Instituto Nacional de Endocrinología

Menopausia, hipertensión arterial y terapia de reemplazo hormonal

Dra. Daysi Navarro Despaigne1y Dra.Yusimit Ledesma Osorio2

Resumen

Para evaluar la influencia de la terapia de reemplazo hormonal (THR) sobre el síndrome climatérico (SC) y los niveles de tensión arterial en mujeres posmenopáusicas con hipertensión arterial (HTA), se realizó un ensayo terapéutico abierto, el cual incluyó 45 mujeres no obesas con HTA ligera/moderada. En cada mujer se evaluó la evolución de los síntomas climatéricos y de los niveles de tensión arterial, así como los efectos indeseables a la THR. Como medicamento las pacientes recibieron Estradiol 2mg + Levonorgestrel 1 mg por día durante 12 meses. Durante la THR disminuyeron los síntomas climatéricos, en particular los vasomotores (de 86,6 a 10 %) y los genitourinarios (de 56,7 a 15 %). En la totalidad de las mujeres existió estabilidad en los niveles de tensión arterial. En 5 mujeres hubo necesidad de incrementar la dosis de medicamentos antihipertensivos. En el resto esta se mantuvo o disminuyó. Como efectos indeseables se reportó sangramiento vaginal, mastodinia, cefalea, vasculitis e isquemia del quinto dedo del pie. Las dos últimas pacientes debieron suspender el tratamiento y se presentaron al sexto mes de haber iniciado la THR. En conclusión, en mujeres de edad mediana con hipertensión arterial la THR mejora el síndrome climatérico sin empeorar los niveles de tensión arterial.

DeCS: POSMENOPAUSIA/efecto de drogas; TERAPIA DE REEMPLAZO DE HORMONAS/métodos; HIPERTENSIÓN; MUJERES; MEDIA EDAD.

La esperanza de vida de la mujer cubana se acerca a los 76 años de edad. Estudios exploratorios revelan para Cuba una edad de menopausia de 47 años,1 lo que significa un largo período de necesidades de control y de atención médica para la mujer posmenopáusica por los síntomas que aparecen o se relacionan con esta etapa, y porque esta constituye un factor de riesgo independiente para, al menos, dos afecciones crónicas: aterosclerosis y la osteoporosis, las que a su vez representan las causas principales de morbimortalidad en este grupo de mujeres.2 La hipertensión arterial (HTA) influye de manera importante en la expresión clínica y en el desarrollo de las complicaciones cardio y cerebrovasculares de la aterosclerosis.3

Tras estratificar por edad e índice de masa corporal (IMC), se plantea que la posibilidad de que una mujer posmenopáusica presente riesgo de padecer de HTA es 2,2 veces superior al de la mujer premenopáusica, aunque en estudios longitudinales esta relación no se ha podido confirmar de forma universal, sino sólo en las mujeres en las que se ha producido un aumento de peso durante la época del climaterio.3,4

No está bien definido cuál es la contribución del déficit estrogénico, del envejecimiento y de otros factores ambientales en la elevación de la tensión arterial (TA) en la mujer menopáusica..5 Para explicarlo, se han involucrado diferentes mecanismos, todos relacionados con el hipoestrogenismo posmenopáusico, que incluyen:

1. Disfunción endotelial (DE), que disminuye la liberación del óxido nítrico, sustancia vasodilatadora local que regula el tono vascular y aumenta la liberación de endotelina (sustancia vasoconstrictora). Ambos hechos podrían dar lugar a un aumento de la resistencia periférica y, por tanto, elevar la tensión arterial. Esta DE ocasiona en el sistema renal disminución de la natriuresis, mediada por el déficit de óxido nítrico y aumento de la reabsorción de sodio en los túbulos proximales y colectores por el incremento de la endotelina, la cual también produce vasoconstricción glomerular en la arteria eferente.6
   
2. Hiperactividad simpática.3
   
3. Aumento de la grasa abdominal, que origina insulinoresistencia.7
   
4. Incremento en los niveles de homocisteína.8
   
5. Elevación de la hemoglobina y el número de hematíes, lo cual implicaría aumento de la viscosidad.3

La terapéutica estrogénica favorece la producción de óxido nítrico, de prostaciclina y la respuesta vasodilatadora frente a estos estímulos, lo que ocasiona relajación vascular, reduce la proliferación de las células musculares lisas de la pared arterial y es capaz de producir vasodilatación en mujeres posmenopáusicas con hipercolesterolemia o con arterias ateroscleróticas. También produce vasodilatación al bloquear los canales del calcio, y mejora la sensibilidad de la insulina.9-15
Los resultados de estas investigaciones indican que la THR puede tener un efecto beneficioso sobre la hipertensión arterial, lo que ha sido reportado en mujeres normotensas.16,17 Por otra parte, el incremento en los niveles de angiotensinogeno como resultado del paso hepático de los estrógenos orales muestra un efecto negativo sobre los niveles de tensión arterial.1
Todos estos elementos pueden ser resumidos de la siguiente manera:

1. El déficit estrogénico -mediante mecanismos de índole diversa- parece favorecer el desarrollo de la hipertensión arterial, factor de riesgo más frecuente y modificable de ateroesclerosis.
   
