ARTÍCULO ORIGINAL

 

Indicadores antropométricos complementarios para la detección temprana de la restricción del crecimiento intrauterino

 

Complementary anthropometric markers for the early detection of intrauterine growth restriction

 

 

Yanet Limas Pérez, Danay Hernández Díaz, Nélida Sarasa Muñoz, Oscar Cañizares Luna, Elizabeth Álvarez-Guerra González, Sayrafat Turiño Sarduy

Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba. Correo electrónico: [e-mail]

 

 

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RESUMEN

Introducción: la restricción del crecimiento intrauterino es la incapacidad del feto de alcanzar su potencial de crecimiento prenatal. La biometría fetal constituye una herramienta primaria para detectar sus alteraciones.
Objetivo: determinar la capacidad predictiva y los puntos de corte óptimos de los indicadores antropométricos complementarios para la detección de la restricción del crecimiento intrauterino.
Métodos: estudio prospectivo desde octubre de 2012 hasta octubre de 2014 en gestantes de peso adecuado con embarazos simples, en el área de salud del Policlínico Universitario «Chiqui Gómez Lubián», de Santa Clara. Se estudiaron variables fetales y del recién nacido; se usaron técnicas de estadística descriptiva y curvas de operación característica del receptor.
Resultados: predominaron las restricciones del crecimiento intrauterino en los recién nacidos de peso adecuado y grandes para la edad gestacional. La capacidad predictiva de los indicadores antropométricos complementarios demostró su utilidad para la detección temprana de la restricción del crecimiento intrauterino.
Conclusiones: los indicadores antropométricos complementarios propuestos permitieron detectar cambios en el ritmo del crecimiento fetal no registrables mediante los indicadores convencionales usados como referencia.

DeCS: retardo del crecimiento fetal/diagnóstico por imagen, antropometría.

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ABSTRACT

Introduction: intrauterine growth restriction refers to the incapacity of the fetus to achieve its prenatal growth potential.
Objective: to determine the predictive capacity and optimal cut-off points of the complementary anthropometric markers for the early detection of intrauterine growth restriction.
Methods: retrospective study from October, 2012 to October, 2014 in pregnant women of adequate weight with simple pregnancies seen in the health area belonging to "Chiqui Gómez Lubián" University Policlinic of Santa Clara. Fetal and neonatal variables were studied; descriptive statistical techniques and receiver operating characteristic curves were used.
Results: restrictions of intrauterine growth in neonates of normal weight and large-for-gestational-age predominated. Predictive capacity of the complementary anthropometric markers showed its use for the early detection of intrauterine growth.
Conclusions: the proposed complementary anthropometric markers allowed us to detect changes in the rhythm of non-registrable fetal growth through the conventional markers used as a reference.

DeCS: fetal growth retardation/diagnostic imaging, anthropometry.

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INTRODUCCIÓN

La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) es uno de los más comunes y complejos problemas de la obstetricia moderna, razón por la cual entre los objetivos principales de la atención prenatal se encuentre su detección temprana.¹ Desde el punto de vista práctico, en la actualidad, las herramientas proporcionadas por el ultrasonido, colocadas en manos diestras, constituyen la piedra angular para el diagnóstico de restricción del crecimiento en la que la biometría fetal es clave.²

En la evaluación del crecimiento fetal, es importante determinar si las variables biométricas se encuentran por debajo del décimo percentil para la edad gestacional, confirmación que alerta al galeno de un nacimiento pequeño, o de bajo peso al nacer, entre los cuales pudieran encontrarse, además de los pequeños constitucionales, fetos que hayan experimentado en algún momento de su trayectoria intrauterina algún nivel de restricción del crecimiento.³

Existe consenso universal en el uso, con estos fines, de la circunferencia abdominal y el peso fetal estimado (PFE).^4,5 Además, se describen otros parámetros ecográficos que evalúan el crecimiento fetal, derivados también de mediciones biométricas primarias, como son la relación circunferencia cefálica/circunferencia abdominal (CC/CA) elevada, relación longitud femoral/circunferencia abdominal (LF/CA) elevada, así como el índice ponderal intrauterino (IPIU) bajo.⁶

Aunque la información obtenida de una única evaluación ecográfica puede ser útil para despertar la sospecha sobre la existencia de RCIU, varios autores coinciden en que el crecimiento es un proceso continuo y dinámico, por lo que la detección de las restricciones exige un seguimiento longitudinal, que permita detectar el enlentecimiento o caída de ese crecimiento durante etapas bien definidas de la gestación.^7-10

La presente investigación pretende determinar nuevos indicadores que complementen, mediante la ultrasonografía, el diagnóstico temprano de la RCIU en gestantes tributarias de un producto final sin desviaciones aparentes del crecimiento.

Los autores se propusieron identificar la frecuencia de restricciones del crecimiento intrauterino no reveladas al nacimiento intrauterino y determinar los puntos de corte óptimos de los nuevos indicadores para la predicción de la restricción del crecimiento fetal.

