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INTRODUCCIÓN
El uso de implantes dentales ha demostrado ser una solución a largo plazo para el restablecimiento de la función y la estética del paciente tras la pérdida dentaria. Sin embargo, incluso en aquellos casos en los que los implantes se hayan osteointegrado con éxito, en los tejidos periimplantarios se pueden producir afecciones derivadas de un desequilibrio entre la exposición a las bacterias y la respuesta del huésped en las que se puede producir pérdida de hueso de soporte.1
En el Taller mundial de enfermedades periodontales y periimplantarias, realizado en el año 2017, se acordó un sistema de clasificación oficial para las enfermedades y condiciones periodontales y periimplantares, que fue publicado posteriormente en el año 2018. Esta clasificación define las enfermedades/condiciones, así como su etiología y las características que conlleva cada una de estas, para un diagnóstico y tratamiento prometedor; aunque previamente se habían presentado definiciones de las enfermedades periimplantarias en varias ediciones del European Workshopon Periodontology de la EFP.2,3
La parte más importante de las definiciones de caso es detectar sangrado o supuración al sondaje y pérdida ósea radiográfica. El sangrado o supuración al sondaje es la herramienta clave para diferenciar entre mucosa periimplantaria sana e inflamada mientras que la pérdida ósea es utilizada para diferenciar entre mucositis periimplantaria y periimplantitis.3
La principal característica clínica de la mucositis periimplantaria es el sangrado al sondaje suave, y también pueden existir otros signos clínicos inflamatorios como: el eritema y la hinchazón. A menudo se observa un incremento de la profundidad de sondaje debido a la inflamación o a una reducción de la resistencia al sondaje. Hay evidencia sólida que respalda que el factor etiológico implicado en la mucositis periimplantaria es la placa bacteriana. También existe evidencia de que una lesión de mucositis periimplantaria puede remitir tras la reinstauración de procedimientos de control de placa bacteriana.2,3,4,5
La periimplantitis se caracteriza por inflamación de la mucosa periimplantaria y pérdida de hueso de soporte. Las localizaciones afectadas por periimplantitis presentan signos de inflamación entre los que se incluyen: el sangrado al sondaje o supuración, incremento de profundidades de sondaje o recesión del margen mucoso, y pérdida ósea en comparación con exploraciones previas. Se asume que la mucositis periimplataria precede a la periimplantitis, especialmente en ausencia de un programa de mantenimiento periódico. La progresión de la periimplantitis es más rápida que la observada en periodontitis y se produce con un patrón no lineal y acelerado.2,3)
Una técnica incorrecta y poco frecuente de cepillado dental, o una prótesis con un diseño inadecuado (pónticos mal adaptados a la mucosa o prótesis sobrecontorneadas), la extensión y el tipo/posición de la rehabilitación, son elementos que pueden dificultar la higiene bucal y provocar la acumulación de depósitos de placa alrededor de los implantes e inducir a la enfermedad periimplantaria, y por tanto, el pronóstico desfavorable de las restauraciones.6,7,8
Por las razones antes expuestas, la presente investigación tiene el objetivo de determinar la influencia de la higiene bucal en el estado de salud de los tejidos periimplantarios por la importancia que este factor tiene en el éxito de este tratamiento.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, observacional y de corte transversal en el servicio de prótesis de la Facultad de Estomatología de Villa Clara. La población en estudio estuvo formada por 45 pacientes de los cursos quirúrgicos de colocación de implantes de carga diferida Marca Neodent 2016-2017, rehabilitados con prótesis implantosoportadas fijas, que desearon incorporarse a la investigación y expresaron su consentimiento informado. Las historias clínicas no presentaron ausencia de información sensible a los objetivos de la investigación, los cuales se consideraron criterios para la inclusión. Se definieron como unidades de análisis los implantes y los tejidos que rodean a las rehabilitaciones provisionales fijas (85) realizadas a los pacientes. Se utilizó como métodos: el interrogatorio y la observación mediante el examen clínico y radiográfico, y como instrumento: un formulario elaborado al efecto. La evaluación se realizó después de cumplido el año de la instalación para obtener los datos de las siguientes variables. Para determinar la influencia de la higiene bucal en el estado de las rehabilitaciones se aplicó el índice de higiene bucal revisado,9 a partir del cual se establecieron las siguientes categorías para la variable higiene bucal y el estado de los tejidos periimplantarios.
