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Introducción
Las varices esofágicas son una manifestación clínica de la hipertensión portal, cuya principal causa es la cirrosis hepática y el factor desencadenante se atribuye, en especial, al alcohol; de manera que la aparición de estas se correlaciona con la gravedad de la enfermedad hepática. De hecho, aproximadamente 50 % de los pacientes con cirrosis hepática presenta varices esofágicas, las cuales además figuran en 5-33 % de los casos de hipertensión portal.1,2,3,4
Si bien las varices se pueden formar en cualquier ubicación a lo largo del tubo digestivo, resultan más frecuentes en los últimos centímetros distales del esófago.5
Existen diversas clasificaciones de las varices esofágicas en las que mayormente se distinguen cuatro grados de afectación relacionados con el calibre o grosor de estas, aunque la más conocida es la de Paquet.6
Sin embargo, la Sociedad Japonesa para la Investigación de la Hipertensión Portal las clasifica en tres grados en correspondencia con su tamaño y las posibilidades de combinación entre sí, a saber:7
F1: Pequeñas y rectas. Desaparecen con la insuflación.
F2: Anchas y tortuosas. Llegan hasta 50 % de la circunferencia esofágica y no desaparecen con la insuflación.
F3: Tienen forma de espiral. Toman más de 50 % de la circunferencia esofágica y no desaparecen a la insuflación.
El principal problema asociado a las varices esofágicas es el riesgo de rotura debido a su crecimiento progresivo, lo cual puede ocasionar una hemorragia aguda, que deviene la complicación más letal de la hipertensión portal. A pesar de los avances terapéuticos de las dos últimas décadas, que han logrado reducir a la mitad las muertes por esta causa, cada episodio de sangrado aún conlleva una tasa de mortalidad de aproximadamente 20 % en un intervalo de seis semanas, además de que 5-8 % de los pacientes fallecen en las primeras 24-48 horas por hemorragia incoercible.8,9,10,11
Con referencia a lo anterior, la hemorragia se produce cuando la pared de la vena está sometida a una tensión elevada y alcanza el llamado punto de ruptura. Siguiendo la ley de Laplace, son las varices de gran tamaño y con presión elevada las que presentan un mayor riesgo de hemorragia.4
Al analizar las características clínicas de las varices esofágicas primero se debe considerar que esta entidad no es más que una complicación, una afección resultante de una hepatopatía crónica que, en muchas ocasiones, pasa desapercibida hasta alcanzar estadios más avanzados.12,13
El método de referencia en el diagnóstico de las varices esofágicas es la videoendoscopia digestiva alta, la cual debe indicarse siempre que se detecte una hipertensión portal por cualquier causa.
Diversas técnicas son empleadas para controlar la hemorragia varicosa, entre ellas las drogas, el taponamiento esofágico con balón, la escleroterapia endoscópica, la ligadura de varices con bandas elásticas, la derivación portosistémica transyugular intrahepática y la operación de emergencia. No obstante, el procedimiento endoscópico es el de elección antes de recurrir a la intervención quirúrgica.14,15
Se ha demostrado que la ligadura de varices por endoscopia es una alternativa promisoria a la escleroterapia. El objetivo es conseguir la hemostasia del lugar de sangrado, prevenir nuevos episodios de hemorragia tratando de erradicar las varices y evitar las complicaciones.4,15
Esta técnica consiste en estrangular la variz con una banda elástica, lo que provoca su isquemia, necrosis y cicatrización. Las sesiones se repiten a intervalos de 2-4 semanas, en un régimen ambulatorio, hasta obliterar las varices, lo que se consigue en aproximadamente 90 % de los casos -aunque es frecuente la recurrencia-; posteriormente se examina al paciente a los 3 y los 6 meses.16
Actualmente la ligadura por endoscopia es el tratamiento de elección para obliterar las varices esofágicas y el único indicado como profilaxis secundaria.1,3,5,8
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y longitudinal de 20 pacientes con diagnóstico de varices esofágicas, los cuales recibieron tratamiento endoscópico con bandas elásticas en el Servicio de Gastroenterología del Hospital General Docente Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso de Santiago de Cuba, en el período comprendido de noviembre de 2016 a febrero de 2018.
En una primera endoscopia se decidió si era necesaria la ligadura, luego de confirmar el diagnóstico y clasificar las varices esofágicas. Para efectuar el segundo procedimiento endoscópico, se colocó el equipo de ligadura en el extremo distal del endoscopio y, mediante aspiración de las varices, se procedió a ligarlas con bandas elásticas. Se utilizó un videoendoscopio Olympus Evis Lucera 260, un ligador de multibandas de goma del tipo MBL-6 y bandas elásticas.
La información primaria se recolectó en una planilla confeccionada a tal efecto, que incluyó las siguientes variables: edad, sexo, formas de manifestación del sangrado, signos y síntomas, factores de riesgo asociados a la rotura de las varices, diagnóstico endoscópico de las varices esofágicas. Los datos se procesaron mediante el paquete estadístico SPSS, versión 12, con el empleo del porcentaje como medida de resumen y la aplicación de la prueba de independencia de la Χ2 para identificar alguna asociación significativa entre los criterios de interés.
Resultados
Se observó un predominio de los pacientes en las edades de 51 a 60 años, con 40,0 %, seguido de los menores de 20 años (30,0 %); también resultó más frecuente el sexo masculino, con 80,0 % (tabla 1).
Tabla 1 Pacientes con diagnóstico de varices esofágicas según edad y sexo
Fuente: planilla de recolección de datos
Las principales causas de hipertensión portal fueron la cirrosis hepática, con 60,0 %, seguida, en orden descendente de frecuencia, de la cavernomatosis de la vena porta y la hepatitis alcohólica, con 30,0 y 10,0 %, respectivamente.
