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Introducción
Actualmente en el mundo 387 millones de personas padecen de diabetes mellitus (DM).3 Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el 2014 la prevalencia de esta enfermedad fue del 9% entre personas mayores de 18 años y en el 2012 fallecieron 1,5 millones de personas como consecuencia directa de esa dolencia.1
La DM es la causa primordial de ceguera en la población activa en los países industrializados (la población con DM tiene de 25-50 veces mayor riesgo de ceguera que la población general). El edema macular diabético se considera la causa más frecuente de disminución de la agudeza visual y la retinopatía diabética proliferativa, la responsable del déficit visual más severo. El incremento en el grosor foveal central puede explicar la variación de la agudeza visual en los pacientes diabéticos. 2)
En la medida en que aumenta la esperanza de vida de los diabéticos, el problema de la retinopatía diabética (RD) se incrementa. La tomografía por coherencia óptica (OCT) es el estudio esperanzador en esta patología y así lo ha demostrado en varios años de empleo. La OCT se aplicó inicialmente en Oftalmología, ya que el ojo presenta un bajo coeficiente de atenuación en longitudes de onda del rango espectral visible e infrarrojo cercano. Los diferentes medios clásicos para establecer el diagnóstico del edema macular han quedado relegados, por las bondades brindadas por la OCT; en la actualidad se diagnostican nuevas
entidades clínicas basadas en este estudio.3 Nos propusimos hacer una actualización sobre la OCT a nivel mundial.
Desarrollo
Para la localización de la información se realizó una búsqueda en Google académico, ScienceDirect, Biblioteca Virtual en Salud y PubMed Health hasta febrero 2018, utilizando las siguientes palabras claves: OCT macular y retinopatía diabética. Se encontraron 100 artículos tras la combinación de las diferentes palabras claves, pero se descartaron los artículos que, aun respondiendo a los descriptores, no ofrecían información suficiente con el tema de la investigación.
¿Qué es el OCT macular?
Es una prueba de imagen. Esta técnica permite la realización de estudios tomográficos bi y tri-dimensionales de estructuras in vivo de la retina y el nervio óptico, lo que permite profundizar significativamente en el diagnóstico de las enfermedades que afectan estos tejidos. Tales técnicas de tomografía computarizada de retina y nervio óptico surgieron con carácter experimental en los años 80 del siglo XX, pero en la década de los 90 ya tenían aplicación clínica.
La OCT fue la última técnica en aparecer, pero ha tenido un marcado desarrollo en los últimos 10 años, que la convierten en la técnica de elección para el estudio de la retina y el nervio óptico, en especial para el estudio de las capas de fibras ganglionares.
También se ha aplicado en otras ramas de la Ciencia y de Medicina. La OCT permite la visualización de estructuras tisulares, in vivo y sin contacto con el paciente.3
¿Qué información ofrece?