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo en el período comprendido desde octubre de 2012 hasta octubre de 2014 del policlínico Universitario «Chiqui Gómez Lubián» de Santa Clara. La muestra estuvo constituida por la totalidad de las gestantes con peso pregestacional adecuado captadas en el área de salud que terminaron con recién nacidos vivos para un total de 505 luego de los siguientes criterios:

Criterios de inclusión:

- Nacionalidad cubana
- Gestar un feto único
- Expresar su voluntad de participar en la investigación

Criterios de exclusión:

- Gestantes con algún padecimiento crónico previo al embarazo, como: diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatía, nefropatía, epilepsia, trastornos del funcionamiento tiroideo u otras disfunciones endocrinas; así como trastornos psiquiátricos.

Criterios de salida del estudio:

- Complicaciones maternas o fetales durante la gestación
- Malformaciones congénitas del recién nacido ( RN) con diagnóstico prenatal o sin él
- Abortos
- Traslado de la gestante a otra área de salud
- Abandono voluntario del estudio

Todas las gestantes captadas fueron pesadas y talladas en la consulta multidisciplinaria de nutrición; se clasificaron según su estado nutricional a partir de los valores del índice de masa corporal (IMC) calculado. Una vez incluidas en la investigación, fueron seguidas durante toda la gestación, y se obtuvieron las mediciones antropométricas fetales correspondientes a los trimestres segundo y tercero, realizadas por el especialista en ultrasonografía del área, cuyos resultados se registraron en la planilla de recolección de datos.

Para los propósitos de la presente investigación se formularon nuevos indicadores de RCIU basados en mediciones de parámetros biométricos en diferentes momentos de la gestación (incremento ponderal fetal y variación de los índices CC/ CA, LF/CA e IPIU).

Posteriormente se calcularon los indicadores antropométricos fetales complementarios para el diagnóstico de RCIU y fue evaluada su eficacia.

Indicadores dinámicos o propuestos:

Variación LF/CA= Índice LF/CA 2 - Índice LF/CA 1
EG 2 _ EG 1

Variación CC/CA= Índice CC/CA 2 - Índice CC/CA 1
EG 2 _ EG 1

Variación IPIU= IPIU 2 - IPIU 1
EG 2 _ EG 1

Incremento ponderal fetal = PFE 2- PFE 1
EG 2 _ EG 1

1: Primer momento
2: Segundo momento

Una vez concluido el embarazo, se obtuvo de los libros de registro de partos del Hospital Universitario Ginecobstétrico «Mariana Grajales»: el peso, el sexo y la edad gestacional al momento del parto de los recién nacidos, para clasificarlos de acuerdo con su condición trófica, según tablas de Dueñas y colaboradores.¹¹

Se obtuvieron distribuciones de frecuencias absolutas y relativas expresadas en número y porciento. Para determinar la capacidad predictiva de los indicadores antropométricos fetales para la predicción de la RCIU se usaron las curvas de las características operativas del receptor (ROC, por sus siglas en inglés), donde el área bajo la curva expresa la capacidad predictiva. Como criterio de verdad o prueba de oro se tomó el criterio antropométrico de la FLASOG (sugestivo de RCIU: cuando la circunferencia abdominal se encuentra por debajo del 2,5 percentil).¹²

Se determinaron los puntos de corte óptimos de los nuevos indicadores construidos mediante la utilización del método de la menor distancia entre la curva y el punto de coordenadas (0;1).

 

RESULTADOS

La tabla 1 refleja la distribución de recién nacidos según condición trófica y el criterio antropométrico de la FLASOG. El 84 % de los recién nacidos correspondió a la categoría de peso adecuado para la edad gestacional. Se diagnosticaron 11 casos de RCIU para un 2,2 %; solo el 9,1 % fueron pequeños para la edad gestacional.

La tabla 2 y las figuras 1 y 2 muestran la capacidad predictiva de los indicadores dinámicos para la RCIU. Puede apreciarse que el incremento ponderal fetal dibujó un área bajo la curva de 0,957, superior a la que muestran los indicadores, variación del IPIU, variación del índice CC/CA y variación del índice LF/CA con áreas de 0,813, 0,797 y 0,748 respectivamente.

En la tabla 3 se muestran los valores de los puntos de corte óptimos para la clasificación de la RCIU. El incremento ponderal fetal con un punto de corte óptimo de 138,90 g/semana, la variación del IPIU con punto de corte 0,188 y la variación de los índices CC/CA y LF/CA con valores - 0,009 y 0,014 respectivamente.

Los porcentajes de coincidencia de clasificación para RCIU de los indicadores propuestos, según condición trófica, se reflejan en la tabla 4. Se observa cómo estos clasifican al 100 % de los casos que fueron sugestivos de RCIU según el criterio de la FLASOG.

En la tabla 5 se muestran las frecuencias de diagnóstico de RCIU mediante la aplicación de los nuevos indicadores, siendo negativo el criterio antropométrico de la FLASOG. El 38,5 % de los pequeños, el 7,5 % de los adecuados y el 7,1 % de los grandes para la edad gestacional fueron identificados como nuevas restricciones del crecimiento intrauterino.

