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Introducción
La endodoncia y la periodoncia son especialidades de la odontología cuyas funciones se fundamentan en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de entidades pulpares y periodontales, respectivamente. Tanto la enfermedad periodontal como la endodóntica tienen un origen infeccioso anaerobio; de igual modo, muchas de las especies encontradas en los canales radiculares han sido halladas en las bolsas periodontales.1,2
Las lesiones endoperiodontales implican una alteración patológica pulpar o periodontal que puede dañar el periodonto, la pulpa, o ambos, por lo que el diagnóstico resulta confuso en muchos casos.3
Conforme a lo referido por algunos autores,4,5 en 1972, Simón, Glick y Frank clasificaron dichas lesiones según su causa en endodóntica primaria, periodontal primaria, endodóntica primaria con afectación periodontal, periodontal primaria con afección endodóntica y combinadas verdaderas.
En cuanto a la prevalencia, Espinosa Castro6 plantea que de una población estudiada en Ecuador, más de la mitad poseía dientes afectados por alguna lesión endoperiodontal, fundamentalmente de la variedad endodóntica primaria, lo que resultó más usual en el sexo masculino y el rango etario de 51 a 80 años. Por su parte, Alemán Garibaldi et al,7 de Cuba, exponen que no existe una marcada diferencia en cuanto a edad y sexo.
Según varios estudiosos del tema,7,8,9,10 el grupo de dientes anteriores pudiera ser el más afectado; otros,11,12,13 por el contrario, señalan los molares como la principal zona dañada.
El tratamiento varía en correspondencia con el tipo de lesión, incluso puede requerirse la atención de un equipo multidisciplinario; sin embargo, en todos los casos se necesita, como mínimo, alguna de las dos terapias, la endodóntica o la periodontal, y es imprescindible un correcto diagnóstico.1,4
Una de las alternativas terapéuticas utilizadas en periodoncia durante los últimos años ha sido el plasma rico en plaquetas (PRP), aplicado en los defectos óseos para mejorar el proceso de cicatrización de los tejidos blandos y la regeneración del hueso.14,15 El plasma rico en plaquetas consiste en un concentrado de estos elementos de la sangre, obtenido del propio paciente, los cuales poseen factores de crecimiento y proteínas osteoconductoras que sirven de matriz para la formación ósea y son de vital importancia para iniciar y acelerar la reparación tisular, ya sea en forma líquida en la perfusión del colgajo o en un coágulo rico en factores de crecimiento, que es maleable y fácilmente aplicable en una zona concreta.
El PRP puede ser una opción disponible para lograr mejores resultados en pacientes con lesiones endoperiodontales, pues su uso clínico ha mostrado el doble de velocidad en la formación del hueso y un incremento en más de 20 % de la densidad en injertos óseos.16
Tomando en cuenta los argumentos que preceden, y partiendo del hecho de que no existen investigaciones de este tipo en la provincia de Santiago de Cuba, se decidió aplicar esta novedosa terapéutica en pacientes con lesiones endoperiodontales asistidos en una consulta de periodoncia y medicina regenerativa de este territorio.
Métodos
Se realizó una investigación observacional, descriptiva y longitudinal de pacientes con lesiones endoperiodontales tratados con plasma rico en plaquetas en la consulta de Periodoncia y Medicina Regenerativa del Hospital General Docente Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso de Santiago de Cuba, durante el período comprendido desde febrero del 2018 hasta diciembre del 2019, con vistas a identificar la evolución de estos según algunas variables de interés. Previamente se coordinó con el personal autorizado de las instituciones y se obtuvo su aprobación; asimismo, se les solicitó a los pacientes su consentimiento informado para poder incluirlos en el estudio.
El universo de trabajo (N=11) estuvo integrado por todos los sujetos adultos de ambos sexos que acudieron a la consulta de Periodoncia o que fueron remitidos de otro servicio con el diagnóstico de afección endoperiodontal y tratamiento endodóntico finalizado, porque requerían intervención quirúrgica periodontal para completar el régimen terapéutico, los cuales cumplían los criterios para la utilización de PRP. El procedimiento quirúrgico consistió en la realización de colgajo periodontal de tipo Kirkland y la colocación directa del coágulo de PRP (al añadir 0,05 cc de cloruro cálcico a 10 % por cada cc de PRP) en cada defecto periodontal con 2 o más paredes, la reposición del colgajo y sutura.
