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INTRODUCCION
El conocimiento de las micosis, sus aspectos epidemiológicos, clínicos y terapéuticos, han avanzado mucho, pero su control y erradicación todavía constituye un hecho lejano.1)
El incremento progresivo de la infección fúngica invasora (IFI) es consecuencia de los avances en las terapias médicas y quirúrgicas, cada vez más eficaces, pero también más agresivas.
Se denomina candidemia a la presencia del hongo Candida en el torrente sanguíneo, diagnosticado por hemocultivos positivos, con manifestaciones clínicas o sin estas. Se considera que es el tipo de fungemia más frecuente, ya que afecta a más de 200 000 individuos cada año en todo el mundo, y causa, aproximadamente, 50 000 muertes. Dentro de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), la candidemia está considerada como la cuarta enfermedad más común que afecta al torrente sanguíneo.2
Existen varios factores de riesgo como: la inmunosupresión, los trasplantes de órganos, el bajo peso al nacer, la prematuridad, los catéteres intravenosos, la ventilación mecánica y el uso de antibióticos de amplio espectro.
Diversas especies de Candida son componentes de la flora habitual del cuerpo, se presentan desde los primeros días del nacimiento y tienen una gran predilección por las mucosas. Las especies más frecuentes son: Candida albicans (C.albicans), Candida tropicalis (C. tropicalis), Candida glabrata, Candida dubliniensis (C. dubliniensis), Candida parapsilosis (C. parapsilosis), Candida orthopsilosis, Candida metapsilosis, Candida krusei (C. krusei), Candida famata, Candida guilliermondii y Candida lusitaniae. (1,3
En Cuba, a pesar de mantener políticas y resultados estadísticos alentadores en relación a las proyecciones en salud comparables a los obtenidos por el primer mundo, también se presenta esta problemática. Según el diagnóstico de hongos de muestras clínicas, la incidencia de aislamientos positivos de especies de Candida en algunas unidades de cuidados intensivos de la provincia de Villa Clara se ha convertido en un hecho frecuente. En el período 2009-2018, el 14,61 % fueron aislamientos positivos para Candida sin precisar especie (spp.), cifra considerable en el análisis de la candidemia.
Por estas razones se hace necesario realizar esta investigación con el objetivo de caracterizar aspectos epidemiológicos, clínicos y microbiológicos de las especies de Candida aisladas en niños hospitalizados en unidades de cuidados intensivos.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y transversal sobre las especies de Candida aisladas en hemocultivos de pacientes neonatales y pediátricos hospitalizados en la unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del Hospital Universitario Ginecobstétrico «Mariana Grajales» y en Cuidados Intensivos (UCIP) e Intermedios Pediátricos (UCIM) del Hospital Pediátrico Universitario «José Luis Miranda».
Las muestras microbiológicas fueron procesadas en el laboratorio de Microbiología del Hospital Universitario Ginecobstétrico «Mariana Grajales» en la ciudad de Santa Clara, provincia de Villa Clara, en el período comprendido de enero de 2009 hasta diciembre de 2018.
La población de estudio estuvo constituida por 143 aislamientos de especies de Candida. Se revisaron las historias clínicas de cada paciente y los libros de registro de la sección de micología del laboratorio de Microbiología para obtener la información concerniente a las especies de Candida aisladas.
En los pacientes que presentaron más de un aislamiento de Candida dentro del mismo mes, se cuantificó como un único aislamiento para el análisis de los resultados.
Las levaduras recuperadas de los hemocultivos fueron subcultivadas en agar dextrosa sabouraud (ADS) con cloranfenicol a 25˚C-30˚C por 15 días. Una vez obtenido crecimiento a partir de las 72 horas de incubación, se tomaron las colonias blanquecinas, lisas (en ocasiones rugosas), húmedas, limitadas, convexas, con olor a levadura y se les realizó identificación por examen microscópico directo con azul de algodón, observándose blastoconidias sin cápsulas.
Posteriormente, a las colonias se les realizó la prueba de producción de tubo germinativo en 0,1-0,5 ml de pull de suero sanguíneo humano, incubado a 370C por tres horas, utilizando C. albicans y C. tropicalis como controles positivo y negativo, respectivamente. Si el tubo germinativo fue positivo (dígase ausencia de constricción entre los filamentos hifales laterales con aproximadamente la mitad del ancho y 3-4 veces la longitud de la célula que lo origina) se diagnosticó como C. albicans /C.dubliniensis.
Si el tubo germinativo fue negativo se realizó la prueba de fermentación de carbohidratos (zimograma) para la identificación de otras especies. Se inocularon en los medios de glucosa, sacarosa, maltosa y lactosa a 37ºC por 10 días para observar la fermentación de los diferentes azúcares, según se muestra en la Tabla 1.
Tabla 1 Identificación de las especies de Candida de interés clínico.
Leyenda: AG - producción de ácido-gas, A - producción de ácido
Tomada de: Arenas Guzmán R. Micología médica ilustrada. 5ta ed. 3
Dentro de Candida spp. se pudieran encontrar el resto de las especies de Candida como: C.auris, C.fabianii, C.kefyr, C.lusitaniae, C.pelliculosa, C.glabrata, entre otras.
