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Aunque se reconoció y notificó por primera vez en el año 1894, el término gingivitis descamativa crónica fue acuñado por Prinz en 1932, y citado por Aguirre y colaboradores,1 para describir una lesión peculiar que se caracterizaba por eritema intenso, descamación y ulceración de las encías libre e insertada. Los pacientes pueden ser asintomáticos pero si presentan síntomas las molestias son variables, desde una sensación de ardor leve hasta un dolor intenso. Alrededor del 50 % de los casos de gingivitis descamativa se localizan en la encía, aunque no es raro que se afecten otros sitios intrabucales y extrabucales. Al principio no existía claridad sobre el origen de esta afección, y se sugirió una serie de posibilidades. Dado que la mayoría de los pacientes se diagnosticaba entre la cuarta y quinta décadas de la vida (si bien la gingivitis descamativa se presenta tan temprano como en la pubertad, o tan tarde como en el séptimo u octavo decenios), se sospechó que podría tratarse de un trastorno hormonal. Sin embargo, en 1960 McCarthy y colaboradores, citados por Aguirre y colaboradores,1 sostuvieron que la gingivitis descamativa no era una afección patológica específica, sino una reacción gingival relacionada con una variedad de enfermedades.
En lo adelante, dicho concepto se fundamentó en numerosos estudios inmunopatológicos, en los cuales se describe que la descamación y el eritema gingival son unas de las primeras apariencias clínicas del signo de gingivitis descamativa, ubicándose en la encía marginal, extendiéndose hacia la mucosa alveolar, palatina, yugal, labial y lingual. La mayoría de las personas afectadas son adultos mayores de 40 años con predominio del sexo femenino, aunque se han informado casos en niños con las mismas características.2
Los parámetros clínicos y de laboratorio revelan que alrededor del 75 % de los casos de gingivitis descamativa tienen origen dermatológico. El liquen plano y el penfigoide cicatrizal constituyen el 95 % de los casos. Sin embargo, desde el punto de vista clínico, muchas enfermedades autoinmunitarias mucocutáneas como: el penfigoide ampollar, el pénfigo vulgar, las enfermedades de inmunoglobulina A (IgA) lineal, la dermatitis herpetiforme, el lupus eritematoso y la estomatitis ulcerativa crónica, se manifiestan como gingivitis descamativa.1
El término de gingivitis descamativa ha ido evolucionando con los años, y se ha incluido en los sistemas de clasificación de la enfermedad periodontal dentro de las alteraciones degenerativas como gingivosis. En el contexto cubano, específicamente en la quinta versión del sistema de clasificación, se incluye dentro de los procesos inflamatorios crónicos superficiales.3 Por su parte, la Academia Americana de Periodontología y la Federación Europea de Periodoncia, en su última clasificación de las enfermedades periodontales emanada del taller realizado en Chicago en el 2017, basándose en la etiología y las características clínicas, ha destinado un apartado para esta enfermedad denominado: alteraciones inflamatorias e inmunes, y lo subdivide en enfermedades autoinmunes de piel y mucosas y reacciones de hipersensibilidad.4,5
Presentación del paciente
Paciente femenina de 27 años de edad, que acudió a la consulta de Estomatología General Integral con: ardor, sangramiento gingival y molestias al cepillado. En el examen clínico se constató: la presencia de zonas eritematosas a nivel de la encía marginal e insertada, y áreas desepitelizadas con exposición del tejido conectivo (Figura 1). También se observaron lesiones blanquecinas a nivel de los carrillos en forma de estrías (Figura 2).
Una vez realizado el diagnóstico presuntivo de gingivitis descamativa crónica por parte del estomatólogo, y concluida la atención primaria en Periodoncia, que incluyó las instrucciones de higiene bucal, el control de la biopelícula y las actividades promocionales, la paciente fue remitida al servicio de Periodontología de la Facultad de Estomatología para arribar al diagnóstico definitivo y establecer la terapéutica adecuada. La paciente fue interconsultada con los servicios de Dermatología y Reumatología en los cuales se descartaron lesiones en otros sitios extrabucales.
Los exámenes complementarios realizados mostraron los siguientes valores: Hb: 135 g/l, leucocitos: 6,0 x 109/l, polimorfonucleares: 0,57, linfocitos: 0,45, coagulograma: tiempo de sangrado: 1 minuto, tiempo de coagulación: 8 minutos, plaquetas: 242 x 109/l, la serología fue no reactiva y VIH negativo.
Se procedió a realizar la biopsia de las lesiones por parte del periodontólogo a fin de confirmar el diagnóstico planteado. Una vez tomadas las muestras se suturaron los sitios intervenidos (Figura 3) y se dieron las indicaciones postoperatorias. Se retiró la sutura siete días después de la operación.
Después de un período de 15 días, el resultado del estudio histopatológico informó una degeneración hidrópica de la capa basal del epitelio con proyecciones interpapilares con aspecto de diente de sierra, e infiltrado denso en banda con predominio de linfocitos T en la lámina propia compatible con liquen plano.
Una vez establecido el diagnóstico definitivo de liquen plano bucal se instauró un tratamiento que incluía el mantenimiento de la higiene oral con un adecuado cepillado dentogingival, el cual debía realizarse suavemente, con el empleo de cremas dentales poco abrasivas, cepillo de cerdas blandas. También se orientaron cuidados dietéticos que abarcaban el consumo de alimentos poco condimentados, y la no ingestión de ácidos ni bebidas gaseadas. Se prescribieron: colutorios de manzanilla tres veces al día, previos a la aplicación de triamcinolona al 1 % sobre las lesiones con esta misma frecuencia, Vitamina A y C, una tableta una vez al día por un mes. Después de concluido el tiempo programado de tratamiento, las lesiones desaparecieron; la paciente fue citada cada tres meses a consultas de mantenimiento periodontal.
Comentario
La gingivitis descamativa crónica, a la luz de los conocimientos actuales y las referencias más modernas, se refiere a una manifestación gingival de determinados trastornos autoinmunes de piel y mucosas.6,7 El estomatólogo juega un importante papel en el diagnóstico de esta afección, en el control de los irritantes locales que pueden agravar la lesión, así como en la remisión a la atención secundaria donde se establecerá el diagnóstico definitivo. A través del estudio histopatológico se confirmará el diagnóstico del desorden mucocutáneo en cuestión que ocasiona tales manifestaciones gingivales.8
La gingivitis descamativa crónica es una afección inespecífica, ya que sus características clínicas varían de acuerdo a la gravedad de la lesión. La mayoría de las lesiones gingivales de tipo descamativas tienen origen dermatológico, y el porcentaje más alto corresponde al liquen plano.7) El establecimiento de un diagnóstico certero permitió establecer un plan de tratamiento adecuado que conllevó a una remisión total de las lesiones en la paciente. Se planificaron citas de mantenimiento periódicas debido a la cronicidad del proceso inflamatorio y la posibilidad de recurrencia. Estos resultados fueron similares a los planteados por Villanueva y colaboradores,9 quienes consideran la importancia cardinal que representa el establecimiento de un diagnóstico definitivo, certero y oportuno para desarrollar protocolos terapéuticos que muestren resultados aceptables. Estos autores destacan el uso de corticoides tópicos en el caso de estas enfermedades autoinmunes.
