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INTRODUCCIÓN
El nuevo coronavirus SARS-CoV-2, causante de la enfermedad denominada COVID-19, fue identificado por primera vez en Wuhan (China), en noviembre del 2019. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la declaró pandemia en marzo del 2020, a raíz de su rápida expansión a nivel mundial. En poco tiempo, lo que constituyó un brote epidémico localizado, se extendió a 208 países; con un porcentaje significativo de casos graves o críticos y una tasa de letalidad bruta que superaba el 3 %.1,2,3
Los coronavirus causantes de esta afección en humanos provocan, principalmente, síntomas respiratorios y gastrointestinales. Las manifestaciones clínicas varían desde una enfermedad no complicada hasta una enfermedad grave: neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda, sepsis y choque séptico; las cuales pueden derivar en una falla multiorgánica e incluso, la muerte.4,5
Como en otros escenarios clínicos, el laboratorio desempeña un papel esencial en el pronóstico, el seguimiento y el monitoreo del tratamiento.6,7
Para el diagnóstico etiológico se realizan hisopados, preferentemente nasofaríngeos y orofaríngeos, que permiten identificar el ARN viral, mediante la reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa en tiempo real (PCR-RTr). Este examen confirma o descarta la enfermedad.
Además de las pruebas para SARS-CoV-2 indicadas a pacientes con infección respiratoria aguda que requieren internamiento, se sugieren exámenes para la detección de otros gérmenes como el virus sincitial respiratorio (VRS) y la influenza. También se recomiendan pruebas regulares de laboratorio como gasometría, biometría hemática, electrolitos, hemocultivos; marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva (PCR), la ferritina, entre otros, que constituyen reactantes de fase aguda; pruebas de función renal (creatinina, volumen urinario); pruebas de función hepática como la aspartato aminotransferasa (AST o TGO) y alanina aminotransferasa (ALT o TGP); enzimas cardíacas y estudios de coagulación (tiempos de coagulación, dímero D, fibrinógeno, antitrombina III).
El recuento de los linfocitos, a partir de un modelo en dos tiempos, puede predecir la evolución de la enfermedad: presentan el peor pronóstico aquellos pacientes con un recuento menor del 20 %, entre los días 10-12 desde el inicio de los síntomas, y menor del 5 % entre los días 17-19. Estos pueden presentar tanto trombocitos como trombocitopenia.5,6,7,8
Los marcadores de la COVID-19 más utilizados en Cuba son:
-Marcadores de respuesta inflamatoria: índice neutrófilo/linfocitos (INR), proteína C reactiva y ferritina, entre muchos otros.
-Marcadores asociados a la coagulación: fibrinógeno y dímero D (DD). Hoy no existen suficientes estudios sobre los niveles de anticoagulantes naturales del organismo: la antitrombina III (AT), la proteína C y la proteína S. Existen también alteraciones en el tiempo de la proteína protrombina, en el tiempo parcial de la tromboplastina, y en el recuento plaquetario, entre otros.8
Las descripciones clínicas recientes destacan la evidencia de activación de la coagulación en los pacientes con neumonía por COVID-19.9) El aumento de las concentraciones plasmáticas de dímero D es un hallazgo común y también parece ser un predictor independiente de mortalidad.10,11,12
La enfermedad en Cuba comenzó tardíamente, en relación con Europa y América, con una incidencia menor que en esos continentes. No obstante, el país contaba con el Plan de Medidas para el Enfrentamiento de la COVID-19 antes que aparecieran los primeros indicios de la misma en marzo del 2020. Este involucró a todos los organismos de la Administración Central del Estado, las empresas, el sector no estatal y la población en general.
En Villa Clara, los primeros pacientes diagnosticados o sospechosos fueron atendidos en el Hospital Militar «Comandante Manuel Fajardo Rivero»; posteriormente se incorporó el Hospital Oncológico-Universitario Territorial «Dr. Celestino Hernández Robau». El Laboratorio Clínico del Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico «Arnaldo Milián Castro», jugó un rol fundamental en la recolección de muestras y la interpretación del comportamiento de algunos biomarcadores, en pacientes con neumonía a raíz de una COVID-19 complicada.