Se utilizaron las tablas de contingencia (Ji Cuadrado y V de Cramer), para los cuales se utilizó un margen de error de 5 % con un nivel de confiabilidad de 95 %.
Se determinaron la frecuencia absoluta (número de aislamientos válidos) y relativa (porcentajes) a la distribución de frecuencias conformadas. Para el análisis e interpretación de los resultados se utilizó el análisis porcentual y la prueba para la independencia de variables (Ji Cuadrado).
Valor de (p) la diferencia se clasifica en:
Muy significativa: si (p) es< que 0,01
Significativa: si (p) es>0,01 y <0,05
No significativa: si (p) es >0,05
En el caso de la V de Cramer para declarar el grado de dependencia entre las variables se aplicó la siguiente escala:
0-0,25: poca dependencia
0,26-0,5: dependencia media
0,6-0,75: alta dependencia
>0,76: muy alta dependencia
Los datos se depositaron en una base de datos en el paquete Microsoft Office Excel y se procesaron en el paquete estadístico Statistical Packagefor Social Sciences (SPSS ®), versión 23.0 para Windows.
El estudio se realizó en concordancia con lo establecido en la declaración de la Asamblea Mundial del Helsinki.4 Esta investigación no requirió del consentimiento informado de los pacientes, ya que no procede. Se mantuvo la confidencialidad de las cepas y su procedencia, garantizándose su uso, únicamente con fines científicos.
RESULTADOS
En la Tabla 2 se puede constatar que la mayor frecuencia de aislamientos se produjo en el sexo femenino con un 58,04 %, y en cuanto a la edad, predominó en los niños mayores de 29 días en los que se aisló el 57,34 %.
En la combinación de los estratos demográficos, la mayor frecuencia se obtuvo en niños mayores de 29 días en el sexo masculino y en niños de hasta 28 días del sexo femenino, que constituyeron el 32,87 %, indistintamente.
Tabla 2 Distribución de pacientes que fueron objeto de toma de muestra según edad y sexo.
Leyenda: *Porcentaje calculado con relación al total de la población
Fuente: Registro de Microbiología.
Los resultados de la Tabla 3 reflejan los factores de riesgo en relación a la edad de los pacientes; en la totalidad de ambos grupos de edades está presente el uso de antimicrobianos y la ventilación mecánica. Los factores de riesgo: bajo peso al nacer y prematuridad, tienen una relación estadística significativa con la edad (p<0,05), ambos factores se presentaron en el 95,08 % en los niños de hasta 28 días y en el 12,20 % de los niños de más de 29 días. Por otra parte, el uso de catéter venoso y la edad no mostraron relación estadística significativa (p=0,219), este factor se mostró con una alta frecuencia en ambos grupos.
Tabla 3 Factores de riesgo y su distribución por edad.
Leyenda: *Porcentaje calculado con relación al total de los grupos. Fuente: Registro de Microbiología
Los resultados de la Figura 1 muestran la distribución de las especies de Candida en el total de pacientes en el período estudiado. Se observó con mayor frecuencia C.tropicalis con un 29,37 %, y le siguieron por orden de frecuencia: Candida spp., C.guilliermondii y C.krusei.
Al interpretar los resultados obtenidos de las especies de Candida y su distribución en los servicios asistenciales, se evidenció en la Tabla 4 que las especies de Candida fueron aisladas con mayor frecuencia en la UCIP (48,25%) y seguida en orden de frecuencia en la UCIN. Según los resultados de la prueba de Ji Cuadrado, existe relación entre las especies de Candida aisladas y los servicios hospitalarios, p=0,027.
En la UCIN, la especie más frecuente fue C.tropicalis, seguido en orden de frecuencia por: C.krusei y C.guilliermondii. En la UCIP, las especies más aislada fueron: C.tropicalis, seguido de Candida spp. y C.guilliermondii. En la UCIM, la especie que se presentó con mayor frecuencia fue Candida spp.
Es de señalar que C.tropicalis y Candida spp. se presentaron con mayor frecuencia en UCIP, seguido en UCIN y en UCIM por orden de frecuencia. Por su parte, C.krusei y C.guilliermondii fueron aisladas en mayor números en UCIN, seguido en UCIP y UCIM por orden de frecuencia. C.albicans y C.pseudotropicalis se presentaron solamente en UCIN y UCIP con menor frecuencia en este último. C. zeylanoides se presentó en UCIP y en UCIM con igual números de aislamientos, y C.parapsilosis se presentó solo en UCIN.
DISCUSIÓN
Para la caracterización de los aspectos clínicos, epidemiológicos y microbiológicos de las especies de Candida aisladas en niños hospitalizados en estado grave, se pudo constatar en la etapa de la investigación comprendida de los años 2009-2018, que fueron hemocultivos positivos para especies de Candida 143 aislamientos, cifra que representa el 14,61 %.