-Higiene bucal:
-Buena: categoría para designar el estado de los individuos sin condiciones clínicas de placa o cálculo, o sea aquellos que obtuvieron calificación de 0 del IHB-R.
-Regular: categoría que designa el estado de aquellos individuos con condiciones clínicas de acumulación de restos, aquellos que alcanzaron calificaciones de 1 a 3 del IHB-R.
-Deficiente: designa el estado de los individuos con condiciones clínicas de acumulación de cálculo, es decir aquellos que alcanzaron calificaciones de 4 a 6 del IHB-R.
- Estado de los tejidos periimplantarios:
Para determinar el estado de los tejidos periimplantarios, además del interrogatorio, se realizó el examen clínico y radiográfico, mediante: la inspección, palpación, percusión, sondaje y el uso de las radiografías periapicales previa retirada de la prótesis provisional y con el instrumental requerido para ello. Se establecieron las siguientes categorías:6
A. Sano. Cuando se evidenció ausencia de inflamación, hiperplasia, sangramiento o supuración al sondeo y palpación, bolsas, movilidad o pérdida ósea.
B. Mucositis periimplantaria. Cuando se evidenció presencia de placa y cálculo, inflamación gingival y puede que exudado o supurado (microabsceso gingival), sangramiento al sondeo y palpación, presencia o no de bolsas y ausencia de pérdida ósea.
C. Periimplantitis. Cuando se evidenció presencia de placa y cálculo, inflamación gingival, exudado o supuración. Incremento de la profundidad al sondaje y un nivel de detención de sonda más apical (bolsas de 4mm o más). Pérdida vertical de la cresta ósea adyacente al implante comprobado radiográficamente, sangrado al sondaje, movilidad del implante y dolor a la percusión.
Para la clasificación en las rehabilitaciones de más de un diente se consideró la situación más desfavorable de cualquier implante involucrado en esta.
A. Brecha intercalar anterior superior
B. Intercalar: anterior inferior
C. Intercalar: posterior superior
D. Intercalar: posterior inferior
E. Terminal: superior
F. Terminal: inferior
Los datos fueron recopilados a través de un formulario elaborado al efecto; se incluyeron en una base de datos, la cual fue computarizada, procesada y resumida en tablas. Se determinó las frecuencias absolutas (números de casos) y relativas (porcentajes en las distribuciones de frecuencia conformadas). Se utilizaron técnicas de análisis acorde al diseño del estudio, que incluyó las pruebas de independencia (el estadígrafo Ji cuadrado y su posibilidad asociada) para mostrar relación entre variables explicativas y variables de respuesta.
RESULTADOS
La relación entre la higiene bucal de los pacientes y el estado de salud de los tejidos periimplantarios (Tabla 1), muestra que en 50 (58,82 %) de los implantes de los pacientes donde existió una buena higiene bucal, 44 (51,76 %) presentaban tejidos periimplantarios sanos, y que los porcientos de pacientes con la forma más grave (periimplantitis) aumentó en la medida que la higiene también empeoraba. Esto evidenció una relación significativa entre las variables analizadas (p<,05).
Tabla 1 Relación entre la higiene bucal en las rehabilitaciones de los pacientes y el estado de salud de los tejidos periimplantarios
En la Tabla 2 se observa la relación entre la higiene bucal de los pacientes y la extensión de las rehabilitaciones; se constató que el mayor porciento se ubicó en las de menor extensión (una) con higiene bucal buena: 47 (55,28 %) de las 85 rehabilitaciones, mientras que las de tres unidades presentaron índices de regular y mala higiene, evidenciándose una relación significativa entre las variables analizadas (p<,05).
La relación entre la higiene bucal y la posición en el arco de las rehabilitaciones implantosoportadas (Tabla 3), se comportó de manera que el 100 % de las rehabilitaciones que se encontraron en brecha intercalar anteriores, tanto superior como inferior, presentaron buena higiene bucal.
Tabla 3 Relación entre la higiene bucal y tipo/posición en el arco de las rehabilitaciones implantosoportadas
El estado de salud de los tejidos periimplantarios según la extensión de la rehabilitación (Tabla 4) expone en la columna de sanos que a medida que aumenta el número de unidades disminuyen los porcientos en esta categoría, y que el 100 % de las rehabilitaciones de una unidad estaban libres de enfermedad. Esto evidenció una relación significativa entre las variables analizadas (p<0,05).