Las variables analizadas fueron edad, sexo, tipo de lesión, características clínicas de la encía (alteradas o normales), sangrado al sondaje (sí o no), profundidad de las bolsas periodontales (de 3 a 6, de 7 a 9 o más de 9 milímetros), movilidad dentaria (no o sí, en grados de 0 a 3), pérdida ósea (en tercio cervical, medio o apical), tiempo de respuesta al tratamiento (7 días, 14 días, 6 meses), cicatrización del colgajo (cicatrizado -cuando se recuperó la integridad de la encía luego de la operación y las características clínicas eran normales- o no cicatrizado), reacciones adversas (según regulación No. 45-2007 del Centro para el Control Estatal de Medicamentos, Equipos y Dispositivos Médicos, en graves y no graves, esperadas e inesperadas o en leves, moderadas y graves) y evolución a los 6 meses de tratamiento en no satisfactoria o satisfactoria; esta última categoría se asignó si se lograba uno o más de los siguientes aspectos: disminución de la movilidad dentaria aunque fuera en un grado, reducción de la profundidad de las bolsas en 1 a 2 mm, radiopacidad en los rayos X, ganancia en la altura ósea hacia el tercio medio y cervical, conservación de las características normales de la encía sin sangrado.
La información se extrajo de las historias clínicas y, luego de procesarla estadísticamente, fue expresada por medio de frecuencias absolutas y relativas y de la media aritmética.
Resultados
No existieron diferencias significativas en cuanto al sexo y la edad de los pacientes (p≥0,05). Predominaron levemente el grupo etario de 50 a 59 años y el sexo masculino, con 36,3 y 54,5 %, respectivamente.
De acuerdo al tipo de lesión endoperiodontal, la más frecuente en este estudio fue la periodontal primaria, con 55,0 %, seguida de la combinada y la endodóntica con afección periodontal, con 27,0 y 18,0 %, en ese orden.
La tabla 1 muestra que el sangrado al sondaje (81,8 %), las características alteradas de la encía (72,7 %), la movilidad dentaria (72,7 %) y las bolsas periodontales de 7 a 9 milímetros, con pérdida ósea en el tercio apical (63,6 %), figuraban en la mayoría de los pacientes antes del tratamiento, todo lo cual se revirtió luego de 6 meses aplicando el plasma rico en plaquetas.
Tabla 1 Variaciones clínicas y radiográficas en los pacientes después del tratamiento
% calculado en base al total de pacientes
Al analizar la movilidad dentaria, se observó que de los 8 adultos que la padecían antes de aplicar el PRP, solo 3 la mantenían luego de ser tratados, aunque en grado menor, pero en 5 desapareció, pues la media de movilidad disminuyó de 2,0 a 0,45 (fig. 1).
Así mismo se redujo la profundidad de las bolsas periodontales asociadas a las lesiones, con una media que varió de 7,54 a 4,72 mm después del tratamiento con PRP (fig. 2). Un solo integrante de la serie presentó bolsas de más de 6 mm, las cuales habían disminuido en 3 mm su valor inicial.
Fig. 2 Variación de la profundidad de las bolsas periodontales por paciente antes y después del tratamiento
Respecto al tiempo en que cicatrizaron las lesiones (tabla 2), a los 7 días 81,8 % ya presentaba cicatrización si se tiene en cuenta que en ese período solo se evalúa la recuperación de las características clínicas normales de la encía tras la operación periodontal. La demora en la curación de 3 pacientes se debió a la persistencia de fístulas. A los 6 meses habían sanado las lesiones en el total de la serie.
Tabla 2 Cicatrización de las lesiones según tiempo de evolución
% calculado en base al total de columna
Luego de 6 meses de terapia, la evolución resultó ser satisfactoria en 81,9 %, puesto que disminuyeron la movilidad dentaria, aunque fuera en un grado, y la profundidad de las bolsas periodontales en 1-2 mm; también se observó radiopacidad en los rayos X (osteointegración), ganancia en la altura ósea hacia el tercio medio o cervical y conservación de las características normales de la encía sin sangrado. Solo 18,1 % de los pacientes no evolucionó satisfactoriamente.
Discusión
Sin duda, con el plasma rico en plaquetas se ha iniciado una nueva era terapéutica en el novedoso campo de la medicina regenerativa, lo que conlleva muchas utilidades, entre ellas disminuir la muerte dentaria por lesiones endoperiodontales.
Un estudio6 de prevalencia de lesiones endoperiodontales en pacientes ecuatorianos reveló una mayor afectación en el sexo masculino (63 %) y en el rango etario de 51-80 años (39 %). En la presente investigación se obtuvieron resultados similares a los anteriores en ambas variables. No obstante, cabe referir que en cuanto a género y edad los resultados suelen ser muy diversos.
