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INTRODUCCIÓN
La medida terapéutica con mayor impacto positivo en el pronóstico de los pacientes con infarto agudo de miocardio con supra desnivel del segmento ST (IAMST) es la reperfusión del territorio isquémico, que debe realizarse en el menor tiempo posible, según la estrategia seleccionada.1
En ese sentido, el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) precoz (<90 minutos desde el primer contacto médico), es el tratamiento de elección en los centros con capacidad para realizarlo, se asocia con mejores resultados en cuanto a reperfusión de la arteria responsable y supervivencia a largo plazo.1 Sin embargo, cuando no se puede realizar antes de los 120 minutos, se debe administrar tratamiento fibrinolítico, seguido de la transferencia a una institución con capacidad para ICP.1) La fibrinólisis es lo que debe realizarse en muchos hospitales de países en desarrollo2 donde no se tiene la capacidad de realizar el ICP de inmediato, por tanto, es la alternativa empleada en el Hospital Clínico-Quirúrgico «Joaquín Albarrán Domínguez», que atiende a una población de 437 102 habitantes y ubicado en La Habana, provincia de Cuba, que tiene una tasa bruta de enfermedades del corazón de 300, 9 por 100, 000 habitantes.3
Entonces, queda claro que en el mundo,2 y especialmente en nuestro país, existe una población cuyas mejoras en la sobrevida depende del éxito de la reperfusión de la arteria relacionada con el infarto, mediante una estrategia centrada en el uso de fibrinolíticos. Reconocer de manera temprana, mediante una técnica no invasiva, sencilla y confiable, a los individuos que pudieran tener fracaso de la reperfusión con fibrinolíticos, es vital, pues tienen mayor riesgo de desarrollo de choque cardiogénico, insuficiencia cardiaca grave, arritmias letales o muerte súbita.
Con el objetivo de identificar los factores predictores de fallo de trombólisis en los pacientes con diagnóstico de IAMST en el período comprendido entre noviembre de 2018 hasta mayo de 2020, se decidió realizar esta investigación.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo, que incluyó a todos los pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Emergencia del Hospital Clínico-Quirúrgico «Joaquín Albarrán Domínguez» con diagnóstico de IAMST y que una vez descartadas las contraindicaciones, fueron tratados mediante fibrinólisis intravenosa en el periodo comprendido entre noviembre de 2018 hasta mayo de 2020. Fueron excluidos de la investigación los que presentaron en el electrocardiograma inicial imagen de bloqueo de rama izquierda, presumiblemente de nueva aparición, y los portadores de marcapasos.
Las variables clínicas consideradas fueron: edad, sexo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tiempo transcurrido entre inicio de síntomas y comienzo de fibrinólisis. Los parámetros electrocardiográficos analizados fueron: localización del IAMST, duración del complejo QRS, así como la duración y profundidad de la onda Q.
Para el diagnóstico de IAMST se usaron los criterios de la Organización Mundial de la Salud, el paciente debió presentar dos, de los siguientes tres criterios: Dolor típico de más de 30 minutos; nuevo supra desnivel del segmento ST ≥ de 1 mm (0.1 mv) en dos o más derivaciones contiguas, en derivaciones V2-V3 ≥ 2mm (0.2 mv) en hombres y ≥1,5mm (0.15 mv) en mujeres. Incremento en sangre de marcadores sensibles y específicos de necrosis miocárdica (troponinas cardiacas, la fracción MB de la CPK (CPK-MB, o ambas).4
Una vez confirmado el diagnóstico los pacientes fueron admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Especiales, ubicada en el Departamento de Emergencia del hospital. Las variables fisiológicas: Tensión arterial, frecuencia y ritmo cardiaco, así como frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno, mediante pulsómetro fueron monitorizadas de manera continua. La fibrinólisis fue realizada con estreptoquinasa recombinante (único fibrinolítico usado en nuestro hospital) a dosis estándar de un millón quinientas mil unidades diluidas en 100 mililitros de solución salina fisiológica, a administrar en una hora, mediante el uso de jeringas o bombas perfusoras, convenientemente reguladas. A todos los pacientes se les realizó electrocardiogramas seriados, cuya frecuencia de realización fue definida por el médico de atención, aunque para la investigación solo se tomaron en cuenta los realizados inmediatamente antes, y el de los 90 minutos posteriores a la fibrinólisis.
