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INTRODUCCIÓN
Actualmente, los sistemas adhesivos se consideran como innovaciones muy importantes y en constante desarrollo, debido a que existe la tendencia en los fabricantes de desarrollar sistemas adhesivos más simplificados, que proporcionen una unión fuerte y eficaz entre el material restaurador y los tejidos duros del diente, disminuyendo el número de pasos y la sensibilidad a la técnica.1,2
Los sistemas adhesivos de generaciones anteriores están diseñados para usarse en el modo de grabado y enjuague (ER) o en el modo de autograbado (SE), que podía implicar tres, dos o un paso de aplicación.
Durante la aplicación de adhesivos de ER de dos o tres pasos, las fibras colágenas son desmineralizadas por el grabado ácido y colapsan después de secar la dentina grabada, pudiendo presentar nano filtraciones que reducen la resistencia de unión.1,2,3
Por otro lado, los adhesivos SE están diseñados para infiltrarse en el lugar donde se desmineraliza, sin embargo, dentro de la capa híbrida existen áreas ricas en agua que no se pueden eliminar y se manifiestan como nano fugas que pueden, incluso, exceder la nano filtración creada por los adhesivos de grabado y enjuague.2,3,4
De modo que, con la finalidad de superar las debilidades de los adhesivos de generaciones anteriores, se introducen los adhesivos universales (UA) que son presentados como adhesivos que pueden utilizarse en múltiples sustratos como esmalte, dentina, vitrocerámica a base de sílice, cerámica y aleaciones metálicas sin la necesidad de un pretratamiento individual.3,4,5
Esto brinda al profesional odontólogo la opción de seleccionar la estrategia de adhesión más adecuada para cada caso, ya sea en modo de grabado y enjuague, autograbado o una alternativa de grabado selectivo.
Los AU presentan en su composición 10-metacriloxidocil dihidrogenofosfato (10-MDP) como monómero ácido. Dicho monómero contiene grupos fosfato que se unen químicamente con los iones de calcio de la hidroxiapatita formando nano capas estables en la interfaz adhesiva mejorando la unión adhesiva.6
Sin embargo, el potencial de unión química del 10-MDP con el esmalte es menor en comparación con la dentina, debido a que los cristales de hidroxiapatita del esmalte son considerablemente más pequeños, de forma regular y orientación paralela, que a diferencia de la dentina presentan cristales irregulares, entrecruzados y de mayor tamaño.6,7,8
Debido a esto se generan ciertas incógnitas sobre si las propiedades y tecnología que presentan los AU ofrecen realmente una ventaja genuina sobre las generaciones anteriores en los diferentes modos de grabado.
Por lo tanto, la presente revisión pretende determinar el nivel de adhesión con el uso de adhesivos universales en modo de pregrabado y autograbado, lo que permitirá evaluar la fuerza de adhesión y resistencia en la unión del material de restauración y la estructura del diente; este es un requisito importante para un tratamiento eficaz y duradero.
Esta revisión, a su vez, servirá de aporte para el tratamiento de grabado y autograbado en la aplicación de sistemas adhesivos dentro del proceso de restauración dentinaria, en la clínica odontológica y en el desarrollo clínico y formativo de los odontólogos y estudiantes.
MÉTODOS
Se realizó una revisión actualizada de la literatura. Los artículos se seleccionaron a través de una búsqueda electrónica de información en las bases de datos: SciELO, Scopus, PubMed, Springer y EBSCOhost. En la búsqueda se utilizaron las palabras clave: “universal adhesive”, “acid etching” y “self etching” con sus equivalentes en español. A su vez, en la estrategia de búsqueda se utilizó el operador boleano “AND”, (“universal adhesive” AND “acid etching”, “universal adhesive” AND “self etching”).
Se incluyeron artículos de acceso libre y pagos, escritos en idioma español e inglés, con fecha de publicación desde el 2015 al 2020. Se excluyeron estudios que proporcionaban datos sin sustento científico, con información incompleta, que presentaban incoherencias en su redacción y estudios que se encontraban fuera del rango establecido.
Como resultado total de la búsqueda se obtuvieron 359 artículos, inicialmente los artículos se seleccionaron por título y resumen, posteriormente se dio una lectura del texto completo, los artículos duplicados se consideraron solo una vez. Finalmente, fueron seleccionados 39 artículos científicos que enfocaban la temática de estudio, posteriormente se realizó el ordenamiento y combinación de la información recolectada.