Este resultado se corrobora con el obtenido por García Gómez y otros,5) en un período de 5 años en la provincia de Villa Clara, el cual fue de 14,66 % de hemocultivos positivos para hongos levaduriformes pertenecientes al género Candida.
Se coincidió, además, con el estudio comparativo de Franco Curiel y otros,6 en el que declaran que las IFI representan el 10-15 % en las UCI.
Al analizar los resultados que relacionan el sexo y la edad de los pacientes, tuvo mayor incidencia el sexo femenino con el 58,04 %.
Estos resultados, al ser comparados con el Anuario Estadístico de Salud 2018,7) evidencia la no correspondencia con la población menor de 18 años de edad en la provincia de Villa Clara, ya que el sexo masculino predomina con el 51,70 %.
Tampoco se corresponden los resultados con los estudios de Martínez Garnica y otros,8 Sutcu y otros,9 Guzmán10 y Rosanova y otros,11) ya que en la distribución por sexo sobresalen los del sexo masculino hasta 18 años de edad.
En el estudio comparativo por Franco Curiel y otros,6) se ven iguales resultados, ya que se constata que en el año 2013 la candidemia infantil es más frecuente en pacientes masculinos, y el 71 % de los niños estaban en la etapa preescolar y escolar.
Las pacientes femeninas presentan diferencias en cuanto a la anatomía de la uretra con respecto a los hombres, una de ellas es la cercanía con el ano; condición que puede propiciar la infección de la uretra por varios microorganismos que forman parte de la flora normal del intestino grueso, como Candida.
Otro de los resultados obtenidos se correspondió con los factores de riesgo, reflejándose el uso de antimicrobianos, la ventilación mecánica y el catéter venoso central con una incidencia muy significativa. Además, los factores como el bajo peso al nacer y la prematuridad se relaciona con los neonatos.
Estos resultados coincidieron con las investigaciones de Arenas Guzmán,12 Kliegman y otros,13) Decía y otros,14) Márquez y otros,15) Valle y otros,16 en cuanto a estos cinco factores de riesgos considerados como los principales. Además, con el de Franco Curiel y otros, 6 donde el uso de antimicrobianos, catéter venoso central y la ventilación mecánica están presente en los niños ingresados en UCI.
El factor de riesgo bajo peso al nacer en neonatos se evidenció en un 95,08 %, resultado coincidente con los estudios de Rodríguez Carballo y otros,17 y Roig y otros,18) donde el bajo peso al nacer en neonatos con candidemia se presentan en el 80-95 %.
En el protocolo de actuación de las unidades de atención al niño grave de la provincia de Villa Clara está como primera línea de trabajo el uso de antimicrobiano de amplio espectro. Además, se valora que los factores de riesgos asociados al bajo peso al nacer y la prematuridad se corresponden con los neonatos.
En cuanto a especies de Candida, la mayor representatividad fue C.tropicalis (29,37 %), seguida de Candida spp. (27,27 %) y C.guilliermondii (15,38 %).
Estos resultados difieren de otros estudios donde sus mayores frecuencias de aislamientos corresponden a C.albicans, lo que ha quedado demostrado en las investigaciones de Sutcu y otros,9 Martínez Garnica y otros,8) Guzzetti y otros (19 y Lausch y otros.20) Además, Márquez y otros15 plantea en su estudio que los principales hongos aislados corresponden a: C. albicans (59,3 %), C. tropicalis (14,8 %) y C. glabrata (11,1 %).
Se aprecia una coincidencia con los estudios realizados por García Gómez y otros,5) donde Candida no albicans con 93,5% ocupó el primer lugar, y en el estudio de Kaur y otros,21 con 88,3 %.
El estudio de Villanueva Lozano22 muestra que C.tropicalis es la especie con mayor presencia, lo cual coincide con esta investigación; los autores opinan que C.tropicalis, al ser uno de los microorganismos más aislados en la vagina de las gestantes, justifica la transmisión vertical como una de las vías de entrada al organismo de los recién nacidos.
En los pacientes inmunocomprometidos se aíslan con mucha frecuencia las diferentes especies de Candida, condición que está favorecida por la deficiencia del sistema inmunológico que no permite una adecuada defensa del organismo.
Las mayores incidencias de hemocultivos positivos se dieron en las UCIP con 48,25 % y en Neonatología con 42,66 %, resultados que coinciden con los estudios de Santolaya y otros,23 Arenas Guzmán12 y Soto Nieto,24 el cual declara que del 30 % al 50 % de las infecciones se producen en la terapia intensiva.
Se coincide además con Franco Curiel y otros,6 los cuales evidencian que el mayor número de episodios de candidemia es en la UCIP (19 %) y la UCIN (14,5 %).
CONCLUSIONES
En esta investigación predominaron los pacientes del sexo femenino hospitalizados en unidades de cuidados intensivos. Los factores de riesgo: bajo peso al nacer y prematuridad, se presentaron con muy alta relación de dependencia en los neonatos. Además, el uso de antimicrobianos y la ventilación mecánica se evidenciaron significativamente en los aislamientos. En los años estudiados, la especie más aislada fue C. tropicalis. La mayor cantidad de aislamientos se mostraron en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos.