Al evaluar las formas de manifestación de la hemorragia digestiva alta, 10 pacientes presentaron hematemesis (50,0 %), 8 melena (40,0 %) y 2 hematoquecia (10,0 %).
Respecto a los factores de riesgo asociados a la ruptura de las varices esofágicas, el gran tamaño de estas primó en 70,0 % de la casuística (tabla 2).
Tabla 2 Factores de riesgo asociados a la ruptura de las varices
Fuente: planilla de recolección de datos
Solo un paciente padeció resangrado después del tratamiento endoscópico con bandas elásticas, para 5,0 %; el resto de los pacientes (19, para 95,0 %) no presentó complicación alguna.
Discusión
La hemorragia digestiva por rotura de varices esofágicas es una complicación grave del síndrome de hipertensión portal, muy frecuente en el curso de las enfermedades crónicas del hígado, y representa la primera causa de muerte y de trasplante de hígado en pacientes con cirrosis hepática.
En la bibliografía médica1,4,5,7 se plantea que el elemento más importante en la cirrosis es una profunda alteración de la estructura hepática. La deposición de tejido fibrótico y la formación de nódulos de regeneración condicionan una resistencia al flujo intrahepático de sangre y, por tanto, hipertensión portal.
Al analizar la edad de los integrantes de esta serie, se obtuvo una primacía del grupo etario de 51-60 años; esto se debe a que las principales causas del síndrome de hipertensión portal son las hepáticas, que generalmente se diagnostican en edades avanzadas, cuando ya existe un agravamiento de la enfermedad.
Los resultados anteriores coincidieron con los de un estudio realizado en el Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto de La Habana por Infante et al16 sobre ligadura endoscópica de varices esofágicas más propanolol como profilaxis secundaria en pacientes con sangrado digestivo, donde se notifica una edad promedio de 58 años. También concordaron con lo obtenido por Moreno Bermúdez17 en un hospital de Guayaquil, quien comunica un predominio de ese mismo grupo etario, con 41 %.
En cuanto al sexo, primó el masculino, lo que igualmente se correspondió con lo expuesto por Moreno Bermúdez,17 citado previamente, en cuya serie 67 % de los integrantes eran hombres. Cabe señalar que los factores de riesgo relacionados con la aparición de una hepatopatía crónica, como el alcoholismo y la infección por el virus C de la hepatitis, son más frecuentes en el hombre que en la mujer.5-8
Por otra parte, se ha referido que la rotura de varices esofágicas es la segunda causa de hemorragia en general, con 15 % de incidencia, y que 50 % de los pacientes con hipertensión portal presenta cirrosis hepática.4
Resulta oportuno destacar que la hipertensión portal de tipo sinusoidal es la más frecuente, debido a su asociación con la cirrosis hepática, aunque otras enfermedades del hígado sin cirrosis también la originan, como la hepatitis alcohólica, las hepatitis agudas graves (fulminantes y subfulminantes) y algunas hepatopatías tóxicas.
No se encontraron estudios nacionales o foráneos donde se analice la forma de manifestación del sangrado. Al respecto, se plantea4 que el color de las heces no siempre es un indicador fiable del origen de la hemorragia, pues la melena también puede aparecer debido a hemorragias procedentes del intestino delgado o de la porción derecha del colon, especialmente si existe un tránsito intestinal lento. A su vez, la hematoquecia puede presentarse por hemorragias masivas del tubo digestivo alto (al menos 1 000 ml), generalmente asociadas a un tránsito rápido o a una hemicolectomía derecha.
Tampoco se encontraron otras investigaciones donde se aborden los factores de riesgo relacionados con la rotura de las varices esofágicas. No obstante, se ha descrito4 que el aumento de tamaño de las varices y el adelgazamiento de sus paredes multiplican el efecto nocivo causado por el incremento de la presión en estas, puesto que la pared se tensa hasta el punto de romperse. En pacientes con varices grandes u otros signos de riesgo, la incidencia de hemorragia alcanza 30 %, pero esta resulta inferior a la mitad en aquellos con varices pequeñas y ausencia de dichos factores.
Un elevado porcentaje de pacientes estudiados tuvieron varices esofágicas en grado F3. La ligadura endoscópica con bandas elásticas es el único método aceptado para la prevención de la primera hemorragia varicosa; su objetivo es la erradicación de las varices esofágicas. Sin embargo, en un estudio16 sobre ligadura de varices esofágicas mediante endoscopia más propanolol se refiere una tasa de resangrado de 13,4 %.
En otras publicaciones18-20 sobre el procedimiento se informa hasta 7 % de pacientes con hemorragia asociada a la terapéutica. Uno de los autores20 refirió que en más de la mitad de los casos el sangrado fue grave y que hubo un fallecimiento debido a hemorragia por úlcera posligadura.
Los datos resultantes de diferentes ensayos clínicos muestran que el riesgo de recurrencia hemorrágica en pacientes que reciben ligadura endoscópica como terapia preventiva es de 32 %.19,20
Para dar por concluido, se precisó que la hemorragia digestiva por rotura de varices esofágicas es una complicación frecuente en pacientes con alguna hepatopatía crónica, sobre todo con cirrosis hepática, que predomina en el sexo masculino y en edades avanzadas. De igual modo, el tratamiento endoscópico con bandas elásticas fue útil para evitar el resangrado en aquellos que habían padecido un primer episodio, así como en la prevención de este tipo de hemorragia en los que no habían presentado aún dicha complicación.