Entre los biomarcadores estudiados en relación con la coagulación, se hallaron la AT y el DD, dada la hipercoagulabilidad relacionada con esta enfermedad y que a su vez se asocia a lesión pulmonar aguda, insuficiencia multiorgánica y mortalidad.1,2
Se evidenció una estrecha relación entre los niveles de biomarcadores identificados y un mayor riesgo de complicaciones. En Cuba existen muy pocos estudios sobre esta relación. En Villa Clara no se contaba con investigaciones previas sobre el tema. Por tal motivo, se realizó un estudio para determinar niveles de antitrombina III en pacientes con neumonía, a causa de la COVID-19, y que fueron atendidos en el Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico «Arnaldo Milián Castro», entre marzo de 2021-diciembre de 2022.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo transversal en el Laboratorio Clínico del Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico «Arnaldo Milián Castro», entre marzo de 2021-diciembre de 2022, para determinar los niveles de antitrombina III en pacientes con neumonía por COVID-19.
La población estuvo compuesta por 156 pacientes de ambos sexos, de 20 años y más, diagnosticados con la enfermedad por medio del examen clínico y de laboratorio. Estos se hallaban ingresados en la Sala de Terapia Intensiva de dicha institución. Se seleccionó una muestra de 52. Se utilizó un muestreo intencional no probabilístico, con previo consentimiento informado. ()
Criterios de inclusión:
Pacientes con neumonía por COVID-19 ingresados en la Sala de Terapia Intensiva del Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico «Arnaldo Milián Castro», sin tratamiento con anticoagulantes.
Criterios de exclusión:
Pacientes con una complicación aguda de mayor envergadura, como la coagulación intravascular diseminada, que generan peligro de muerte inminente.
Se obtuvo la información de las historias clínicas; lo cual se plasmó en un formulario creado al efecto. ()
Con posterioridad, se realizaron estudios de biomarcadores humorales como antitrombina III; de marcadores inflamatorios como la PCR y la ferritina; y otros relacionados con la coagulación, como el dímero D.
Se obtuvieron muestras de sangre en el laboratorio clínico, con el objetivo de realizar el procesamiento analítico; a partir de los requisitos normados para estos procedimientos, correspondientes a la fase preanalítica, tales como: la extracción tras 8-12 h de ayuna, en la misma posición (paciente sentado con al menos 5 minutos de antelación), para evitar el éxtasis venoso prolongado.
Para la prueba de antitrombina III se utilizó plasma; y suero para el estudio de PCR, ferritina y dímero D. Se colocó en los viales correspondientes para procesarlos en el autoanalizador químico HITACHI-COBAS c311.
Los métodos utilizados en la cuantificación de los datos de laboratorio, se sustentan en la descripción de las técnicas analíticas específicas, basadas en las metódicas de los fabricantes de las distintas firmas comerciales nacionales e internacionales. ()
Los procedimientos para la obtención y análisis de las muestras fueron los mismos para todos los pacientes. La información se registró en un fichero de datos, con Microsoft Excel 2010 y se procesó a través del paquete estadístico SPSS (versión 15.0). Se aplicaron técnicas de la estadística descriptiva; se resumió la información en tablas y gráficos que expresan los valores de las variables en frecuencias absolutas, porcentajes y razón; se precisaron algunas variables cuantitativas a través de las medidas de tendencia central y dispersión (media, desviación típica, valor mínimo y máximo).
Para determinar la dependencia entre variables cualitativas se aplicó la prueba de Chi-cuadrado; se tomó en función del nivel de significación fijado para la prueba, α = 0.05 y el nivel de significación de estadígrafo, (p). Si p ≥ α, hay independencia entre las variables, si p <α, estas son dependientes.
