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Introducción
El promedio de estadía es un indicador utilizado para evaluar la eficiencia en el aprovechamiento de la cama de hospitalización como recurso básico en este ambiente; de manera indirecta permite estimar la agilidad de los servicios en los hospitales. El tiempo de estancia o estadía es apropiado cuando se ajusta a los días necesarios de ingreso en una unidad de salud y resulta prolongado al superar su media estandarizada. Entre los distintos continentes se documenta una variabilidad más larga en los estadounidenses.1,2
Existen condiciones o circunstancias que aumentan el riesgo de larga estadía en pacientes adultos, entre ellas las que constituyen categorías de riesgo dependientes del estado del paciente, como las infecciones del sitio quirúrgico y las situaciones de amenaza vital; también se encuentran las causas atribuibles al personal de salud, como no prestar atención a la necesidad del egreso o la ausencia de un diagnóstico claro, y las variables propias de la administración hospitalaria, como los atrasos en la realización de procedimientos quirúrgicos y diagnósticos.3,4
Algunos investigadores5,6 alcanzan a modelar varios contextos de mejoras en la estadía de pacientes a través del control de factores pronósticos. Sin embargo, cuantificar el impacto de una potencial reducción de la exposición al factor de riesgo es poco referido en la literatura científico-médica para este tema en particular.
Durante el transcurso del 2017 fue muy variable la estadía hospitalaria de pacientes adultos en el Hospital Provincial Docente Dr. Joaquín Castillo Duany de Santiago de Cuba. En 5 de los meses del año se registraron estancias prolongadas debido a numerosos factores, pero ninguno investigado. En análisis previos se citaron como posibles elementos explicativos la lentitud en las interconsultas, las demoras de resultados de pruebas diagnósticas dependientes de otras instituciones de salud, entre otras. Ello generó la culminación del año con el valor promedio admisible, pero en su límite superior.
Considerando los argumentos antes expuestos, el propósito en este estudio fue estimar el efecto de determinados factores de riesgo como modificadores de la estadía hospitalaria, así como la magnitud razonablemente precisa del impacto potencial en la reducción del grado de exposición a estos, para lo cual se tomó como suposición inicial que los referidos factores incrementan el riesgo de estadía hospitalaria prolongada.
Métodos
Se realizó un estudio de casos y controles pareados de pacientes adultos que egresaron vivos del Hospital Provincial Docente Dr. Joaquín Castillo Duany de Santiago de Cuba, durante los meses de febrero, marzo, mayo, junio y agosto de 2017, en que se registraron los promedios de estadía elevados a nivel institucional.
Las fuentes de información incluyeron las historias clínicas archivadas de los pacientes, seleccionados por muestreo aleatorio simple en una relación de 1:2, con 40 casos y 80 controles. Se definió como caso a todo paciente egresado vivo con días de permanencia hospitalaria por encima de la media nacional nivelada para hospitales clinicoquirúrgicos (9 días),7 y como controles a los individuos que egresaron vivos sin superar la estancia media.
La variable dependiente estadía hospitalaria prolongada fue definida como días de estancia en los servicios de hospitalización, que superan el promedio estandarizado.8) Las variables independientes incluyeron parámetros demográficos (edad superior a 65 años), sociales (no aceptación del egreso ante situaciones sociales o familiares), clínicos (ocurrencia de episodios adversos, como reacciones medicamentosas, infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, entre otros), de gestión (retrasos en las decisiones médicas, demoras en los resultados de pruebas diagnósticas más allá de las 24 horas en el propio hospital y de 72 horas en otras instituciones de salud, retrasos para las interconsultas superiores a las 48 horas de solicitud, procedimientos terapéuticos demorados). También se consideraron otras variables, como el diagnóstico o grupo de diagnósticos y la estadía en días.
