten la planificación quirúrgica. Las fracturas del maléolo posterior son inestables al analizar los elementos anatómicos. La fijación funcional de la sindesmosis ofrece mejores resultados que la rígida. La vía artroscópica ofrece múltiples ventajas diagnósticas y terapéuticas.
