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Introducción
Los Accidentes Cerebrovasculares (ACV) son todas aquellas alteraciones encefálicas secundarias a un trastorno vascular. Su manifestación aguda se conoce con el término ictus - que en latín signi¬fica ‘golpe’-; ya que su presentación suele ser súbita y violenta.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene el ictus como un síndrome consistente en el rápido desarrollo de signos clínicos; secundarios a la alteración de la función cerebral focal (o global); con una duración mayor o igual a 24 horas o que provoca la muerte; sin otra causa aparente que el origen vascular. Pueden ser de origen isquémico o hemorrágico. 1
Para la medicina moderna, el Accidente Cerebrovascular (ACV) o la Enfermedad Cerebrovascular (ECV) representa un reto. Actualmente, ha sido nombrada así indistintamente en la literatura científica; porque produce limitaciones y discapacidades en los pacientes que sobreviven y constituye una de las primeras causas de muerte a nivel mundial.
El ACV es la tercera causa de muerte en los países desarrollados, después de las enfermedades cardiovasculares y neoplásicas, que corresponden aproximadamente al 10% de los fallecimientos. Su incidencia aumenta con la edad; es la causa de discapacidad neurológica más habitual en el adulto y más probable en las personas mayores de 65 años.1,2,3,4,5,6,7,8)
La incidencia mundial de la ECV fue estimada, según datos de 11 estudios realizados en Europa, Rusia, Australia y Estados Unidos, de 300 a 500 x 105 habitantes por año, entre los 45 y 84 años de edad. Cada 10 años, la ECV aumenta significativamente su incidencia por encima de los 35 años y se triplica hasta 3000 x 105 habitantes, en los individuos mayores de 85 años.2,4,5,7
Solo en Estados Unidos, alrededor de 700 000 personas sufren anualmente de apoplejía. Algunas asociaciones médicas norteamericanas recomiendan la creación de centros especializados para tratar este padecimiento.
Actualmente, se reportan tasas de mortalidad de 61,5/100 000 habitantes en países desarrollados como: Estados Unidos de América, Francia, Alemania e Italia; donde se plantea que: cada 53 segundos ocurre un evento de ACV y una muerte cada 3,3 minutos.2,5,7
Cada año en Cuba, se diagnostican 20 000 casos nuevos de ACV, con una tasa de mortalidad bruta entre el 84,2 y 88,1 x 10 (5) habitantes, en los años 2016 y 2017, respectivamente, con 4,0 años de vida potencialmente perdidos (AVPP).3
En el 2017, en la provincia de Holguín hubo 750 fallecidos, con una tasa bruta de 72,3 y una tasa ajustada de 33,7 x 105 habitantes. 3
La mortalidad hospitalaria es uno de los indicadores más utilizados para medir la calidad de la atención en los servicios de salud. Con esta perspectiva, el propósito de este trabajo es: analizar la tendencia de algunas variables en los fallecidos por enfermedades cerebrovasculares como: edad, sexo, tipo específico de enfermedad cerebrovascular, antecedentes de hipertensión arterial (HTA), estadía hospitalaria y causas directas de muerte; para un mejor manejo de los pacientes en nuestro medio y establecer pronósticos más precisos al ingreso de los afectados por ACV, en el Hospital Lucía Íñiguez Landín, Holguín, Cuba.
Métodos
Se realizó una investigación observacional descriptiva de una serie de casos, utilizando como universo a todos los pacientes fallecidos con el diagnóstico clínico, tomográfico y/o necrológico de ACV; en el periodo comprendido del 1ro de enero del 2012 al 31 de diciembre del 2017, en el Hospital Clínico-Quirúrgico “Lucía Íñiguez Landín”.
Se revisaron los expedientes clínicos y los datos obtenidos, en el Departamento de Estadística del libro de fallecidos de este hospital. Se consideró como criterio de exclusión que: la causa de muerte no fuese debido a traumatismos, tumores, hemopatías ni insuficiencia renal. Finalmente, la muestra estuvo constituida por 382 pacientes fallecidos.
