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Histoplasma capsulatum es un hongo dimórfico intracelular que provoca infecciones en pacientes inmunodeprimidos, y que también puede afectar a pacientes inmunocompetentes en áreas endémicas. La mayoría de los casos son de escasa gravedad y predomina la afectación pulmonar. No obstante, en pacientes que presentan déficit inmunológico, en ocasiones, se produce una afectación multisistémica que pone en peligro la vida del paciente.1,2,3 La histoplasmosis diseminada progresiva (HDP) se refiere al proceso patológico ocasionado por el crecimiento perenne de este microorganismo en varios órganos. Generalmente, es suficiente con la afectación de dos o más de ellos para realizar el planteamiento diagnóstico.1 Es una enfermedad rara, con una incidencia estimada de 1 por cada 2 000 personas aparentemente sanas que presentan pruebas cutáneas de histoplasmina positivas.1 Los factores de riesgo asociados a la HPD son: la edad mayor de 55 años1,4 y los estados de inmunosupresión como la infección por VIH1,4,5,6,7 y los pacientes sometidos a trasplantes de órganos sólidos y de células hematopoyéticas,4 síndrome de Job5 y defectos en la vías de señalización del interferón alfa y de la interleucina 12.4,5 Clínicamente se definen una forma aguda, una subaguda y una crónica de HDP.1,4,5 La forma aguda se caracteriza por un desarrollo brusco, en pocos días, donde predominan: fiebre, astenia y pérdida de peso; son muy frecuentes la presencia de: anemia, trombocitopenia y leucopenia, además se observa la presencia de hepatosplenomegalia en un porcentaje importante de los casos.1,4,5 Los hallazgos a nivel cutáneo son escasos y la úlceras orales son frecuentes en los casos subagudos y crónicos de HDP, aparecen en menos del 20 % de los enfermos con las formas agudas de la enfermedad.1 En las formas subagudas y crónicas son menos frecuentes las alteraciones hematológicas y la hepatoesplenomegalia, y se presentan en mayor proporción las alteraciones cutáneas. El diagnóstico de la forma aguda de HDP se basa en la detección de antígenos en orina y suero, pruebas serológicas de fijación del complemento y la biopsia tisular con tinciones especiales y cultivo.1,2,3,4,5
El tratamiento de esta enfermedad se basa en la administración de una formulación de anfotericina B durante 14-21 días, y luego, la administración de itraconazol oral por un año.1,2,3,4,5
Se presenta a continuación un paciente con histoplasmosis diseminada progresiva aguda como forma de reactivación de la enfermedad en un supuesto paciente inmunocompetente.
Presentación del paciente
Se presenta un paciente masculino de 47 años de edad, fumador y bebedor habitual, con antecedentes de haber sufrido un cuadro de histoplasmosis pulmonar 18 años antes. El paciente realizaba actividades de caza recreativa en locaciones cercanas a cuevas. El diagnóstico fue realizado por los hallazgos clínicos, historia de posible exposición en un área endémica y mediante pruebas serológicas. Necesitó ingreso en una unidad de cuidados intensivos al desarrollar un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda que requirió ventilación artificial mecánica. Le quedó como secuela una estenosis traqueal producto de la intubación prolongada. Luego de unos meses, se le retiró la cánula de traqueotomía y el paciente continuó una vida activa hasta el momento en que se instauró el cuadro actual.
El paciente comenzó a presentar: fiebre de hasta 39º C, astenia, pérdida de peso, palidez cutánea y sudoraciones nocturnas. Posteriormente, comenzó con disnea a los esfuerzos y tos seca. Fue admitido en el servicio de medicina interna. La radiografía de tórax mostró un infiltrado pulmonar bilateral predominantemente intersticial. Fue ingresado con el diagnóstico de neumonía comunitaria y se indicó tratamiento antibiótico con: ceftriaxona 2 g/día por siete días, y azitromicina 500 mg/día por cinco días. Los exámenes de laboratorio mostraron como datos de interés: una hemoglobina de 64 g/L, conteo plaquetario 20 x 10 9/L, leucograma 4,9 x 10 9/L, LDH 1540 U/L y ALT 230 U/L. La ecografía abdominal mostró la presencia de imágenes de apariencia quística en páncreas e hígado, este último sobrepasaba cinco centímetros el reborde costal. Además, se observaban múltiples adenopatías intraabdominales.