La OCT macular permite visualizar entre 8 y 9 capas de la retina en cortes de profundidad axial de alrededor de 2 mm, que incluyen las capas más internas de la coroides, la retina y las estructuras vítreas posteriores. A partir de la generación del OCT3 estos tomógrafos se han dividido en dos líneas fundamentales: los que brindan imágenes sobre el polo posterior del globo ocular (retina, nervio óptico, vítreo) y los que las realizan sobre el segmento anterior (córnea, ángulo iridocorneal, cristalino, etc). Han salido al mercado tres generaciones de OCT
desde los años 1990. Actualmente el OCT3 tiene el nombre comercial Stratus 3 000 y es el equipo de mayor resolución disponible, aunque una nueva generación (High Resolution OCT) está en fases de experimentación clínica. 3
La OCT se ha hecho indispensable para el diagnóstico de determinadas enfermedades, así como en la toma de decisiones terapéuticas y valoración funcional postquirúrgica. 4-9
Retinopatía diabética y OCT macular
La OCT ha permitido el estudio de las capas de la retina y la medición del grosor macular en diabéticos sin retinopatía y con edema macular clínicamente significativo, lo que permitió identificar mejor a los pacientes con edema macular. En la investigación realizada era posible la identificación de edema macular en el 70% de los pacientes; otros estudios muestran resultados superiores, lo que puede sobrestimar el número de pacientes con edema macular al decir de los autores.5
Ventajas sobre otros estudios
La OCT es hoy en día la prueba más útil (gold stándard) para diagnosticar y clasificar el edema macular diabético. Los cortes tomográficos pueden detectar de forma objetiva y con precisión la presencia de líquido en las capas de la retina y permiten rastrear la existencia de zonas de engrosamiento retiniano, que además pueden ser medidas, con lo cual se obtienen datos objetivos para valorar la evolución y la respuesta al tratamiento de estos pacientes. Permite además examinar con detalle la interfase vítreo-macular y detectar posibles alteraciones susceptibles de tratamiento quirúrgico, muy frecuentes en los pacientes diabéticos. Los diversos tipos de edema macular diabético, detectados mediante la OCT, podrían constituir entidades clínicas diferenciadas y tener diferentes indicaciones en cuanto al tratamiento. Para la clasificación del edema macular se han utilizado varias clasificaciones, algunas de las cuales han surgido a punto de partida de la aplicación del OCT macular.10-13
Históricamente se ha utilizado el examen biomicroscópico 1 para diagnosticar el edema macular diabético, pero la información es exclusivamente cualitativa y subjetiva. Visualizar los exudados duros no representa ningún problema, pero detectar la presencia de engrosamiento de la retina puede resultar más complejo y los hallazgos encontrados pueden ser muy variables en función del observador. Se necesitan grandes variaciones en el grosor de la retina para que puedan ser detectadas mediante el examen biomicroscópico.
Por otro lado, la AGF (angiografía fluoresceínica) se ha empleado para diagnosticar el edema macular diabético, pero sigue siendo una prueba subjetiva, aunque es útil para detectar el escape vascular, este no siempre está asociado a engrosamiento de la retina, lo que define la presencia o no de edema macular diabético. Este era utilizado sobre todo para establecer la división del edema macular diabético en focal o difuso, pero resulta más útil en este sentido utilizar el OCT.
La AGF tendría actualmente dos indicaciones: detectar puntos focales de fuga para guiar el tratamiento con láser y valorar la presencia de isquemia macular, que es un factor de muy mal pronóstico en lo que a la recuperación visual se refiere.6 No obstante, según el criterio de los investigadores la tomografía por coherencia óptica pudiera utilizarse para el diagnóstico de edema macular significativo con filtración focal.14-20
La OCT es útil también para evaluar la evolución de un paciente después de fotocoagulación en el edema macular diabético, pues cuantifica los cambios de volumen macular y el grosor foveal.9 Las pruebas de imagen, como la angiofluoresceingrafía (AFG), la autofluorescencia o la tomografía de coherencia óptica son fundamentales tanto para detección como seguimiento del edema macular. La AFG muestra la fuga de líquido desde los vasos perifoveales hacia el tejido perifoveal, donde se forman los espacios quísticos, que se evidencian con un patrón petaloide típico. Con la autofluorescencia también se manifiesta la presencia de quistes perifoveales. Sin embargo, La OCT es la técnica principal (tabla 1) para el diagnóstico y seguimiento, con la ventaja añadida de que permite medir el grosor retiniano que se correlaciona con la AV y aporta una información morfológica más completa.21-25