Variables
Edad en años: cada 10 años; sexo: masculino (M) y femenino (F).
Tipo de la ACV (según cuadro clínico, tomografía y/o necropsia): hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea, infarto aterotrombótico e infarto cardioembólico.
Antecedente o no de HTA: según aparece en la historia clínica.
Causa directa de la muerte: edema cerebral severo, hipertensión endocraneana refractaria, insuficiencia respiratoria aguda, fallo múltiple de órganos y tromboembolismo pulmonar.
Promedio de estadía: menos de 72 h, 4 a 7 días y más de 7 días.
Los datos recogidos se procesaron y computaron a través de tablas de distribución de frecuencia; de las cuales se obtuvo el promedio o la media aritmética representativa de la serie, representados en las Figura 1 y Figura 2.
Resultados
En la serie de los años estudiados, fallecieron por ACV un promedio de 63 pacientes por año. La mortalidad por ACV (Fig. 1) tuvo un comportamiento similar en los diferentes años, pero con tendencia a subir. Se observó que, el grupo etario de 71 a 80 se mantuvo con un número similar de fallecidos en los distintos años, y con un promedio 17,5; la mayor incidencia; excepto en el 2016, cuando fue superado por el grupo de 61 a 70.
Independientemente de que en los años intermedios existió un predominio del sexo masculino (promedio de 35 fallecidos), la tendencia fue a igualarse; y en este último año las mujeres sobrepasaron a los hombres (Fig. 2).
En cuanto al tipo de ACV que provocó el fallecimiento, se observa un franco predominio de las hemorragias intracerebrales con un promedio de 34 fallecidos, el 53,4% (Fig. 3).
La HTA acompañó a más del 50% de los fallecidos por ACV en la mayoría de los años
(Fig. 4).
El fallo múltiple de órganos (FMO), la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), presentan un comportamiento similar en los distintos años. Sin embargo, el edema cerebral severo (ECS) disminuye y la hipertensión endocraneana refractaria (HER) aumenta; por lo cual ascendió la media, en el año 2017 (Fig. 5).
En relación con la estadía, el predominio de fallecidos estuvo después de los 7 días, seguido de los de menos de 72 h y, por último los de 4 a 7 días (Tabla I).
Discusión
La mortalidad por ACV tuvo un comportamiento similar en los diferentes años, con tendencia a elevarse; lo que coincide con lo reportado en la bibliografía, donde se plantea la tendencia creciente de su comportamiento, en la última década; aparejado al envejecimiento poblacional y el aumento de la esperanza de vida. Además, es la 5ta causa de pérdida de años de vida saludables. 3
Se trata de una afección que, aunque puede ocurrir en cualquier etapa de la vida, es más frecuente en personas de la tercera edad; cuando la probabilidad de morir se duplica por cada década. 4,5,6
Se observa que, el grupo etario de 71-80 años se mantuvo con un número similar de fallecidos en los distintos años y con la mayor incidencia; excepto en el 2016, cuando fue superado por el grupo de 61 a 70; lo cual confirma que la edad avanzada es un factor principal de riesgo biológico para la ocurrencia del AVC. 7,8)
Según el anuario estadístico cubano, 3) la esperanza de vida de los hombres es de 76,5 años; de la mujer 80,45 y la total de 78,45 años; por lo cual este comportamiento es de esperarse en nuestro medio. Llama la atención, la tendencia a subir del grupo de 51 a 60 en los últimos años; edades tempranas si tenemos en cuenta la esperanza de vida, en nuestro país.
Aun cuando la incidencia y prevalencia del ACV se incrementa de manera proporcional al envejecimiento de la población; el número de individuos afectados de menor edad también va en aumento; debido principalmente al incremento de algunos de los factores de riesgo más comunes; que alerta sobre cambios de estilos de vida de la población holguinera, y sobre los factores de riesgo frecuentes y poco documentados como: estados hematológicos protrombóticos, hiperhomocisteinemia, consumo de fármacos y drogas, y el síndrome de apnea obstructiva del sueño.
