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Introducción
La inestabilidad patelofemoral es una entidad clínica que afecta fundamentalmente a adolescentes y adultos jóvenes. De manera general la precede un suceso traumático bien recordado por el paciente, a partir del cual se inician episodios repetidos de luxación, unido a dolor, cansancio e inflamación de la rodilla lesionada.1,2
Al respecto, además de los síntomas y signos clínicos existen signos imagenológicos, los que se aprecian a través de vistas radiográficas, en proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua, que aportan gran parte de la información, la cual puede ser interpretada en mediciones que, a su vez, ayudan en la selección del tratamiento más específico para cada paciente. Con estas imágenes se puede identificar la presencia de rótula alta y displasias de la tróclea femoral, así como el tipo de rótula según la clasificación de Wiberg.3,4
Por su parte, la imagen de resonancia magnética (IRM) es útil para identificar lesiones de partes blandas, con considerable influencia en la estabilidad rotuliana, como las que pueden aparecer en el ligamento patelofemoral medial.5,6
La tomografía axial computarizada (TAC) permite realizar mediciones con gran precisión, como la de la distancia entre la tuberosidad anterior de la tibia (TAT) y el surco intercondíleo (SIC), que ayudan a definir la conducta terapéutica, en este caso quirúrgica, específicamente la transposición de la tuberosidad anterior de la tibia.7,8
Debido a la importancia del tema, los autores de esta investigación decidieron explicar de manera breve los pasos para medir la distancia TAT-SIC en pacientes con inestabilidad patelofemoral y su interpretación para el tratamiento quirúrgico.
Desarrollo
Estabilizadores y configuración de la rótula
Los estabilizadores de la rótula poseen una función muy importante en la biomecánica de esa articulación. A continuación se mencionan, siguiendo el sentido de las manecillas del reloj: recto femoral y vasto interno, vasto medial, vasto medial oblicuo, ligamento patelofemoral medial, ligamento medial patelomeniscal, tendón rotuliano, retináculo transverso profundo, vasto lateral oblicuo y vasto lateral (fig. 1).9,10
La configuración de la rótula de acuerdo a la clasificación de Wiberg en cuatro tipos a través de la vista axial indica la gravedad de la inestabilidad en ese hueso sesamoideo, donde los tipos III y IV son los más asociados con la afección (fig. 2).11,12
Exámenes imagenológicos
La mayoría de los parámetros observados en la radiografía axial simple pueden ser similares a los de la TAC; esta última técnica de avanzada es útil en pacientes con inclinación patelofemoral o subluxación considerable, pues cuando se flexiona la rodilla para la captura de imágenes tiende a reducirse la articulación y a corregirse la anormalidad. La TAC permite tomar como referencia los cóndilos femorales posteriores para las mediciones, ayuda a identificar anormalidades anatómicas en la tróclea femoral y, además, muestra la reconstrucción tridimensional.13
Entre las ventajas de la TAC figura la superposición de imágenes, lo que posibilita evaluar las deformidades rotacionales de la extremidad, como la anteversión femoral, la torsión tibial externa, tomando como punto de referencia los cóndilos femorales posteriores. El ejemplo clásico de esta ventaja lo constituye la medición de la distancia TAT-SIC.14
Cabe señalar que la medición de la distancia TAT-SIC fue descrita inicialmente por Goutallier, según notifican DeJour et al.15 La medición es calculada mediante la superposición de dos imágenes: la primera es el surco intercondíleo y la segunda la tuberosidad anterior de la tibia, donde las líneas deben estar paralelas entre sí. Para realizar la línea SIC primero se traza una línea en los cóndilos femorales posteriores y otra en 90 grados hacia el punto articular más posterior de dichos cóndilos. Por su parte, la línea TAT tiene como referencia la tuberosidad anterior de la tibia (fig. 3).15
Fig. 3 Distancia TAT-SIC normal de ambas rodillas (la derecha de 17,2 mm y la izquierda de 16,4 mm): A-B) Se realiza la medición SIC; C-D) Se sobrepone esta medición a la de la TAT; luego se calcula la distancia entre las líneas SIC y TAT.
Los valores normales son de hasta 12 milímetros (mm), pero se estima que en 56 % de los pacientes que han presentado un episodio previo de luxación, esta medición es de 20 mm o más; de ahí que esta medida sea considerada como el valor máximo de normalidad (fig. 4 ).16,17
La distancia TAT-SIC también puede establecerse mediante la IRM, cuyos valores medios son de 13,9 ± 4,5 mm, tomando como referencia puntos óseos y del cartílago, en relación con los obtenidos por medio de la TAC de 14,4 ± 5,4 mm. Los estudios comparativos de la medición TAT-SIC han demostrado que los valores son siempre menores con la IRM que con la TAC. De hecho, se recomienda no decidir un procedimiento terapéutico definitivo, en específico la osteotomía de la tuberosidad tibial anterior, basado solo en la medición con la IRM.5,18
Con vistas a mejorar la confiabilidad de la medición TAT-SIC con el uso de la IRM, se han confeccionado dos métodos adicionales. El primero es calcular la distancia entre la entrada troclear (ET) y la tuberosidad anterior de la tibia. La línea ET se traza teniendo en cuenta el punto más profundo del cartílago de la tróclea en el corte axial y luego es llevada al plano sagital, junto con la medición TAT; estos dos puntos son medidos de proximal a distal y dan como resultado el índice TAT-ET, cuyos valores por encima de 0,23 son considerados anormales. El segundo es la medición de la distancia entre el ligamento cruzado posterior (LCP) y la TAT; en pacientes sin antecedentes de luxación los valores promedios fueron de 18,4 mm y en aquellos con inestabilidad, de 21,9 mm.19,20
Al comparar las dos vías imagenológicas empleadas para la medición, la TAC y la IRM, se consideró que la mejor opción es la primera, por su mayor disponibilidad y confiabilidad en pacientes con inestabilidad patelofemoral.18,20
Para corregir el aumento de la distancia TAT-SIC por encima de los 20 mm, el procedimiento quirúrgico de elección es la trasferencia de la tuberosidad anterior de la tibia hasta una medida aproximada de 10 a 15 mm. La transferencia puede ser en sentido medial y/o distal; en el caso de la transferencia medial se debe evaluar el estado de la tróclea, en especial su profundidad, para evitar la medialización excesiva de la rótula.15,16
Interpretación quirúrgica de la distancia TAT-SIC
La traslación distal está justificada en pacientes con rótula alta. La técnica quirúrgica lleva implícita la traslación medial de solo 3 a 4 milímetros, ya que la distalización produce medialización de forma automática y se puede producir un desplazamiento medial excesivo de la rótula.15,17
Así mismo la transferencia de la tuberosidad tibial anterior puede estar asociada a otras técnicas, como la reconstrucción del ligamento patelofemoral medial con el empleo de injertos autólogos de los músculos semitendinoso y semimembranoso o de la fascia lata, además de la realización de trocleoplastia.8,10
Conclusiones
La medición de la distancia TAT-SIC a través de la tomografía axial computarizada es útil para determinar cuál modalidad de tratamiento quirúrgico se debe emplear en pacientes con inestabilidad patelofemoral, en especial cuando los valores son superiores de 20 mm, aunque la transferencia de la tuberosidad tibial anterior es el método de elección. También mediante la imagen por resonancia magnética se pueden realizar mediciones similares, como la de la distancia ET-TAT y la de la LCP-TAT.