Respecto a la clasificación de las entidades clínicas, resulta oportuno destacar que los pacientes de la serie ya habían sido diagnosticados y tratados en otras consultas antes de ser remitidos al Servicio de Periodoncia para recibir tratamiento quirúrgico periodontal. En ese mismo sentido, se concordó con lo obtenido por Perdomo, citado en un artículo sobre el tema,6 el que encontró en su casuística un mayor número de dientes con lesiones de origen periodontal, para 74,3 %, aunque en algunas publicaciones4,5,6 se expone que el tipo de lesión endoperiodontal más común es la endodóntica primaria.
Lo que sí queda demostrado es que son frecuentes las consecuencias graves sobre el periodonto y así lo acotan Toledo Reyes et al8 en su serie de 75 pacientes con lesiones endodónticas, de los cuales 40,3 % presentaban afección periodontal y recibieron seguimiento médico durante dos años, cuyo tratamiento falló en 21 % por no realizar intervención quirúrgica periodontal. Pelicié Camejo et al,16 en su investigación sobre terapia endodóntica por falsas vías, demostró que en más de 30 % de los casos existió enfermedad periodontal.
Los mayores porcentajes de afectación, antes de realizar el tratamiento, figuraron en las características clínicas y radiográficas de la mayoría de los pacientes, lo cual cambió a los 6 meses de iniciada la terapéutica, pues en ese período se obtuvo mejoría clínica y radiográfica en la casi totalidad de la casuística. Así, se coincidió con los resultados de Betancourt et al,17 quienes observaron, durante el examen clínico, una mejora significativa en la profundidad de las bolsas periodontales pasados los 3 y 6 meses del procedimiento quirúrgico, además de encías con características clínicas normales y ausencia de movilidad dentaria y de sangrado al sondaje. Igualmente, en un estudio realizado por Peña Sisto y Santos Toledo,14 en esta provincia de Santiago de Cuba, se obtuvieron importantes cambios clínicos y radiográficos en pacientes tratados con PRP, como la rehabilitación de la encía y la disminución de la movilidad de los dientes y de la profundidad de las bolsas.
Todas esas mejorías positivas se atribuyen al uso del plasma rico en plaquetas, ya que una concentración más alta de estos componentes de la sangre puede ayudar en la cicatrización de heridas por su elevada aglutinación de factores de crecimiento, e iniciar una respuesta celular más rápida que el coágulo sanguíneo normal.18 Esto lógicamente explica la disminución o desaparición del sangrado al sondaje y la recuperación de las características clínicas de la encía incluso a los 7 días del curso posoperatorio.
En la actual serie se evidenció ganancia en la altura ósea hasta el tercio medio después del realizado el tratamiento. No es difícil, entonces, entender cómo la movilidad dentaria y la profundidad de las bolsas disminuyen a medida que el hueso periodontal va ganando en organización. Lo anterior se correspondió con lo expuesto en otras publicaciones14,15,18,19 sobre el tema, donde se informa el empleo de hemoderivados, como el PRP, para la regeneración de los tejidos de soporte, lo cual se logra con un innegable éxito.
Referente a los efectos secundarios que pudieran asociarse a este procedimiento, no hubo ninguno durante los meses de evaluación clínica a los pacientes. Según González et al,20 esta técnica, siempre que se aplique siguiendo la normativa vigente en cuanto a control de calidad y trazabilidad, está prácticamente exenta de reacciones adversas; si aparecen, son banales, porque se trata de un producto autólogo.
Solo dos pacientes de la muestra no alcanzaron un resultado satisfactorio porque sangraron al sondar el periodonto en el examen físico, con un leve cambio de coloración en la encía, y mantenían la pérdida ósea del tercio apical en las imágenes radiográficas. Estos resultados guardan relación con el descuido de la higiene y la desmotivación de los pacientes por cuidar sus dientes después de haberlos salvado, y no precisamente con efectos ocasionados por la terapia regenerativa de PRP.
Betancourt et al17 plantean que luego de 3 y 6 meses de la intervención quirúrgica, las exploraciones por tomografía computarizada con haz de cono no mostraron regeneración ósea en ningún sector del diente, aun con mejoría clínica; en tanto, otros investigadores14 no observaron signos de regeneración ósea hasta el año de tratamiento, pero sí obtuvieron mejoramiento clínico evidente al séptimo día.
Para concluir, la evolución resultó satisfactoria en la casi totalidad de los pacientes con lesiones endoperiodontales luego de ser tratados con plasma rico en plaquetas como parte del tratamiento periodontal, lo que se evidenció en la evaluación clínica y radiográfica.
