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Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) como un importante problema médico tanto en el aspecto clínico como en el epidemiológico, dadas las magnitudes que ha alcanzado. Todo lo anterior exige, por parte del personal médico, no solo del conocimiento clínico de sus causas, sino también de la captación del paciente con el resultado positivo y su evaluación clínica inicial, así como la derivación a la unidad específica de atención especializada, donde se le diagnosticará y se indicará el tratamiento oportuno.1,2
En Cuba, la esencia del sistema social y la voluntad política han implementado estrategias multisectoriales dirigidas a la prevención, diagnóstico, tratamiento y de todo lo relacionado con el tema VIH/sida. Al cierre del 2017 exhibía una tasa de prevalencia estimada en la población sexualmente activa de 0,24 %, que continúa siendo una de las más bajas de la región del Caribe, según reflejan los datos del Informe Anual del Programa de Prevención y Control de las ITS/VIH/sida.3
La evaluación y el tratamiento de los pacientes con esta enfermedad dependen de la gravedad del proceso y de la integridad del sistema inmunológico. Así, ante las manifestaciones clínicas presentes se imponen objetivos específicos que estarán dirigidos a prolongar la vida del paciente y mantener, en la medida de lo posible, la mejor calidad de salud y de vida , para lo cual se hace necesario limitar el número de células infectadas, preservar la respuesta inmunológica del organismo contra el VIH, reducir el nivel basal de carga viral, prevenir las infecciones oportunistas y los tumores malignos, así como minimizar los efectos adversos de la terapia antirretroviral.4
El tratamiento contra el VIH está basado en el ciclo de vida de un retrovirus y sus principales procesos vitales, lo que permite incidir directamente en las fases de su ciclo de vida como son la replicación del ADN viral, que actúa sobre las principales enzimas reguladoras de este proceso (la transcriptasa inversa, la proteasa y la integrasa) y, como otra alternativa, se aplican fármacos que impiden la entrada del virus a la célula.5
Es importante señalar que los antirretrovirales son usados en combinaciones, pues el virus presenta una alta capacidad de mutar, de manera que se desarrolla tempranamente y con frecuente resistencia cruzada a estos. Por tanto, esta terapia múltiple aumenta el número de reacciones adversas a pesar de que desde sus inicios ha contribuido a disminuir la incidencia de la enfermedad.5 Por todo lo anterior, los autores se sintieron motivados a realizar el presente estudio con el objetivo de determinar la incidencia de dichas reacciones en los pacientes con VIH.
Métodos
Se efectuó un estudio descriptivo y transversal de 40 pacientes con VIH pertenecientes al Policlínico Docente “Frank País García” de Santiago de Cuba, con vistas a identificar las reacciones adversas a medicamentos antirretrovirales durante el primer semestre de 2018.
Entre las variables analizadas sobresalieron: especialidad del notificador, tipo de medicamento, esquema terapéutico, enfermedades concomitantes al inicio del tratamiento, terapia prescripta, reacción principal de los medicamentos más notificados y frecuencia de las reacciones. Se aplicó el algoritmo de Karch y Lasagna para determinar la relación de causalidad.
La información fue obtenida de la base de datos oficial de la consulta de VIH del mencionado centro hospitalario, la cual se procesó de forma computarizada a través del sistema Microsoft Excel.
Resultados
Como se aprecia en la tabla 1, los profesionales que mayor número de reacciones adversas notificaron resultaron ser los especialistas en Medicina General Integral (61,4 %), seguidos por los de Medicina Interna (17,6 %) y por los licenciados en Enfermería (8,8 %).
Los esquemas terapéuticos que más incidieron en la ocurrencia de reacciones adversas (tabla 2) fueron los constituidos por lamivudina-zidovudina-nevirapina y zidovudina-nevirapina-efavirenz, los cuales provocaron mayormente náusea (35,5 %), cefalea (19,7 %) y mareo (18,0 %).
Según la relación de causalidad, en la tabla 3 se muestra que la mayoría de dichas reacciones fueron clasificadas como definitivas (66,8 %).