El desplazamiento del segmento ST fue medido a los 80 milisegundos del punto J, usando una regla estándar graduada en milímetros, se consideró fallo de trombólisis si a los 90 minutos no hubo reducción de al menos el 50 % en el desplazamiento del segmento ST.
La duración del QRS se consideró desde el inicio de la onda Q hasta el punto J del segmento ST, mediante la ayuda de una lupa se midieron tres latidos consecutivos y se promedió el valor de estos, de la misma manera se procedió a la medición de la onda Q, tanto en duración, como en profundidad.
Consideraciones Éticas:
Este estudio fue aprobado por el Consejo Científico y el Comité de Ética del Hospital Clínico-Quirúrgico «Joaquín Albarrán». Se solicitó el consentimiento del paciente y de los acompañantes, de forma oral y por escrito.
Estadística:
Inicialmente, en las variables cualitativas, fue utilizada la técnica estadística de análisis de distribución de frecuencias; para cada una de las categorías se calcularon las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes), y en el caso de las variables cuantitativas, se calculó la media y la desviación estándar. Para identificar los posibles factores predictores del fallo de la trombólisis en las variables cualitativas fue utilizada la prueba de homogeneidad (Ji cuadrado sin corrección y con corrección por continuidad), y en las variables cuantitativas fue empleada la prueba no paramétrica de Wilcoxon-Mann-Whitney. Para estas pruebas de hipótesis que fueron realizadas se fijó un nivel de significación α = 0.05.
En una segunda etapa, para evaluar cada una de las variables, de forma independiente, como posibles predictores de fallo de trombólisis, controlando el efecto de las restantes, se utilizó regresión logística. Se hizo antes análisis de colinealidad para evitar que las variables incluidas en el modelo tuviesen un grado alto de asociación, y se consideró que una variable era pronóstica de fallo de trombólisis, cuando el intervalo de confianza calculado para su odds ratio (eβi) no incluía la unidad.
RESULTADOS
Un total de 66 pacientes fueron incluidos en la investigación; la edad promedio fue de 59-70 años; hubo predominio del sexo masculino (72,7 %); el tiempo medio entre el inicio del dolor y la realización de trombólisis fue de 5,35 horas; la mayor parte de los pacientes tuvo infarto de localización inferior (56,1 %); del total de pacientes, a 52 se les realizó trombólisis antes de las seis horas y el procedimiento fue eficaz en 37 (71,15 %), mientras que en 14 pacientes el tratamiento fue realizado después de las seis horas y su eficacia disminuyó al 14,28 %. De manera general, hubo fallo de trombólisis en 27 pacientes (40,9 %).
Comparativamente, y desde el punto electrocardiográfico, los pacientes con fallo de trombólisis mostraron como promedio mayor duración y profundidad de la onda Q, así como complejo QRS más ensanchado. (Tabla 1).
Un primer análisis estadístico demostró que de las variables analizadas, el tiempo de realización de trombólisis, la duración y profundidad de la onda Q, así como la duración del QRS mostraron valores en los que hubo diferencias significativas entre ambos grupos (p<0,05).
Con el objetivo de identificar de forma independiente las variables predictoras de fallo de trombólisis, se realizó un análisis multivariado (regresión logística) que incluyó los siguientes parámetros: Duración y profundidad de la onda Q, duración del QRS y tiempo de realización de trombólisis. Acorde con este modelo, fueron confirmadas la duración y profundidad de la onda Q, como variables predictoras independientes de fallo de trombólisis, pues por cada mm de aumento de su profundidad la probabilidad de fallo se incrementó en más de 14 veces (OR= 14,50; IC 95 % 1,58-132,33); mientras que por cada mseg de aumento de su duración la probabilidad de fallo se incrementó en más de una vez y media (OR: 1,69; IC 95 % 1,27-2,26). (Tabla 2).
Tabla1. Pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio, según parámetros clínicos-electrocardiográficos y resultados de trombólisis.