2. Aunque no está bien establecido el mecanismo de acción, la THR pudiera tener una influencia favorable sobre la HTA.
   
3. No hay estudios nacionales donde se precise la utilidad de la THR en la mujer en etapa climatérica y que padece de hipertensión arterial.

Por lo antes expuesto, resulta válido determinar la influencia que sobre los niveles de tensión arterial y el síndrome climatérico tiene el empleo de la THR en la mujer en etapa climatérica.

Métodos

En el ensayo terapéutico abierto conformado por mujeres que asistieron a la consulta de Climaterio y Osteoporosis del Instituto Nacional de Endocrinología, en el período comprendido entre junio de 1999 y abril de 2001 y que cumplieron con los criterios de inclusión, se le realizó a cada una de ellas una historia clínica y los exámenes complementarios necesarios para determinar su estado de salud previo a la THR.

Criterios de inclusión

• Síntomas clínicos del síndrome climatérico.
• Mujeres en edades comprendidas entre 40 y 59 años de edad en etapa temprana de posmenopausia.
• Mujeres con menopausia espontánea.
• Mujeres con HTA clasificada de ligera o moderada.
• Mujeres que acepten ser incluidas en la investigación.
• Mujeres con un índice de masa corporal (IMC) menor de 30.
• Pacientes sin uso previo de THR.

Criterios de exclusión

• Mujeres que presentan trastornos psiquiátricos moderados o severos.
• Mujeres con lesión de órganos diana (corazón-riñón-retina).
• Pacientes con contraindicaciones para la THR.

Las pacientes seleccionadas recibieron como medicamento Estradiol 2 mg + Levonorgestrel 1 mg (Kliogest donado por la Compañía Novo Nordisk Pharma). La duración del tratamiento fue de 12 meses.
Las mujeres fueron citadas a consulta mensualmente los tres primeros meses y después cada tres meses. Las pacientes podían acudir a la consulta en cualquier momento de presentar alguna situación que les llamara la atención o les preocupara. En cada visita se valoró los siguientes aspectos:

1. Toma del medicamento indicado (adhesión al tratamiento).
2. Mejoría o no de los síntomas climatéricos referidos en la consulta inicial.
3. Presencia de efectos adversos al medicamento empleado.
4. Evaluación de la tensión de la HTA que incluyó: cambios en la terapéutica antihipertensiva, necesidad de asistencia médica por modificación de la tensión arterial, determinación de TA máxima y mínima en esa oportunidad.
5. Peso actual.
6. Examen físico detallado (buscando signos que pudieran sugerir complicaciones o reacciones adversas de la THR).

Variables de salida

1. La respuesta de los síntomas del síndrome climatérico a la THR se evaluó -según la frecuencia de estos- al inicio, a los 3, 6 y 12 meses de tratamiento. Se precisó, además, en qué momento ocurrió la mejoría o desaparición de los síntomas, los cuales fueron agrupados como: vasomotores (oleadas de calor, sudaciones, palpitaciones), psicológicos (irritabilidad, ansiedad, depresión, insomnio), generales (decaimiento, calambres, mareos, cefaleas, mialgias, artralgias) y genito-urinarios (sequedad vaginal, dispareunia, sepsis genito-urinaria, incontinencia urinaria).
   
2. La influencia de la THR sobre la TA se evaluó teniendo en cuenta:
   

• Frecuencia de mujeres donde no hubo modificación en sus cifras habituales de tensión arterial durante el tiempo de tratamiento.
  
• Frecuencia de mujeres en que hubo mejoría de la tensión arterial definida como: disminución en la frecuencia de crisis hipertensivas, abandono/disminución de la terapia antihipertensiva manteniendo control de la tensión arterial.
  
• Frecuencia de mujeres en las que ocurrió empeoramiento de la HTA definido como modificar/incrementar la terapéutica hipotensora. Se recogió en particular la frecuencia en que por esta razón fue necesario descontinuar la THR.