En cuanto a los grupos sexuales, los hombres son más propensos a padecer ACV.9,10 El ictus es más frecuente en los varones de 65 a 79 años, al igual que en edades más tempranas; pero a partir de los 80 años las mujeres son el sexo predominante.11) En Cuba y en la provincia de Holguín, existe un predominio masculino en la mortalidad general de la población y de los ACV.3)
La mayoría de las investigaciones arrojan predominio de sexo masculino, 12,13,14,15) que se atribuye a la mayor frecuencia de aterosclerosis en el hombre y a la protección hormonal de la mujer en edad fértil.
En las últimas décadas, la incidencia en el sexo femenino ha aumentado, como se observa en la serie estudiada; lo cual se debe a las diferencias en la esperanza de vida; ya que cada vez sobreviven más mujeres de estas edades y los ictus aparecen a una edad más tardía que los varones. Además de la influencia del ambiente y los estilos de vida, la posibilidad de haber padecido un ataque transitorio isquémico (ATI) sigue siendo 2 veces mayor en los hombres; 2,4 al parecer por las bases biológicas, según criterio de los autores.
En la literatura se señala la morbilidad con un predominio del ictus isquémico que, representa aproximadamente del 85% al 90% de la totalidad de las ECV; sin embargo, se invierte en la mortalidad, donde predomina el hemorrágico, como sucede en la serie estudiada.16,17 David Morales-Plaza C y col. obtuvieron, mediante un modelo de regresión logística que, las variables asociadas con la muerte por ACV fueron: el inicio súbito y la hemorragia intraparenquimatosa.18 La mortalidad por ACV hemorrágico es mayor, comparada con las reportadas en ACV isquémico. Se espera que, al ingreso los pacientes tengan hasta 4 veces más riesgo de muerte que cuando se comparan estos dos tipos de ictus.
Después de la edad (factor no modificable), la HTA constituye el factor de riesgo de mayor prevalencia y el más poderoso. Esto es válido, tanto para la tensión arterial sistólica como para la diastólica, lo mismo en los hombres que en las mujeres, independientemente de la edad y de las formas principales de ictus (isquémicos y hemorrágicos). Diferentes estudios han mostrado que, la HTA es el principal factor de riesgo de esta enfermedad. 19-23) Afortunadamente, se puede intervenir para evitarla, diferirla (prevención primaria) y tratarla de manera agresiva; cuando ocurre (prevención secundaria). El control de la presión arterial disminuye la incidencia de ACV del 30% al 50%.
El fallo múltiple de órganos (FMO), la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) han presentado un comportamiento similar en los distintos años. Sin embargo, el edema cerebral severo (ECS) presenta una tendencia a disminuir y la hipertensión endocraneana refractaria (HER) a subir; la cual llegó a una media en el año 2017, que pudiera estar en relación con la subjetividad en la interpretación médica de estos dos diagnósticos, al cierre del certificado médico.
Sí está claro que, estas son las causas directas fundamentales de los fallecimientos en los pacientes con ACV, principalmente cuando las estadías hospitalarias son cortas o intermedias.
Es recomendable señalar que, un gran porcentaje falleció después de los 7 días y, generalmente por complicaciones, dígase FMO, TEP, IRA y HER.
Pacherres- Inga obtuvo una asociación entre la estadía prolongada, el tipo de ECV, grado de dependencia severo y presencia de infecciones, complicaciones y con el tipo de ECV. 24) Lipson D y col, así como Kim SM y asociaron dichas complicaciones en sus respectivos estudios, pero sin significancia estadística.
Conclusiones
La ECV tuvo un comportamiento similar en los diferentes años, con tendencia a subir. El grupo etario más afectado fue el de 71 a 80 años, del sexo masculino. El tipo más frecuente de ACV fue la hemorragia cerebral, con antecedente de HTA, y la causa directa de la muerte fue el edema cerebral severo (ECS).
Es bueno señalar que, quienes no murieron en los primeros 3 días, fallecieron después de los 7 días y generalmente por complicaciones, dígase FMO, TEP, IRA y HER.