El empeoramiento clínico y radiológico del paciente (Figura 1) se mantuvo a pesar del tratamiento antimicrobiano, y evolucionó hacia la insuficiencia respiratoria aguda, por lo que fue internado en la unidad de cuidados intensivos y necesitó ventilación mecánica invasiva. Se impuso tratamiento antimicrobiano empírico con meropenem (1 g cada 8 horas), vancomicina (1 g cada 12 horas) y anfotericina B desoxycolato (1 mg/kg/día), basándose en los antecedentes y en la posibilidad de una reactivación endógena de Histoplasma capsulatum. Se tomó una muestra por lavado bronquioalveolar cuyo cultivo mostró crecimiento de Histoplasma capsulatum. Se realizó una tomografía computarizada (TAC) de pulmón (Figura 2), la cual puso de manifiesto una extensa cavitación pulmonar.
Figura 1 Radiografía de tórax durante la estancia en cuidados intensivos que muestra la presencia de extensos infiltrados pulmonares bilaterales
Figura 2 TAC de pulmón que muestra la extensa consolidación parenquimatosa y la cavitación de paredes finas a nivel apical. Existía cavitación en ambos ápices pulmonares aunque no está presente en esta imagen
Durante la estancia hospitalaria, el paciente mostró evidencias de sangrado en piel, mucosas y hemoptisis. Esta última fue controlada con la administración seriada de plaquetas. La transfusión de concentrados globulares fue necesaria para tratar la anemia. Ante los hallazgos clínicos, de laboratorio e imagenológicos, y los antecedentes del paciente, se realizó una biopsia de médula ósea y un medulocultivo en el cual no se obtuvo crecimiento de Histoplasma capsulatum. En el análisis patológico de la muestra, se observó la presencia de formaciones granulomatosas no caseificantes compatibles con las observadas en casos de HDP (Figura 3), además de marcada mielodisplasia de la línea eritroide. Se indicó tratamiento con eritropoyetina en altas dosis.
El paciente inicialmente fue ventilado en régimen de ventilación adaptive ventilation mode, con elevados niveles de PEEP (positive end expiratory pressure). Fue necesaria la sedación profunda para facilitar la adaptación al ventilador.
Se mantuvo tratamiento antifúngico con anfotericina B (1 mg/kg/día) por 21 días observándose una respuesta favorable; la fiebre cedió luego de cinco días de tratamiento, y los parámetros de oxigenación y mecánica ventilatoria mejoraron. Se continuó tratamiento con itraconazol (200 mg cada 8 horas por 3 días), y luego, 200 mg/día por vía oral a completar un año. Se realizaron exámenes de VIH que resultaron negativos. Las determinaciones de inmunoglobulinas no mostraron deficiencias en ninguna de sus clases. La determinación de antígenos y pruebas serológicas no fueron realizadas por no estar disponibles en el centro. El paciente fue liberado del ventilador luego de 25 días, y se egresó de la unidad de cuidados intensivos 72 horas después. En la sala convencional, el paciente siguió su evolución favorable y fue dado de alta del hospital menos de una semana después. Actualmente se encuentra incorporado a la sociedad, permanece con una traqueotomía con seguimiento con las especialidades de Otorrinolaringología y Neumología. La evolución temporal del cuadro clínico de este paciente, con predominio de manifestaciones hematológicas, infiltración de varios órganos como médula ósea, hígado y pulmones, y la ausencia de manifestaciones cutáneas y orales, se correspondieron con una HDP aguda.
Comentario
En el caso expuesto no se pudo demostrar ningún estado de inmunodepresión, lo cual ha sido puesto en evidencia por otros autores en varias regiones del mundo2,3,8) No obstante, es necesario aclarar que un estudio a fondo de la inmunidad no fue llevado a cabo debido a la no disponibilidad de pruebas en el centro. Una limitación importante fue que solo se realizaron exámenes de VIH y cuantificación de inmunoglobulinas para descartar defectos importantes de la inmunidad. Sin embargo, no pudieron llevarse a cabo pruebas para evaluar la función inmunitaria mediada por células. El hecho de que este paciente haya sufrido un segundo cuadro de histoplasmosis, y la diseminación tan llamativa de este último, hacen tomar con cautela el hecho de que todos los componentes de la inmunidad funcionaran adecuadamente.
En Cuba, los informes de casos de HDP son invariablemente en infectados por VIH.6,7 Este paciente fue un caso muy particular, ya que era VIH negativo, no demostrándose otra inmunodeficiencia, y además, fue una posible reactivación endógena. Estos elementos demuestran el reto diagnóstico que constituyó el caso, complicado además por el hecho de llevarse a cabo todas las actitudes diagnósticas durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos.
