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Introducción
Las hernias se desarrollan en áreas del abdomen a causa de un gran esfuerzo sobre la pared abdominal, del envejecimiento, una lesión, un procedimiento quirúrgico previo o alguna debilidad existente desde el nacimiento. Cabe señalar que ninguna hernia mejora o desaparece con el transcurso del tiempo.1
Las hernias inguinales y umbilicales durante la gravidez resultan un problema clínico, pues el contenido de estas puede complicar el embarazo y poner en riesgo el pronóstico perinatal y, al mismo tiempo, la vida de la paciente. Dicho contenido varía en gran medida; por lo general, consiste en pequeños y grandes segmentos del intestino delgado, aunque también puede estar constituido -con menos frecuencia- por la vejiga urinaria, los anexos del útero, el apéndice y el divertículo de Meckel.
Al respecto, la hernia umbilical suele ser la más frecuente durante el embarazo y muchas veces se manifiesta o diagnostica por primera vez en esa etapa de la vida, sobre todo en la segunda mitad de la gestación, debido principalmente al crecimiento uterino. También puede producirse después de la gravidez, a causa de un gran esfuerzo abdominal durante el parto.1,2,3
Este tipo de hernia suele ser congénita; es decir, desde el nacimiento existe un defecto en la pared abdominal que implica propensión a la aparición de la hernia, lo cual se hace efectivo durante el embarazo debido al aumento de la presión ejercida.
El embarazo, la obesidad, los tumores, la ascitis, la actividad física, entre otros factores, aumentan la presión intraabdominal, lo que se manifiesta con el incremento del diámetro de los anillos umbilicales, usualmente imperceptibles.4-6
Su presencia en gestantes deviene un problema médico para el ginecólogo y el punto primordial es decidir el momento para realizar la herniorrafia.
Caso clínico
Se describe el caso clínico de una grávida de 26 años de edad y tiempo gestacional de 34,4 semanas, quien fue remitida del Hospital General de Rusape, en Zimbabwe, al Hospital Central de Harare, con el diagnóstico de hernia umbilical, que la aquejaba desde la infancia, e historia obstétrica de 4 gestaciones, 3 partos y ningún aborto.
Como dato de interés cabe mencionar que en las gestaciones anteriores también había presentado el mismo volumen herniario y sus partos fueron normales. Sin embargo, en esta ocasión no había recibido atención prenatal.
Examen físico
Abdomen: Aumento del volumen, predominantemente en la región periumbilical, que se extendía hacia delante, con intensificación de la coloración y algunas lesiones ulceradas que supuraban. Se constataban movimientos y foco fetales, pero resultaba difícil precisar la presentación del feto.
Vagina: Cuello de multípara, distensible hasta 4 cm, bordes finos y suaves, membranas sanas, presentación cefálica muy alta.
Exámenes complementarios
Hemoglobina: 11,2 g/dL
Grupo sanguíneo y factor Rh: B+
Leucocitos 12 x 10 9 /L
Plaquetas 216 x 10³/L
Ecografía obstétrica: Feto único de aproximadamente 2166 gramos, con buena vitalidad. Se observaba parte del útero y asas intestinales dentro del saco herniario.
A las 3 horas de haber ingresado a la paciente en el salón de parto, no se observaba ningún cambio, por lo que se decidió en equipo, con la participación del cirujano, realizar una cesárea de urgencia (fig. 1).
Como hallazgo quirúrgico relevante se debe mencionar que todo el útero se encontraba dentro del saco herniario cubierto por el epiplón (fig. 2).
Se extrajo a la recién nacida viva, que se encontraba en posición pelviana y poseía un índice de Apgar de 9-10 y peso de 2590 gramos (fig. 3). Luego, se efectuó la exéresis del tejido herniario redundante.
El periodo posoperatorio transcurrió satisfactoriamente y la paciente fue dada de alta a los 5 días por presentar una evolución favorable.
Comentarios
Las hernias inguinales y umbilicales son poco frecuentes en la mujer adulta, pero se originan más comúnmente durante la gestación. Esta anomalía genera un reto en cuanto a la planificación terapéutica.4
Por otra parte, las hernias inguinales indirectas de la infancia son generalmente congénitas ya que resultan una persistencia del conducto peritoneo-vaginal.5
La etiopatogenia de las hernias inguinales y crurales del adulto es compleja, pues suelen coexistir diversos factores constitucionales o congénitos sobre los cuales pueden actuar factores desencadenantes, entre los que sobresalen, por su importancia, la hiperpresión abdominal, ya sea de forma brusca y muy intensa (hernias de esfuerzo) o de menor intensidad, pero repetida (tos de los bronquíticos crónicos, esfuerzos de la micción en los adenomas de próstata, estreñimiento crónico). En otras ocasiones el factor predisponente es una presión abdominal lenta y mantenida como ocurre en el embarazo, en personas obesas o con ascitis.
Otras causas de las hernias son los esfuerzos excesivos, el levantamiento de objetos muy pesados, la presión aumentada en el abdomen, el esfuerzo por estreñimiento al defecar, el sobrepeso, el estornudo o la tos crónicos.5-7
Asimismo, se consideran de importancia los siguientes factores predisponentes:4
Persistencia del conducto peritoneo vaginal o conducto de Nück
Debilidad constitucional del plano posterior de la pared abdominal («zona débil del triángulo de Hesselbach»)
Sedentarismo asociado a obesidad
Alteraciones estructurales del tejido conjuntivo
El contenido de la hernia es muy variado, incluso se han documentado casos en los que han existido leiomiomas dentro de saco herniario, sobre todo en gestantes.5,6,7
El curso de las hernias en el embarazo, el efecto de estas en el pronóstico perinatal y el momento de realizar la herniorrafia electiva no han sido establecidos hasta el momento.
Las hernias no son peligrosas a no ser que estén dañando partes del intestino; no obstante, para evitar cualquier complicación si aparecen en el embarazo, se recomienda que se suba un poco de peso durante ese periodo y que se eviten los grandes esfuerzos o ejercicios abdominales. Si no se puede empujar la hernia hacia adentro, sus contenidos pueden quedar atrapados en la pared abdominal, lo cual conduce a su estrangulamiento y la consecuente interrupción del flujo sanguíneo hacia el tejido que está atrapado. Una hernia estrangulada es potencialmente mortal si no se trata a tiempo.8
Hasta la fecha, se ha establecido que la reparación de las hernias umbilical e inguinal después del parto es segura y aceptable.
Hay poco que se pueda hacer para prevenir una hernia. Sin embargo, proporcionar un buen soporte físico en el sitio de esta al estornudar, toser o reír, puede evitar su agravamiento y las molestias. Para proporcionar este apoyo, simplemente puedes utilizar tu mano y empujar la hernia durante esos momentos. También puede ser útil reducir al mínimo la actividad física extrema que pueda empeorar esta anomalía. Si existe un dolor importante, se suele recomendar el uso de una faja maternal, que se coloca en la parte afectada del abdomen para hacer presión sobre la hernia. De la misma manera se debe evitar el levantamiento de objetos pesados, vigilar el sobrepeso e intentar impedir el estreñimiento.8
Para finalizar, si durante la gestación se llegará a presentar una urgencia quirúrgica relacionada con algún tipo de hernia, se deberá resolver inmediatamente sin tomar en cuenta el tiempo de embarazo. Pero si la reparación herniaria es electiva, el posparto es el momento ideal para ello.