Para el procesamiento estadístico se utilizó el programa EPIDAT 3,0 y los resultados fueron ofrecidos en porcentaje, media y desviación estándar (DE). Se calculó la fuerza de asociación entre la exposición al presunto factor y la estadía hospitalaria prolongada mediante la oportunidad relativa (OR), con su intervalo de confianza de 95 %. Se aceptó la asociación significativa causal si OR y el límite inferior del intervalo de confianza eran mayores de 1, por lo que solo bajo estas circunstancias el factor fue considerado como de riesgo. Como no todos los valores esperados en cada una de las celdas de las tablas de contingencias fueron mayores de 5, se empleó el test exacto de Fisher como prueba de significación estadística. Para estimar la magnitud del impacto potencial en la reducción del factor de riesgo, se realizó el cálculo del riesgo atribuible en expuestos (RAP) y a nivel poblacional (RAPP).
Resultados
Para los casos generalmente se observó una estadía hospitalaria de 13 días, con variabilidad en la desviación estándar para los pacientes en edades de más de 65 años (DE±5,9), o con dificultades para el egreso por situaciones sociales o familiares (DE±4,2) o debido a retrasos en los procedimientos terapéuticos (DE±7,6). En los controles mayormente se igualaron o superaron los 7 días promedio de ingreso hospitalario (tabla 1).
Predominaron las lesiones osteomioarticulares (23,3 %), seguidas en menor frecuencia de las enfermedades urológicas (15,8 %). En la mayoría de estos pacientes (63,2 %), así como en los que presentaron infarto agudo de miocardio (100,0 %) y bronconeumonía (60,0 %), se prolongó la estancia hospitalaria más allá de 9 días (tabla 2). El total de los afectados por enfermedades psiquiátricas egresaron antes de la media estandarizada para la estadía; este suceso también fue elevado entre aquellos con enfermedades maxilofaciales (92,3 %) y dermatológicas (88,2 %).
Tabla 2 Estancia hospitalaria en días versus diagnósticos o grupos de diagnósticos en los pacientes seleccionados
En la tabla 3 se muestra que la edad superior a los 65 años incrementó en 4 veces el riesgo de estadía prolongada, y los valores del intervalo de confianza (OR: 4; IC 95 %: 1,2-17) fueron suficientes para considerarla como factor de riesgo; similar suceso fue observado con la ocurrencia de episodios adversos al aumentar 26 veces el riesgo de estadía prolongada (OR: 26; IC 95%: 8,1-80,3), mientras que esa probabilidad también fue estadísticamente significativa (OR: 19; IC 95%: 4-89) al asociar con la variable dependiente los retrasos en las decisiones médicas para el egreso del paciente.
Tabla 3 Análisis de las variables independientes en función de la estadía hospitalaria prolongada
Leyenda. LI: límite inferior, LS: límite superior
Los restantes valores observados (OR>1 y LI≤1), al no obtener una relación de asociación con la estadía prolongada, no se consideraron como factores de riesgo; los resultados pendientes de pruebas diagnósticas en el hospital (OR: 0,3; IC 95 %: 0,05-1,2) mostraron una acción de protección sobre la variable dependiente.
Con la obtención de valores p<0,05 para los factores de riesgo identificados (tabla 4), se descartó que los resultados puedan atribuirse al mero azar y se rechazó la hipótesis nula de independencia.
Tabla 4 Análisis de la significación estadística y el riesgo atribuible potencial en las variables consideradas factores de riesgo
Como la edad no es un factor suprimible, se interpretó el RAP como que el riesgo de estadía hospitalaria prolongada puede reducirse en 78 % en pacientes con edades inferiores a los 65 años, de modo que prever o controlar eficientemente los episodios adversos durante el ingreso lograría evitar la variable dependiente en 96 %; con similar pretensión, la prontitud en las decisiones médicas asistenciales y administrativas pudieran reducir la estancia prolongada en 95 %.