RESULTADOS
En la distribución por edad se observó que la edad comprendida entre 60-79 años fue la de mayor incidencia (57,69 %); en segundo lugar, el grupo entre 40-59 años (28,84 %); en tercer lugar, el grupo entre 20-39 años (9,61 %); y por último, solo 2 pacientes con 80 años y más (3,84 %). La edad media fue de 59 ± 13 años. Según el sexo, predominaron los pacientes masculinos (61,53 %). Lo anterior se corroboró con la significación de la prueba de independencia de Chi-cuadrado, p = 0.3849. (Tabla 1)
Tabla 1 Pacientes con neumonía por COVID-19 según edad y sexo. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico «Arnaldo Milián Castro» de Santa Clara.
La distribución, según la fecha de diagnóstico de los pacientes, mostró que en el año 2021 hubo una mayor incidencia de la enfermedad (61,53 %) que en 2022 (38,46 %).
Según los antecedentes personales de salud, se observó la prevalencia de enfermedades no trasmisibles (94,23 %). La más frecuente fue la hipertensión arterial (HTA) (40,38 %); en menor medida se presentaron la diabetes mellitus (DM) (26,92 %), la obesidad (9,61 %), el asma bronquial (7,69 %), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (5,76 %) y las enfermedades autoinmunes (3,84 %). (Tabla 2)
Tabla 2 Pacientes con neumonía por COVID-19 según antecedentes personales de salud. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico «Arnaldo Milián Castro» de Santa Clara.
También se pudo constatar el predominio de otros factores de riesgo (96,15 %); sobre todo el tabaquismo (57,69 %) y el alcoholismo (38,46 %). Sin antecedentes de este tipo, el 3,84 %. (Tabla 3)
Tabla 3 Pacientes con neumonía por COVID-19 según otros factores de riesgo. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico «Arnaldo Milián Castro» de Santa Clara
Los resultados de antitrombina III, en su mayoría, se encontraron dentro de los valores normales bajos (65,38 %); los normales intermedios abarcaron el 13,46 %; los normales altos se presentaron en 7,69 %. El 13,4 % de los pacientes, con un indicador por debajo de 80, mostró resultados patológicos. (Tabla 4)
Tabla 4 Valores de antitrombina III en pacientes con neumonía por COVID-19. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico «Arnaldo Milián Castro» de Santa Clara.
Fuente: Formulario para la recolección de datos.
Se evidenciaron resultados patológicos en otros estudios de laboratorio; sobre todo en la PCR (96,15 %), la ferritina (92,30 %) y el DD (11,53 %). (Tabla 5)
Tabla 5 Presencia de otros estudios de laboratorio en pacientes con neumonía por COVID-19. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico «Arnaldo Milián Castro» de Santa Clara.
Fuente: Formulario para la recolección de datos.