Para determinar la tensión arterial se empleó un esfigmomanómetro aneroide y el estetoscopio de diafragma; se tomó en el brazo derecho, siempre con el mismo equipo, con una adecuada calibración y por el responsable de la investigación. Se tuvo en cuenta el grosor del brazo y la anchura del manguito del esfigmomanómetro que se utilizó, de manera que este abarcara por lo menos las dos tercias partes del brazo, y permitiera rodear el miembro sin superposición de vueltas. Se consignó la cifra de tensión arterial según el método auscultatorio de Korotkoff (como tensión sistólica la que marcó el reloj en el momento en que se comenzaron a escuchar los latidos y como presión diastólica el punto donde hubo amortiguamiento de estos).

Análisis estadístico

Se compararon las variables cuantitativas al inicio y al final del estudio mediante la prueba t de Student y prueba de Fisher para muestras pareadas (p < 0,05) y las variables cualitativas a través de la prueba de MC-Nemar.

Se hallaron medias, desviación estándar para variables cuantitativas y distribuciones y frecuencia para variables cualitativas:

Variables cuantitativas: índice de masa corporal, tensión arterial máxima y mínima.
Variables cualitativas: síntomas climatéricos.

Resultados

El grupo estuvo constituido por 45 mujeres. En la tabla 1 se muestran los aspectos sociodemográficos de este. En la tabla 2 se exponen las principales características de la hipertensión arterial. Es necesario destacar que el 100 % de las mujeres refirió inestabilidad para el control de la tensión arterial al momento de la consulta y en la mayoría del grupo la hipertensión arterial debutó antes de la menopausia.

Tabla 1. Datos sociodemográficos del universo de estudio

	n	%
Número de pacientes	45	100,0
Color de la piel: Blanca Negra Mestiza	26 7 12	57,7 15,7 26,6
Escolaridad: Primaria Secundaria Técnico medio/preuniversitario Universitario	3 10 12 20	6,8 22,2 26,6 44,4
Pareja sexual actual: Sí No	37 8	82,2 17,8
Ocupación actual: Trabajadora Ama de casa	35 10	77,8 22,2
	Media	±DE
Edad actual (años cumplidos)	53,7	2,8

Fuente: Datos obtenidos de la historia clínica.

Tabla 2. Características de la hipertensión arterial

Características	Mujeres (n = 45)
	n	%
Antecedentes de HTA Sì No	32 12	73,3 26,6
Debut de HTA y menopausia Previo menopausia Junto con menopausia Posterior a la menopausia	28 7 10	62,1 15,7 22,2
Medicamentos empleados Diuréticos y/o bloqueadores Anticálcicos Inhibidores de la enzima convertasa Sedantes	27 8 5 5	60 17,8 11,1 11,1
	Media	±DE
Evolución de la HTA (años)	7,0	5,6

Fuente: Datos obtenidos de la historia clínica.

En la figura 1 se representa el comportamiento de los síntomas del síndrome climatérico al inicio, a los 3, 6 y 12 meses de THR.

En relación con el tratamiento antihipertensivo durante el periodo de tratamiento, en el 66,6 % de las mujeres no hubo cambios, en 10 mujeres (22,2 %) se disminuyeron las dosis de los medicamentos empleados y en 5 (11,2 %) hubo necesidad de incrementarlas (figura 2). Este ùltimo grupo estuvo conformado por mujeres que trabajaban fuera del hogar, tenían antecedentes de familiares con HTA, eran hipertensas al arribar a la menopausia y como tratamiento hipotensor empleaban diuréticos (n = 3) o Propranolol (n = 2) en dosis única diaria.

FIG. 1. Frecuencia de síntomas al inicio, a los 3, 6 y 12 meses de la terapia de reemplazo hormonal.

FIG. 2. Cambios en el tratamiento antihipertensivo durante la terapia de reemplazo hormonal (n=45).

En todas las mujeres, al final del perìodo de tratamiento los niveles de tensión arterial fueron normales, aunque la respuesta fue mejor en aquellas cuya hipertensión arterial debutó junto o posterior a la menopausia (tabla 3).

Tabla 3. Niveles medios de tensión arterial (mmhg) al inicio y al final de la terapia de reemplazo hormonal, según debut de la HTA

	Debut clínico y menopausia
	Previo		Junto		Posterior
	Pre TRH	PosTHR	Pre THR	Pos THR	Pre THR	Pos THR
Tensión arterial sistólica	134	125	127	112*	151	123*
Tensión arterial diastólica	84	84	90	85	90	85

*p < 0,05
Fuente: Historia clínica.

No hubo asociación entre niveles de TA y la intensidad de los síntomas climatéricos. El índice de masa corporal se mantuvo sin variaciones durante el tiempo de tratamiento.

Como reacciones adversas a la THR se reportan: turgencia mamaria en 8 mujeres, sangramiento vaginal en 7, cefalea, vasculitis e isquemia del quinto dedo del pie izquierdo en una , respectivamente. Estas reacciones se presentaron entre los meses tercero y sexto del tratamiento, las que motivaron la suspensión de la THR en 2 de las últimas pacientes.