DESARROLLO
Con la finalidad de superar las debilidades de los adhesivos de generaciones anteriores se introducen al mercado los sistemas adhesivos denominados multimodo o universales. De acuerdo con las afirmaciones de los fabricantes, los AU son bastante resistentes en diferentes sustratos y están indicados para su uso en el modo de autograbado, grabado y enjuague o una alternativa de grabado selectivo sin comprometer la eficacia de unión cuando se emplea cualquiera de estas estrategias de unión.3,9
Los AU presentan en su composición 10-MDP como monómero ácido. Este monómero contiene grupos fosfato que se unen a los iones de calcio de la hidroxiapatita formando nano capas estables en la interfaz adhesiva, lo que mejora la unión.6
Sin embargo, el potencial de unión química del 10-MDP con el esmalte es menor en comparación con la dentina, debido a que los cristales de hidroxiapatita del esmalte son considerablemente más pequeños, de forma más regular y orientación paralela, que a diferencia de la dentina muestran una orientación entrecruzada y mayor tamaño de los cristales.4,6,10
La mayoría de los AU poseen un pH bajo por lo que se les considera como adhesivos suaves o ultrasuaves, debido a esto la profundidad de grabado en el esmalte es mínima, lo que resulta en una infiltración intercristalina poco profunda de los monómeros, con un potencial reducido de retención hidromecánica y, por ende, una menor fuerza de unión al esmalte.10,11,12
Antoniazzi y col.13) comparten dichos resultados al mostrar que en su estudio la aplicación en modo de SE no promueve una adherencia adecuada, incluso en esmalte primario que tiene menor contenido mineral. Además de mostrar un menor valor de SBS en esmalte desmineralizado en comparación con el esmalte sano, independientemente del sistema adhesivo o modo de grabado.
En la dentina un adhesivo de SE disuelve de manera parcial la capa de frotis sin desmineralizar demasiado la superficie del diente, conservando hidroxiapatita en la interfaz y de esta manera proporciona calcio para la unión química con el monómero funcional 10-MDP.6,14
Otros autores15,16 en sus estudios concluyen que la fuerza de unión al cizallamiento (SBS) en el modo de SE fue mayor que en el modo ER en el uso de adhesivos universales sobre la dentina, resultados que concuerdan con el estudio de Memarpour y col.17 al aplicarse en dentina primaria. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en el uso de los adhesivos.
Por otra parte, Makishi y col.18) mostró en su estudio que los AU pueden tener un rendimiento de unión igual o inferior al del adhesivo convencional autograbante de dos pasos, cuando se utiliza en dentina.
Sin embargo, a pesar de estos resultados, actualmente se ha visto la preferencia por usar los sistemas adhesivos universales por la simplicidad de su uso y, por ende, una reducción en el tiempo de trabajo en los tratamientos restaurativos.
Buscando mejorar la eficacia de unión al esmalte con la aplicación de los AU en modo SE, estudios de otros autores11,12,19) consideran como una alternativa clínica la aplicación activa del adhesivo con un tiempo prolongado de hasta 40 s.
La aplicación activa del adhesivo logra una mayor fuerza de adhesión debido a la agitación y evaporación del disolvente, mejora la interacción micromecánica al llevar monómeros de resina ácida frescos a la superficie más profunda del esmalte y la dentina, lo que aumenta la desmineralización, el patrón de grabado y la fuerza de unión dentinaria.7,11,12,19,20; propuesta que concuerda con los resultados de Cárdenas y col.,21 quien en su estudio mostró que los AU utilizados en modo SE con un tiempo de aplicación de 40s presenta valores de fuerza de unión superiores a los obtenidos durante 20 s.
Por otra parte, Fujiwara y col.22 en su estudio refiere que el modo de doble aplicación fue eficaz para mejorar la fuerza de unión inicial y la durabilidad de la unión de los adhesivos, tanto para sustratos de esmalte como de dentina.
Sin embargo, los valores de la fuerza de unión al cizallamiento (SBS) en esmalte después del uso de AU en el modo ER son significativamente más altos que en el modo SE, independientemente del método de aplicación y sistema adhesivo universal utilizados, resultados que concuerdan en varios estudios. (Tabla 1)
Sobre la base de los resultados y teniendo en consideración los diferentes efectos del grabado ácido sobre el esmalte y la dentina, se ha sugerido la aplicación adhesiva en el modo de grabado selectivo, con el fin de lograr superar la excesiva desmineralización por parte del grabado ácido sobre la dentina.18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30))
En el modo de grabado selectivo, a menudo es complicado grabar con precisión solo la superficie del esmalte, esto puede resultar en un grabado accidental de la dentina contigua, especialmente en preparaciones cavitarias pequeñas, configuraciones complejas, superficies proximales o cuando se usa un grabador de baja viscosidad, generando una calidad deficiente de la hibridación de la dentina y la consiguiente disminución en la durabilidad de unión.7,8,11,31
Sin embargo, se ha observado que el único beneficio del grabado selectivo del esmalte con adhesivos SE es una pequeña reducción de decoloración marginal en la interfaz de la restauración.21
Estudios anteriores han demostrado la eficacia del grabado con ácido fosfórico (PPA) durante 15s por lo que sigue siendo el estándar de oro para mejorar la unión del esmalte, incluida la generación de AU.
