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Introducción
Los trastornos funcionales del estómago y los intestinos se encuentran entre las condiciones crónicas más comunes a escala mundial.1 El esófago es un conducto muscular membranoso, que comunica la faringe con el estómago; órgano hueco cuya función primordial radica en la propulsión hacia el estómago del bolo alimenticio y los fluidos que recibe de la faringe.2,3
Ahora bien, los tumores de esófago constituyen lesiones benignas o malignas que afectan a las diferentes capas del órgano. El cáncer de esófago ocupa el tercer lugar, por orden de frecuencia, del aparato digestivo y el octavo, entre las neoplasias malignas en el mundo. Una característica epidemiológica de estos tumores es su gran variabilidad geográfica. Los tipos histológicos más frecuentes son el carcinoma escamoso de esófago y el adenocarcinoma. Entre ambos representan más de 95 % de dichos tumores.2,4) Regiones como España, Colombia, Chile, Argentina y Uruguay son consideradas de alto riesgo y elevada incidencia.5
En Cuba, se diagnostican alrededor de 440 casos nuevos de tumores de esófago anualmente y la incidencia en el 2016 fue de 6,8 por cada 100 000 habitantes, siendo
la décima causa de muerte por tumores malignos y la tercera entre las enfermedades digestivas.4,6
Al respecto, en un estudio de 51 pacientes ingresados con neoplasia de esófago en el Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico Saturnino Lora Torres de Santiago de Cuba, desde enero de 2013 hasta diciembre de 2014, se obtuvo un predominio de los afectados de 60-69 años de edad (39,1 %), el sexo masculino (84,3%) y el carcinoma epidermoide como forma histológica (76,5 %). Durante su estadía en la institución fallecieron 19,6 % de los pacientes.7
Las neoplasias del tracto gastrointestinal superior y medio pueden desarrollarse en asociación con varias enfermedades subyacentes, conocidas como lesiones premalignas. En tal sentido, se consideran lesiones premalignas de esófago las que siguen: esofagitis cáustica, esófago de Barrett, acalasia, disfagia sideropénica (síndrome de Plummer-Vinson), infección esofágica viral por el virus del papiloma humano (VPH) y esofagitis crónica. Otras afecciones se asocian de manera significativa, entre ellas la queratosis palmoplantar y la enfermedad celíaca. Los pacientes con neoplasias de cabeza y cuello, especialmente de la cavidad bucal y la faringe, constituyen un grupo de elevado riesgo.2,4
Desde décadas pasadas se estableció, a partir de investigaciones epidemiológicas de miles de personas de diferentes naciones y centros de salud, sustentadas en métodos científicos, la hipótesis de que existe una asociación importante entre las lesiones premalignas esofágicas y el cáncer.2,4,7
Debido a que en Cuba existen escasas investigaciones actualizadas donde se caracterizan pacientes con lesiones premalignas de esófago, los autores decidieron realizar este estudio. Además, la identificación de situaciones clinicopatológicas y de alteraciones estructurales que pueden suponer un riesgo de transformación cancerosa de la mucosa esofágica podría ofrecer la posibilidad de posibles estrategias futuras de vigilancia.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal de 57 pacientes de 20 años y más, con diagnóstico endoscópico e histológico de lesión premaligna de esófago, atendidos en el Hospital General Docente Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso de Santiago de Cuba, en el 2015, a fin de caracterizarles según variables seleccionadas.
Previa autorización del Jefe del Servicio de Gastroenterología y con el cumplimiento de las normas de ética, se revisaron los datos de las endoscopias bucales descritas en el registro endoscópico, así como los informes de biopsias esofágicas ubicados en dicho servicio.
Las variables analizadas fueron: edad, sexo, lesiones premalignas de esófago (esofagitis por reflujo, esófago de Barrett, esofagitis infecciosa y pólipo esofágico), así como grado de esofagitis por reflujo según la clasificación endoscópica de los Ángeles,2 que la divide en 4 grados (A, B, C, D):
Grado A. Una o más rupturas de la mucosa (erosiones) menores de 5 mm, que no se extienden entre 2 pliegues.
Grado B. Una o más rupturas de la mucosa mayores de 5 mm, que no se extienden entre 2 pliegues.
Grado C. Una o más rupturas de la mucosa, que se extienden entre 2 pliegues, pero no afectan más de 75 % de la circunferencia del esófago.
Grado D. Una o más rupturas de la mucosa, que afectan más de 75 % de la circunferencia del esófago.
Diagnóstico histológico: Según las características anatomopatológicas de la mucosa esofágica observada, se dividió en: pólipo esofágico inflamatorio, pólipo esofágico hiperplásico, pólipo esofágico con displasia de alto grado, esofagitis crónica, esofagitis crónica con metaplasia y displasia, esofagitis crónica con displasia, papiloma invertido con displasia severa, esofagitis crónica con papilomatosis y sin lesión crónica de la mucosa esofágica.
Para el análisis de los resultados se tuvieron en cuenta las cifras absolutas y relativas (porcentajes).
Resultados
La tabla 1 muestra, que la esofagitis por reflujo fue la enfermedad más observada en 89,7 % de los pacientes y el grupo etario de 62 años y más en 61,7 %.
Tabla 1 Pacientes con enfermedades premalignas según diagnostico endoscópico y grupos de edades
*Porcentajes calculados sobre la base del total de pacientes
Según la clasificación endoscópica de la esofagitis por reflujo gastroesofágico (tabla 2) se halló un predominó el Grado A en ambos sexos (39,7 y 30,1 % en mujeres y hombres, respectivamente).