Al inicio del tratamiento (tabla 4), las enfermedades concomitantes más comunes fueron la neumonía (32,2 %), así como la micosis superficial y profunda (25,0 %), para lo cual se indicó azitromicina y ketoconazol local y sistémico, respectivamente; también aparecieron otras afecciones, aunque en menor cuantía.
Discusión
En la vigilancia de un producto farmacológico el problema principal está relacionado con la participación de un número restringido de personas en la etapa inicial del ensayo y con las condiciones ideales en que se concibe el estudio, por lo que solo se detecta una pequeña cifra de efectos adversos; sin embargo, cuando el producto lo consumen más personas, aumenta la posibilidad de observar otras reacciones adversas que no fueron descritas en la primera etapa del desarrollo del nuevo medicamento en cuestión.6,7
Como ya se explicó, la mayoría de las reacciones adversas a los antirretrovirales fueron notificadas por los especialistas en Medicina General Integral, pues son quienes están en contacto directo con estos pacientes durante las consultas de seguimiento y los responsables del cumplimiento adecuado de los esquemas terapéuticos prescriptos por los especialistas en Medicina Interna; en tanto, las enfermeras también son capaces, durante las interconsultas, de detectar e informar dichas reacciones.
En un estudio similar,6) fueron los especialistas en Medicina Interna quienes más detectaron los efectos adversos, principalmente en pacientes de la tercera edad; mientras que en la casuística de Szlejf et al,7 fue el personal de enfermería y de la farmacia adjunta a ese servicio de salud.
Por otra parte, en cuanto a los esquemas terapéuticos que ocasionaron reacciones adversas, resulta válido destacar que en los pacientes con VIH el tratamiento tiene que ser combinado, dada la gran capacidad del virus de mutar y, por tanto, de desarrollar resistencia a los antirretrovirales, por lo cual hay que emplear esta terapia, que provoca, a su vez, estas reacciones con gran frecuencia.
Algunos autores8 concuerdan en señalar los efectos adversos que ocasionan la zidovudina y la neviparina, como son los trastornos gastrointestinales; otros9) encontraron mayor afectación a causa de esta última. Por su parte, Zheng et al,10 relacionaron los esquemas terapéuticos constituidos por lamivudina-tenofovir-atazanavircon con la aparición de dolor abdominal e insomnio.
El hecho de que en esta serie predominaran las reacciones definitivas, seguidas de las probables, según la relación de causalidad, muestra la efectividad del sistema de farmacovigilancia implementado por el personal médico del Policlínico “Frank País García”, que está en contacto permanente con el paciente con VIH; hallazgos que concuerdan con lo descrito por Berthoux et al11 en su casuística, con 66,8 y 29,0 %, como definitivas y posibles, respetivamente.
Los resultados anteriores difieren de lo obtenido por otros investigadores,12,13 quienes refieren que el total de las reacciones eran definitivas y probables, en ese orden.
En cuanto a las enfermedades concomitantes presentes al momento del diagnóstico, es oportuno destacar que generalmente los pacientes requerían de terapia antimicrobiana (hasta más de un medicamento), lo que coincidió, a su vez, con el inicio de la terapia antirretroviral, de manera que la probabilidad de ocurrencia de reacciones adversas fue mayor.
Igualmente, algunos investigadores14 refieren que el tratamiento con interferón en pacientes con tumores, que también padecían hepatitis C, provocó una recidiva de la enfermedad. Otros autores15 encontraron que al inicio de la terapia antirretroviral en quienes se encontraban asintomáticos, es decir, que no presentaban infecciones oportunistas, la aparición de las reacciones adversas no tuvo relación con dichas afecciones; mientras que otros consideran que las enfermedades asociadas (como las cardiovasculares) estuvieron relacionadas con la terapia antirretroviral.16,17
Se concluye que durante el tratamiento antirretroviral de pacientes con VIH predominaron las reacciones adversas definitivas, independientemente del esquema terapéutico prescrito y las enfermedades concomitantes. En caso de infecciones oportunistas se sugieren determinados esquemas terapéuticos con el objetivo de evitar o disminuir la incidencia de efectos adversos durante la terapia aplicada.