DISCUSIÓN
Uno de los objetivos principales del tratamiento de los pacientes que sufren un IAMST es lograr la reperfusión del vaso afectado, la fibrinólisis constituye una alternativa para aquellos pacientes en los que el ICP no se puede realizar. Sin embargo, es altamente recomendable identificar de manera temprana aquellos pacientes con probabilidades de fallo de la trombólisis; el análisis de la resolución del segmento ST ofrece una manera fácil y confiable para evaluar la eficacia del procedimiento.5
En la presente investigación la tasa de fallo de trombólisis, basada en criterios electrocardiográficos, fue de un 40,9 %, lo que está en correspondencia con lo informado por otros autores.
En el estudio GUSTO-I, (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for occluded Coronary Arteries) que evaluó diferentes estrategias con la trombólisis y que incluyó a 41,021, el fallo con la estreptoquinasa fue de 46 %.6 En otro estudio más reciente y donde participaron 243 pacientes, se encontró fallo en 38,6 %.7
Son varios los factores que de manera consistentes son analizados como predictores de fallo de trombólisis, entre los que destacan: Sexo, localización del infarto y factores de riesgos cardiovasculares, tales como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial.8,9 En la presente investigación no se encontró que estos parámetros estuvieran relacionados con el éxito o fracaso del procedimiento.
Los beneficios del uso temprano de la fibrinólisis están bien documentados, de ahí que sea altamente recomendable realizar el procedimiento en el medio pre hospitalario (tiempo dependiente), lo cual está asociado con la reducción de la mortalidad precoz, hasta en un 17 %.1
En este estudio, a 14 pacientes se les realizó la trombólisis de manera tardía (después de las 6 horas), de ellos, en 12 se consideró fallida. A pesar de este resultado y después de realizar un análisis de regresión logística, este indicador fue descartado como predictor independiente de fallo de trombólisis.
En la práctica diaria, una vez diagnosticado un IAMST, la duración del complejo QRS, al no constituir criterio diagnóstico, no es tenida en cuenta ante la elevación del segmento ST. Sin embargo, existen varios trabajos donde se relaciona el ensanchamiento del QRS (sin criterio de bloqueo de rama)10,11 como factor predictor de fallo de trombólisis, disfunción ventricular y muerte súbita. Y es que el fenómeno está asociado a un retardo en la conducción intraventricular, secundario a isquemia miocárdica importante. A pesar de ello, en esta investigación no se demostró al ensanchamiento del QRS como factor independiente de fallo de trombólisis.
Tradicionalmente la aparición de onda Q se ha relacionado con un daño miocárdico irreversible. La presencia de un coágulo bien organizado hace menos probable la realización después del uso de la estreptoquinasa, adicionalmente su presencia se ha relacionado como factor independiente de fallo cardiaco, choque cardiogénico y mortalidad, en los primeros 30 días después del infarto.12,13,14 En ese sentido, estos resultados confirmaron a la aparición de onda Q como factor independiente de fallo de trombólisis.
Mostafavi-Toroghi,15 evaluó a 143 pacientes con diagnóstico de IAMST y encontró que de ellos, los que tenían onda Q, tenían riesgo de fallo de trombólisis, independientemente del tiempo de realización, con lo que se concluyó que en los pacientes con ondas Q en su electrocardiograma inicial era recomendable la realización de ICP primario y no de trombólisis.
Sin embargo, a nuestra consideración, la presencia de onda Q (en el contexto de nuestro hospital, sin capacidad de realizar ICP primario), nos da la posibilidad de identificar un subgrupo de pacientes que no debemos privar de los beneficios potenciales del uso temprano de fibrinolíticos, y en los que, al mismo tiempo, deberá considerarse su traslado de urgencia a un centro con capacidad para ICP, una vez culminada la fibrinólisis, tal vez con prioridad sobre otras subpoblaciones de pacientes.
CONCLUSIONES
El análisis de la profundidad y duración de la onda Q en el electrocardiograma inicial de los pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio con supra desnivel del segmento ST, nos permite predecir de manera fácil y rápida a una subpoblación de pacientes con riesgo de fallo de trombólisis.