Tabla 2 Pacientes según clasificación endoscópica de la esofagitis por reflujo y sexo
*Porcentajes calculados sobre la base del total de pacientes con esofagitis
En la tabla 3 se observa que las alteraciones crónicas anatomopatológicas de la mucosa esofágica predominaron en 48,4 % de los pacientes, con 27,5 % en los mayores de 62 años y más.
Tabla 3 Pacientes con enfermedades premalignas según diagnóstico histológico y grupos de edades
*Porcentajes calculados sobre la base del total de pacientes con informe de biopsia
En la serie (tabla 4), el sexo masculino (51,9 %) fue el más afectado, siendo la esofagitis crónica (15,7 %) y la esofagitis crónica con displasia (13,7 %) las lesiones histológicas más observadas.
Discusión
La definición de Montreal establece que la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es la condición clínica que se presenta cuando la regurgitación de contenido gástrico provoca síntomas y complicaciones. La prevalencia de dicha enfermedad a escala mundial se ha estimado en 13,3 %; en España es de 9,8 %.8
En el estudio predominó la esofagitis por reflujo (89,7 %). Ricardo et al9 la define como la situación clínica que se produce como consecuencia del paso retrógrado del contenido gástrico al esófago, que provoca síntomas, signos o complicaciones.
Diferentes estudios publicados sobre el tema9,10 generalmente notifican la prevalencia de los síntomas indicativos de la enfermedad, pero muy pocos se refieren a la ERGE plenamente demostrada.
En una investigación realizada en Venezuela,11 se encontró que 31,76 % de los pacientes presentaron enfermedad por reflujo gastroesofágico, con una mayor incidencia en adultos mayores, lo cual coincide con estos resultados donde existió un predominio de los pacientes de 62 años y más.
La alta prevalencia de síntomas molestos tiene consecuencias sociales importantes, que afectan negativamente la productividad laboral y otros aspectos relacionados con la calidad de vida de los pacientes de manera individual.12
El diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico se apoya en las pruebas diagnósticas. La endoscopia bucal permite valorar el grado de lesión de la mucosa. La clasificación endoscópica de la esofagitis más aceptada en estos momentos es la de los Ángeles.
Al respecto, en la investigación existió un predominio del grado leve (A) de la esofagitis en ambos sexos, aunque es importante señalar que el daño de la mucosa esofágica más severo (grados C y D) ocurrió en los hombres. Asimismo, investigaciones13,14 evidencian que el sexo masculino presenta con mayor frecuencia la esofagitis por reflujo.
El esófago de Barrett es una de las complicaciones de la ERGE. Se define como el reemplazo del epitelio escamoso estratificado esofágico normal por un epitelio columnar simple, que se identifica endoscópicamente como una lesión asalmonada en patrón de lengüetas, circunferencial o islotes, con un mínimo de extensión de 1 cm y en el que se confirma en la citología la presencia de metaplasia intestinal.8,12,15
Tal como se ha visto en esta investigación, solo 3,4 % de los pacientes masculinos de 62 años y más presentaron la asociación de esófago de Barret con displasia. En tal sentido, Ferro y Martorell15 en su artículo informan que de 10 a 20 % de los pacientes con ERGE desarrollarán esófago de Barrett; mientras que, Cauro et al,11 notifican una prevalencia de 8 % de esófago de Barrett asociado a enfermedad por reflujo gastroesofágico. Por su parte, Herrera et al,16 informan una prevalencia de 1,8 % de pacientes con la enfermedad y predominio del sexo masculino en 66 %. De igual manera, en un estudio unicéntrico realizado en España se encontró que 75 % de los pacientes con esófago de Barret fueron hombres.17
Por otro lado, la esofagitis crónica con displasia se observó en 17,1 % de los pacientes de esta serie, y solo 1 presentó pólipo esofágico con displasia de alto grado. Existen 4 categorías utilizadas por los patólogos para describir este proceso displásico: sin displasia, indefinida, displasia de bajo grado y displasia de alto grado.15
En la bibliografía consultada15) se ha constatado que la displasia es precursora de la invasión maligna, pues representa la alteración neoplásica de las células metaplásicas. La detección de displasia es entonces, el biomarcador más fidedigno de la eventual progresión a adenocarcinoma de esófago. La displasia de alto grado puede significar, de hecho, la posibilidad de que el paciente sea portador del adenocarcinoma incipiente.
De hecho, las lesiones papilomatosas del esófago son muy raras. La esofagitis crónica con papilomatosis se observó en uno de los pacientes. Aunque la mayoría de las veces el papiloma esofágico supondría la infección por VPH, la realidad es que frecuentemente se asocia a reflujo o irritación de la mucosa esofágica. Las lesiones papilomatosas no asociadas al VPH reciben el nombre de papiloma escamoso; aquellas que están asociadas a dicho virus se denominan condiloma y se localizan más frecuentemente en el tercio superior. La prevalencia es variable y oscila de 0,01 a 0,43 %.18
Se observó en 1,7% de los pacientes el diagnóstico anatomopatológico de papiloma invertido, que es una neoplasia benigna localizada generalmente en los senos paranasales, localmente agresiva con alto potencial de recurrencia y malignización. Se han propuesto diversos factores predisponentes, tales como: procesos atópicos, inflamación crónica y exposición ocupacional, aunque ninguno de ellos con clara asociación como lo sería la infección por VPH.19
En el estudio se hallaron pólipos hiperplásicos e inflamatorios. Estas son lesiones tumorales benignas epiteliales, de pequeño tamaño, relacionadas con la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la infección por el virus del papiloma humano. La transformación maligna es rara.20
Se concluye que la identificación de pacientes con lesiones premalignas esofágicas constituye el punto de partida de futuras acciones preventivas e intervencionistas, las cuales permitirán disminuir la incidencia del tumor de esófago.