 

DISCUSIÓN

Tradicionalmente la restricción del crecimiento se ha definido como un peso al nacimiento por debajo del décimo percentil para la edad gestacional. Sin embargo, esta definición, al no tomar en cuenta el potencial de crecimiento individual, diagnostica de manera errónea a fetos constitucionalmente pequeños, como una RCIU, y fracasa en identificar fetos más grandes que sí presentan esta afección.^13,14

En el presente estudio se evidenció que, a pesar de haber incluido gestantes saludables, con peso pregestacional adecuado, se diagnosticaron 11 casos de RCIU. Más del 90 % de estas restricciones correspondieron a recién nacidos con peso adecuado y grande para la edad gestacional. En Francia, Monier y colaboradores¹⁵ concluyeron que el 50 % de los fetos diagnosticados con RCIU en el tercer trimestre, tuvieron peso adecuado al nacimiento. Asimismo, Unterscheider y colaboradores¹⁶ confirmaron en un estudio de 1 200 embarazos con peso fetal estimado menor al 10 percentil, que la mayoría de los neonatos (72 %) tuvo un resultado perinatal normal, por lo que se cuestiona si este tradicional punto de corte es clínicamente un parámetro pertinente.

El análisis de la capacidad predictiva reflejada en la tabla 1 y las figuras 1 y 2 muestra la eficacia de los indicadores propuestos; específicamente el incremento ponderal fetal predice en un 95,7 % la condición de RCIU (área bajo la curva ROC 0,957). Un estudio longitudinal basado en el ritmo de crecimiento de parámetros biométricos, comparado con el método clásico, mostró una capacidad predictiva de 74 % (área bajo la curva 0,74).¹⁷

Recientemente, un estudio similar determinó una probabilidad de 67,4 % (área bajo la curva 0,674) para el diagnóstico de esta condición patológica.¹⁸

Al contrastar estos resultados con los de la presente investigación, se encontró que los indicadores de evaluación longitudinal del crecimiento presentados expresaron mayor capacidad predictiva.

Los puntos de corte óptimos para los nuevos indicadores, es una propuesta novedosa por lo que son insuficientes las referencias en la literatura científica para contrastarlos; sin embargo, sobre el incremento ponderal fetal se han descrito varios puntos de corte. Custodio¹⁹ ha informado un aumento de peso semanal entre 100 - 200 gramos antes de la semana 30 y de 150 - 240 gramos entre las 30 - 37 semanas, por lo que valores inferiores a estos son de utilidad para la detección de RCIU. Otros autores han planteado valores semejantes.^20,21

En la presente investigación se corroboró la validez de los nuevos indicadores cuando se usaron sus puntos de corte para el diagnóstico de RCIU, que coincidieron al 100 % como correctamente clasificados con el criterio antropométrico de la FLASOG; sin embargo, cuando por este criterio no se detectó RCIU, se encontró una coincidencia total de los indicadores propuestos para este fin, en 41 casos. Este resultado avala la utilidad de los nuevos indicadores, que por su expresión longitudinal pueden revelar restricciones del crecimiento no detectadas con la aplicación de evaluaciones transversales, en un solo momento de la gestación. Albu y colaboradores¹⁰ han reconocido la utilidad de la trayectoria del crecimiento fetal para la detección de fetos con RCIU, cuyos parámetros ecográficos se encuentran por encima del décimo percentil.

En un reciente estudio, Sovio y colaboradores²² expresan que la velocidad de crecimiento fetal logra diferenciar los recién nacidos pequeños para la edad gestacional de las verdaderas RCIU, y que la asociación de esta a la biometría fetal del tercer trimestre identifica a fetos con riesgo aumentado de morbilidad neonatal. Otros autores plantean que el método de trayectoria del crecimiento, basado en las valoraciones repetidas de peso fetal estimado en los últimos dos trimestres de gestación, resulta ventajoso y puede resultar en una herramienta más coherente y sistemática, comparada con los percentiles de crecimiento fetales basados en un solo punto en la gestación.²³

 

CONCLUSIONES

La condición trófica de los recién nacidos de madres de peso adecuado no expresó las restricciones del crecimiento fetal experimentadas durante la gestación.

Los nuevos indicadores antropométricos aplicados para la evaluación longitudinal del crecimiento intrauterino durante el segundo y el tercer trimestres demostraron efectividad en la predicción temprana de la RCIU.

Los puntos de corte óptimos, determinados para cada uno de los nuevos indicadores propuestos, demostraron validez para detectar cambios en el ritmo del crecimiento fetal no registrables mediante los indicadores convencionales de aplicación transversal, usados como referencia.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses en el presente artículo.

 

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Recibido: 30 de noviembre de 2017
Aprobado: 2 de marzo de 2018

 

 

Yanet Limas Pérez. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba. Correo electrónico: [e-mail]