Tabla 1 Principales estudios diagnósticos en el Edema Macular Diabético (EMD)
| Técnica diagnóstica | Características |
| Angiografía fluoresceínica (AFG) | Técnica invasiva. La fuga puede no asociarse con engrosamiento. Para monitorización no es aceptable |
| BIOMICROSCOPIA (BMC) | Detecta y localiza el engrosamiento y exudados en relación a la fóvea |
| Tomografía de coherencia Óptica (OCT) | Objetiva, reproducible, fiable. Diagnóstica la EMD con gran sensibilidad. Se pueden detectar cambios de grosor y evaluación de la interfase vitreorretiniana. Permite seguir la respuesta al tratamiento. No detecta la isquemia |
| Retinografías estereoscópicas | Fotografía estereoscópica verde a 30°: sensibilidad 94,3%. Especificidad 95% |
| Red Neuronal Artificial (RNA) | Técnica no invasiva. La RNA presenta una sensibilidad de 70% y un valor predictivo negativo de 68% |
Fuente: Bibliografía consultada
Clasificaciones del edema macular y su diagnóstico con OCT
Antes de la llegada de la OCT, el edema macular se clasificaba en focal y difuso. 6)
El focal: con exudados duros circinados alrededor de grupos de microaneurismas, que aparecen como manchas amarillas a nivel macular que son el depósito extracelular de lípidos y proteínas. Estos depósitos se producen por aumento de la permeabilidad vascular, a partir de microaneurismas o pequeños vasos. 26
El difuso: no es tan evidente la aparición de exudados o de microaneurismas. Consiste en manchas redondeadas de color blancoamarillento con bordes borrosos, menos limitados que los exudados duros. Consisten en pequeños infartos de la capa de fibras nerviosas. 11
Con la introducción del término
se considera que estos pacientes se beneficiarían del tratamiento con láser. La clasificación, según la ETDRS, 27 se define a continuación:“edema macular clínicamente significativo”
1.-Engrosamiento retiniano a 500 micras o menos del centro de la fóvea.
2.-Exudados duros a 500 micras o menos del centro de la fóvea, si se asocia con engrosamiento retiniano.
3.-Engrosamiento retiniano de al menos un disco de área y que parte del mismo se encuentre dentro de un disco de diámetro de la fóvea.
El edema significativo se considera un aumento a nivel de la fóvea y perifoveal mayor a
250 micras. Puede ser focal, multifocal, difuso, isquémico y cistoide. 12)
También fue propuesta la Clasificación Internacional de la Retinopatía Diabética, que sugiere 3 estadios para la clasificación del edema macular. 28
Leve: engrosamiento retiniano o exudados duros en el polo posterior, pero lejos de la mácula.
Moderado: cercanía del engrosamiento o los exudados al centro de la mácula
Severo: los exudados o el engrosamiento afecta al centro de la mácula.
Con la utilización de la OCT se han propuesto nuevas clasificaciones como la de Otani. 29-31
Engrosamiento espongiforme de la retina: aumento moderado del grosor de la mácula y la aparición de áreas de baja reflectividad en las capas externas de la retina.
Edema macular quístico: grandes espacios quísticos que ocupan todo el grosor de la retina y provocan importante distorsión de la mácula.
Desprendimiento seroso subfoveal: existe zona hiporeflextiva, fusiforme en el espacio subfoveal.
Clasificación, utilizando OCT5
Engrosamiento difuso de la retina:(considerado por Otani como engrosamiento espongiforme)
Edema macular quístico: grandes espacios quísticos que ocupan todo el grosor de la retina y provocan importante distorsión de la mácula.
Desprendimiento seroso subfoveal: existe zona hiporeflextiva, fusiforme, en el espacio
subfoveal.
Tracción hialoidea posterior sin desprendimiento de retina traccional.
Tracción hialoidea posterior con desprendimiento de retina.
Conclusiones
La OCT es considerada actualmente como el estudio principal para el diagnóstico y seguimiento del edema macular en el diabético. A punto de partida de la aplicación de la OCT se han establecido los criterios de Otani y los de Kim para estadificar el edema macular; el último agrega a la tracción hialoidea con desprendimiento y sin desprendimiento de retina a los criterios señalados por Otani. Este estudio posibilita la realización de medidas en forma objetiva del espesor de la retina en los pacientes con edema macular diabético, que facilita el inicio del tratamiento.