El grabado del esmalte con PPA disuelve parcialmente los cristales de hidroxiapatita creando una estructura porosa y retentiva en la superficie, a la vez que aumenta la humectabilidad y energía libre superficial, lo que conduce a una superficie más reactiva mejorando la unión química entre el MDP y los cristales de hidroxiapatita.4,5,28,32
En la dentina el grabado con PPA disminuye la humectabilidad, genera ampollas osmóticas e hidrólisis del adhesivo, también elimina el calcio dentinario, lo que impide así cualquier posible unión química con los grupos fosfato del AU.5,8,15,17,33,34 De hecho, la capacidad de sellado dentinario de los AU empeora cuando se utiliza como adhesivos de grabado y enjuague en dentina.28
Tsujimoto y col.4 en sus estudios describe que las superficies del esmalte pregrabado con PPA durante 3, 5, 10 y 15 segundos muestran un típico patrón de grabado, sin diferencias morfológicas claras en las imágenes de microscopia electrónica de barrido (SEM). La SBS inicial y por fatiga de los AU no aumentó con los tiempos prolongados de grabado con PPA, resultados que concuerdan con otros estudios aplicados, tanto en esmalte como dentina. (Tabla 2)
Estos resultados sugieren que el grabado con PPA con un tiempo reducido para los AU en modo de grabado y enjuague es un protocolo potencial para mejorar la eficacia de unión de los adhesivos universales.
En concordancia, en el estudio de Demirel y col.39) los AU mostraron valores de fuerza unión más altos en los modos de SE y ER de 5 s, que en los modos de ER de 15 s en dentina.
Es posible que con un grabado ácido de 15s la resina no pueda infiltrarse a través de toda la profundidad del sustrato desmineralizado, lo que dio como resultado una menor concentración de monómeros y la creación de una zona de colágeno sin soporte debajo de la capa híbrida.31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41
Una de las preocupaciones que se tienen con el uso de estos materiales, sobre todo cuando se aplican en dentina profunda, es la capacidad de los monómeros residuales para provocar reacciones tóxicas en el complejo pulpar, lo que está relacionado directamente con la permeabilidad y la humedad dentinaria.
Leite y col.42) encontró valores similares de fuerza de unión con la aplicación adhesiva en modo ER, tanto en dentina húmeda como seca. Sin embargo, se observó una intensa citotoxicidad transdentinal para las células pulpares, independientemente del protocolo de aplicación y la humectabilidad de la dentina.
En el estudio de Kharouf y col.14 las imágenes SEM mostraron que el grabado con PPA de la dentina durante 3s antes de la unión con el AU elimina los tapones de frotis, abre mejor los túbulos, sin sobrexponer el colágeno desmineralizado, lo que permite la unión química del calcio con el grupo fosfato del adhesivo.
Shimatani y col.5) en su estudio sugiere el uso de ácido poliacrílico (PLA) como grabador, nos indica que con un pH de 1,5 provoca una desmineralización del esmalte menos agresiva, mostró que la durabilidad de la unión de todos los AU aplicados en esmalte grabado con PLA de 15 s fue similar a la del esmalte grabado con PPA en dientes bovinos.
Sin embargo, aunque la distribución mineral dentro de las lesiones, y los cambios estructurales que ocurren en los dientes bovinos son similares a los humanos, se sugiere la realización y revisión de más estudios sobre el uso de PLA con los AU antes de su aplicación clínica.
CONCLUSIONES
Los resultados de esta revisión sugieren que el modo de grabado, el tipo de adhesivo y el tiempo de aplicación influyen significativamente en el nivel de adhesión, tanto para esmalte como para dentina.
El uso de adhesivos universales sobre la dentina presenta un nivel de adhesión mayor cuando se aplica en modo de autograbado, que en el modo de grabado y enjuague, sin embargo, puede presentar un nivel de adhesión igual e incluso inferior al de los adhesivos convencionales de autograbado de dos pasos.
La aplicación activa y prolongada de hasta 40 s del adhesivo universal en modo de autograbado, se considera una alternativa clínica viable para superar la leve desmineralización que provoca en el esmalte, con lo que mejora de esta manera la fuerza y resistencia de unión.
El nivel de adhesión en el esmalte con el uso de adhesivos universales en el modo de grabado y enjuague son significativamente más altos que en el modo de autograbado, independientemente del método de aplicación y sistema adhesivo utilizado.
La resistencia de unión inicial y por fatiga de los adhesivos universales no aumenta con los tiempos prolongados de grabado con ácido fosfórico, por lo que se sugiere que la reducción en los tiempos de grabado podría mejorar idóneamente la eficacia de unión de los adhesivos sobre esmalte y dentina.