Discusión
Resulta importante señalar que cuando se define una estadía hospitalaria como prolongada, no se valora la pertinencia ni la calidad de los cuidados ofrecidos. Además, se considera conscientemente que el diseño del estudio no incluyó otras posibles condiciones con probabilidades de riesgo sobre la variable dependiente.9,10,11,12 Al respecto, San Román et al13 citan la incidencia de morbilidades asociadas y la posibilidad de que la evolución médica diaria del paciente no refleje de forma fidedigna el motivo por el que permanece ingresado, pues el comentario escrito cada día se remite al de días previos.
Los resultados de este estudio coincidieron con los hallazgos de investigadores mexicanos14 en cuanto al predominio de las lesiones de trauma y ortopedia en la población seleccionada y la estancia prolongada dependiente de la actuación de los prestadores de servicios de salud. Respecto a las principales diferencias, para ellos los aplazamientos de procedimientos diagnósticos o terapéuticos, y que condujeron a la retención de pacientes, fueron significativos; sin embargo, en el presente trabajo los autores encontraron una frecuencia de exposición muy baja entre los casos y definieron el suceso como protector (OR=0,3), por cuanto, careció de fuerza estadística en el incremento del riesgo.
Morera Salas15 obtuvo en su casuística una estancia media de 4,7 días, con una desviación estándar de 7,64 días, y sostiene que existe una mayor probabilidad de estancias altas en los grupos de edad avanzada. Este resultado también fue similar al de otros autores,16,17 quienes obtuvieron que los pacientes de más edad (73 ± 12,8 años) y con más morbilidad asociada poseían estancias mayores que los más jóvenes y poco se puede hacer para modificarla. En esta casuística la edad avanzada fue un factor con asociación significativa con la estadía prolongada. La utilidad de esta información para los administradores de salud radica en que permite, en presencia de pacientes añosos, aumentar la gestión hospitalaria para la exigencia y el control sobre los procesos asistenciales, a fin de evitar o reducir potenciales incrementos del riesgo en el entorno de 78 % aun bajo la posible influencia de otras variables.
García Torrecillas et al18 obtuvieron relación causal con la estadía prolongada en sujetos con insuficiencia cardíaca, así como significativos grados de exposición al tromboembolismo pulmonar (OR: 1,83; 1,63-2,04), el ictus (OR: 1,15; 1,12-1,19) y la anemia (OR: 1,36; 1,34-1,39). Aunque con diferencias clínicamente poco relevantes en la población de estudio, el riesgo de estancia por encima de la media estandarizada también aumentó (OR=26) ante la aparición, durante los días de ingreso, de enfermedades agudas u otras complicaciones. Sin embargo, en el transcurso del suceso una parte depende notablemente de la voluntad de los prestadores de servicio de salud, al cumplir el contenido de los protocolos médicos de actuación.
La estadía hospitalaria prolongada no siempre depende de las características del paciente y no son pocos los autores que hacen referencia a retrasos en las decisiones médicas como determinantes específicos de calidad y gestión. Elorza et al19 citan como causas posibles el alta planificada pero sin las órdenes escritas, o que una vez que se ha conseguido el propósito de la hospitalización no se le da importancia a la necesidad del egreso. Esta variable independiente solo explica un tercio en la variación de la estancia prolongada de los pacientes en el escenario de la presente investigación. La omisión del pre-alta o el desconocimiento de la evolución clínica de cada paciente son otras de las probables causas del retraso.
Analizar el problema de la estancia prolongada suele alertar a los responsables de la gestión sobre la presencia de dificultades en la calidad de atención de los pacientes.20 Está definido que existe una relación directa con el aumento de los costos y el alto riesgo de episodios de morbilidad y mortalidad intrahospitalaria. Este diseño epidemiológico permitió aportar relaciones de causalidad en la prolongación de la estadía hospitalaria y cuantificar la magnitud de su reducción si se controlan o eliminan los riesgos. Por tanto, es recomendable intervenciones en salud que generen beneficios integrales y la evaluación sistemática de su impacto como trazador de calidad en el ambiente hospitalario.