Se pudo constatar la estrecha relación entre los resultados de antitrombina III y la PCR. En pacientes con valores normales bajos e intermedios de antitrombina III, la PCR resultó patológica. En los que presentaron antitrombina III normal alta, solo la mitad mostró valores patológicos de PCR. (Tabla 6)
DISCUSIÓN
En los pacientes estudiados con neumonía por COVID-19, pudo constatarse que el grupo de edad con mayor incidencia fue el de 60-79; seguido del de 40-59. Así, la edad media fue de 59 ± 13 años. Por otro lado, predominó la población masculina. Estos resultados coinciden con otras investigaciones que reportaron un predominio de edades cercanas a los 60 años y del sexo masculino.8,12
Con respecto a la fecha de diagnóstico, existió un mayor número de enfermos durante el año 2021 (61,53 %). La incidencia de la enfermedad fue decreciendo en 2022, en la medida en que se perfeccionaron los esquemas de vacunación preventiva y los protocolos de tratamiento; aun cuando los estudios fueron más frecuentes en 2022 que en 2021. Lo anterior se corresponde con los datos estadísticos aportados por el Ministerio de Salud Pública de Cuba. El sistema de acciones implementado, la excelencia y la gratuidad de los servicios de salud cubanos permitieron, en un tiempo relativamente corto, controlar la pandemia y evitar su propagación. En estudios similares al presente no pudo evidenciarse este comportamiento.13
Se determinó la presencia de antecedentes personales de salud en el 94,23 % de los pacientes estudiados. El más frecuente fue la HTA; en menor medida la DM y la obesidad (9,61%). Lo anterior coincide con investigaciones realizadas en las que predominaron los hipertensos;12) sin embargo, otras reportaron un aumento de los diabéticos.8) En general, los pacientes con complicaciones por COVID-19, presentaron diferentes comorbilidades.1,2,3,4,5,6,7,8
Con respecto a otros factores de riesgo, predominaron el tabaquismo y el alcoholismo; lo que coincide con estudios realizados.7,8,9,12
Los valores de antitrombina III mostraron un predominio de los valores normales bajos, seguidos de los normales intermedios y en menor medida, los normales altos. Se apreció que un 13,4 % presentó valores patológicos.
Otros estudios de laboratorio también evidenciaron resultados patológicos en los marcadores de PCR, ferritina y DD.14
De acuerdo con los marcadores de coagulación (antitrombina y DD), algunas investigaciones reportaron alteraciones, consideradas factores pronósticos.15) Estos estudios se centraron en 183 pacientes con neumonía por SARS-CoV-2, de los cuales 21 fallecieron (11,5 %); y de estos, 15 (71,4 %) presentaron coagulación intravascular diseminada (CID). Al contrario de los que se encontraban vivos al final del estudio (162), solo 1 (0,6 %) presentó trastornos de coagulación. Todos los fallecidos, en el momento del ingreso, presentaron parámetros elevados de coagulación, como el DD y el producto de degradación de la fibrina (PDF); así como el tiempo de protrombina prolongado. Durante su hospitalización, se detectaron niveles bajos de fibrinógeno y de antitrombina (anticoagulante natural); estas alteraciones pudieran estar asociadas al pronóstico.15,16
Muchos investigadores se enfocaron en estudios de coagulación relacionados con DD; y pocos usaron la antitrombina III. Los resultados de DD elevado fueron concluyentes respecto a posibles informes de mal pronóstico.17,18,19,20
La AT es un inhibidor endógeno de la coagulación y sus niveles suelen disminuir durante las coagulopatías asociadas a sepsis y choque séptico. En países como Turquía existen evidencias de un valor pronóstico de los niveles de AT; y un gran estudio de bases de datos a nivel nacional demostró que la administración de la misma puede estar asociada a una reducción de la mortalidad en pacientes con neumonía y CID asociada a sepsis.21,22) El plasma fresco congelado (PFC) es un tratamiento eficaz para la deficiencia de AT; por lo que se recomienda como fuente potencial de este factor.
Sobre los marcadores inflamatorios, en la mayoría de las investigaciones revisadas la PCR se comportó muy elevada y le siguió la ferritina; esto coincide con el presente estudio. 8,9,12
CONCLUSIONES
En el estudio realizado a pacientes con neumonía por COVID-19 predominaron las edades entre 60-79 años; fue más elevado el número de enfermos en 2021 que en 2022. Entre los antecedentes personales de salud, fueron más frecuentes las enfermedades no trasmisibles como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. El tabaquismo y el alcoholismo constituyeron los factores de riesgo más significativos.
Por otro lado, predominaron los valores normales bajos de antitrombina III, seguidos de los normales intermedios y una baja incidencia de normales altos; menos de un cuarto de los pacientes presentó valores patológicos.
También se constató un predominio de la proteína C reactiva en la mayoría de los enfermos; seguida de la ferritina y del dímero D. La totalidad de los enfermos con valores normales bajos y perjudiciales presentó PRC positiva.