Tabla 4 Relación entre la extensión de la rehabilitación y el estado de salud de los tejidos periimplantarios
La relación entre tipo/posición en el arco de la rehabilitación y el estado de salud de los tejidos periimplantarios (Tabla 5) muestra que el 100 % de las rehabilitaciones que se encontraron en brechas intercalar anterior, tanto superior como inferior, presentaron los tejidos periimplantarios sanos a diferencia de las demás rehabilitaciones donde se puede apreciar la presencia de enfermedades periimplantarias.
DISCUSIÓN
El cálculo es un factor etiológico fundamental de la enfermedad periodontal que favorece la acumulación bacteriana gracias a su porosa y retentiva superficie y dificulta el control de placa del paciente. Esta rápida capacidad de formación del biofilm ocurre tanto en dentición natural como en las superficies artificiales expuestas a la cavidad oral, sobre las cuales se han descrito, según diferentes estudios longitudinales y transversales, depósitos microbiológicos similares.9
García-Calderón,4 en su artículo de revisión sobre periimplantitis, expone los criterios de McCrea quien en términos clínicos define la periimplantitis como un proceso inflamatorio que afecta la función fisiológica del tejido duro y blando que se encuentra alrededor de un implante osteointegrado, o en vías de la osteointegración y la mucositis periimplantaria, en donde se aprecia una inflamación reversible del tejido circundante al implante, sin que haya perdida de tejido óseo. No obstante, en el Taller mundial de enfermedades periodontales y periimplantarias,10 se definió, más específicamente, que para el diagnóstico de salud periimplantaria es necesario que exista: ausencia de signos clínicos de inflamación, ausencia de sangrado o supuración tras un sondaje cuidadoso, y ningún incremento de la profundidad de sondaje en comparación con exploraciones anteriores. Es válido señalar que las profundidades de sondaje dependen de la altura de los tejidos blandos en la localización del implante, por lo que no es posible definir un rango de profundidades de sondaje compatibles con la salud, y que los signos clínicos de inflamación tienen más importancia. Las profundidades de sondaje suelen ser mayores en los implantes que alrededor de los dientes, aunque es posible que las papilas en las caras interproximales de un implante sean más cortas en las papilas en las caras interproximales de los dientes, la ausencia de pérdida ósea más allá de los cambios en los niveles óseos crestales resultantes de la remodelación ósea inicial. No obstante, puede existir salud de los tejidos periimplantarios con niveles variables de soporte óseo.10
La prevalencia que se conoce sobre el desarrollo de la periimplantitis es muy variada, pero oscila entre el 5-6 % y 7-9 % posterior a 5 y 10 años, respectivamente, de la colocación del implante. La prevalencia menor al 4,5 % es atribuida al paciente, y cuando es menor al 3,5 % se atañe al implante..(4
Autores como Dae-Hee Ahn y otros,11 en su estudio sobre prevalencia y factores de riesgo de mucositis periimplantaria y periimplantitis después de al menos 7 años de carga, obtuvieron una tasa de supervivencia global del implante de 95,87 %, debido a que 9 de los 218 implantes fallaron. La prevalencia de mucositis periimplantaria y periimplantitis fue 39,7 y 16,7, respectivamente.
La flora periimplantaria y la formación del biofilm sobre las superficies de los implantes que tiene lugar cuando existen malas condiciones de higiene oral son los factores que ocupan un papel principal en la etiología de la enfermedad. El biofilm comprende un largo complejo de especies bacterianas presentes tanto en las superficies dentales como implantarias, que siguen un patrón específico con capacidad de adhesión de los colonizadores iniciales a la película, seguido por los colonizadores secundarios mediante adhesión interbacteriana.9) Otros factores etiológicos a considerar expuestos en la literatura son: historia previa de enfermedad periodontal, enfermedades sistémicas, y tabaquismo.4,5,9
Autores como Ferreira y otros7) establecen una fuerte asociación entre la mala higiene oral y la periimplantitis con valores de OR =14,3, y un intervalo de confianza del 95 %, pues dicha asociación es significativa. Estos resultados son similares a los observados en esta investigación donde existió una relación significativa entre las 2 variables analizadas (p<0,05).
En otra investigación para determinar la prevalencia de enfermedades periimplantarias y factores asociados, tanto los relacionados con los implantes como con los pacientes portadores, se encontró en 32,7 % salud periimplantar, en 49,8 % mucositis, y en 17,5 % periimplantitis. En cuanto a los factores asociados se encontró una relación estadísticamente significativa de la periimplantitis con: terapia de mantenimiento, índice de placa, acceso o capacidad a la higiene referida, acceso o capacidad a la higiene observada en rehabilitaciones completas, tipo de conexión, diseño de la prótesis, y tipo de prótesis. No se encontró asociación entre los factores pacientes/prótesis con la mucositis.8) Estos resultados difieren de los del estudio donde prevalecieron los pacientes sanos, pero coinciden con algunos de los factores asociados como la higiene.
También se analizaron algunas características de las rehabilitaciones que pueden tener relación con la facilidad para realizar la limpieza mecánica. Se debe influir en los niveles de higiene bucal, aunque es importante aclarar que en todos los pacientes rehabilitados se utilizó la insistencia y las explicaciones de métodos e instrumentos para facilitarla.
Este fue el caso de la extensión de las rehabilitaciones del tipo y posición en el arco, las que también se relacionan con la biomecánica, condiciones que unidas son capaces de influir en el estado de salud de los tejidos periimplantarios.
Algunos factores locales, como una buena accesibilidad para facilitar la higiene en la localización del implante, parecen estar relacionados con la presencia o ausencia de periimplantitis. De acuerdo con esta afirmación, Serino y otros, citados por Solano Mendoza,9) señalan en su estudio la asociación encontrada entre las lesiones periimplantarias y una inadecuada accesibilidad/capacidad ya que permitía al paciente efectuar medidas de higiene en las localizaciones donde se encontraban situados los implantes (48 % de los implantes con periimplantitis no mostraron un correcto acceso para un buen control de placa). En aquellas localizaciones donde había un buen control de placa no fue frecuente encontrar localizaciones afectadas (únicamente un 4 % de los implantes con un buen acceso para el control de placa mostraron periimplantitis).9 Se encontraron resultados similares a los obtenidos en este estudio, donde se evidenció una buena higiene bucal en la totalidad de las rehabilitaciones ubicadas en los sectores intercalares anteriores superiores e inferiores y ausencia de afecciones periiimplantarias.
Por otra parte, la extensión de la rehabilitación parece ser otro factor que puede dificultar la realización de una buena higiene bucal, y la presencia de afecciones periimplantarias. Entre las causas puede estar un diseño inadecuado de la estructura prótesica (pónticos mal adaptados a la mucosa o prótesis sobrecontorneadas), que pueden dificultar la higiene bucal y provocar la acumulación de depósitos de placa alrededor de los implantes e inducir a mucositis periimplantaria. Si no se elimina la causa y se suprimen los factores que dificulten la higiene, esta inflamación desencadena una pérdida del sellado mucoso alrededor del implante, lo que permite la proliferación de los patógenos apicalmente, agrava la inflamación y causa una pérdida ósea, que dará lugar a una periimplantitis, y a un pronóstico desfavorable de las restauraciones.12,13
Varios informes exponen que el éxito de los implantes unitarios oscila entre un 90 % y un 97,6 %. Se constata además que los porcentajes de éxito para los diseños de prótesis múltiples implanto-retenidas son más bajos que los informados para rehabilitaciones unitarias, que fluctúan entre los valores de un 45 % y un 61,3%. Los puentes fijos tienen 2,4 posibilidades más de fracasar que los diseños unitarios.14
En el ya mencionado estudio de Dae-Hee Ahn y otros11 también se analizaron factores de riesgo asociados a la enfermedad periimplantaria: la mala higiene bucal, el tabaquismo y la ferulización protésica con asociaciones significativas con la periimplantitis y un riesgo significativamente elevado de periimplantitis en pacientes que tenían prótesis ferulizadas en 2 o más implantes. No se encontraron correlaciones significativas entre estos factores y la mucositis periimplantaria.11) Estos resultados son similares a los de la presente investigación donde se evidenció una relación significativa de periimplantitis y mucositis en rehabilitaciones de 3 y 2 unidades.
De esta manera, los factores locales pueden jugar un papel en el desarrollo de la periimplantitis. Es fundamental hacer especial hincapié en la importancia de orientar adecuadas medidas de higiene a los pacientes con dificultades de limpieza en las rehabilitaciones protésicas de los implantes, y el cumplimiento de los controles periódicos asistidos por el profesional. Es importante informar al paciente que el éxito a largo plazo de cualquier tratamiento implantológico, está estrechamente ligado al mantenimiento de una adecuada higiene diaria.