Discusión

El estudio tuvo como propósito conocer la influencia de la terapia de reemplazo hormonal sobre los niveles de la tensión arterial (TA) en mujeres posmenopáusicas con esta afección, quienes solicitaron el empleo de esta terapéutica por presentar las manifestaciones clínicas del síndrome climatérico (SC). En este sentido hubo disminución en la frecuencia e intensidad de los diferentes conjuntos de síntomas del SC, así como variación similar a la reportada en mujeres sin hipertensión arterial,19-21 lo que confirma la utilidad de la presente terapéutica para mejorar su calidad de vida.

La hipótesis del trabajo inicial consideró que el hipoestrogenismo posmenopáusico induce la disfunción del endotelio vascular con mayor respuesta de las arterias, lo que podría originar hipertensión arterial. De ahí que durante la etapa climatérica podrían ocurrir variaciones de la TA, las que de presentarse deberían ser consideradas como una expresión más de la inestabilidad vasomotora de esta época de la vida, y por lo tanto, podría mejorar con la THR.3-5, 13,14,22,23

El máximo beneficio teórico de la THR sobre la dinámica arterial es la suspensión/disminución del tratamiento hipotensor. En relación con este aspecto, no se encontraron trabajos donde se reporte qué sucede con la terapia hipotensora durante la THR. Estos resultados muestran que el 20 % de las mujeres logró disminuir los medicamentos empleados para el control de la tensión arterial, mientras que la mayoría (66,6 %) no modificó el tratamiento hipotensor, pero sí logró mayor estabilidad en los niveles de tensión arterial. Este último resultado fue reportado por Szekaes B et al en el 2000.24

Al igual que lo informado por Fraser,11 la THR disminuyó la tensión arterial sistólica con poco impacto sobre la diastólica.

Un resultado que merece análisis es el incremento del tratamiento hipotensor. Al analizar las características de las pacientes en las que esto ocurrió, podemos señalar que tal vez no empleaban los antihipertensivos adecuados, eran pacientes con HTA de largo tiempo de evolución con base familiar y trabajadoras donde no se puede descartar la influencia negativa de la doble jornada (condicionamiento de género) sobre los niveles de tensión arterial, todo lo cual sugiere la necesidad de una mejor selección de la mujer de edad mediana que con HTA recibirá tratamiento con terapia de reemplazo hormonal.

Un aspecto importante durante el empleo de la THR es el posible incremento del peso corporal, lo que influye negativamente en los niveles de tensión arterial. En el grupo de estudio no hubo variación importante en el peso corporal.

Las mujeres que formaron parte de esta investigación refirieron como efecto negativo de la THR el sangramiento vaginal, que se presentó a pesar de haberse empleado un preparado farmacológico donde la asociación estrógenos/progestágenos se estableció de manera combinada continua para evitar dicha manifestación. Como era de esperar, su frecuencia disminuyó a medida que transcurrió un mayor número de ciclos de tratamiento.25 Con la mastodinia ocurrió algo similar; se presentó en 8 pacientes, para un 17,8 %. Estos efectos no motivaron la suspensión de la THR.

La vasculitis y la isquemia del quinto dedo del pie izquierdo se presentaron al sexto mes de tratamiento, y motivaron suspensión de la THR; en ambos casos hubo mejoría posterior a estos eventos.

Con el presente estudio se concluye que la THR tiene un efecto beneficioso sobre el síndrome climatérico y sobre los niveles de TA, aunque se debe realizar una selección adecuada de la mujer y mantener un seguimiento estricto.

Summary

To evaluate the influence of hormone replacement therapy on the climateric syndrome (CS) and the blood pressure values in postmenopausal women with hypertension, an open therapeutic assay was carried out, which included 45 non-obese women with slight/moderate hypertension. The course of the climateric symptoms and the blood pressure levels as well as the adverse effects of HRT were evaluated in every woman. The patients took Estradiol 2mg plus Levonorgestrel 1 mg per day for 12 months as drug therapy. During the application of the HRT, the climateric symptoms, particularly vasomotor (from 86,6 to 10%) and genitourinary (from 56,7 to 15%) decreased. All the women showed stable blood pressure levels. Five females needed to increase the hypertensive drug dose whereas the rest kept the same dose or reduced it. Reported adverse effects were vaginal bleeding, mastodynia, headache, vasculitis and ischemia found in the fifth toe. The last two patients had to cease treatment since the symptoms occurred on the sixth month of the treatment. We conclude that middle-aged women with blood hypertension benefit from HRT since it improves the climateric syndrome without worsening the blood pressure rates.

Subject headings: POST MENOPAUSE/drug effects; HORMONE REPLACEMENT THERAPY/methods/; HYPERTENSION;WOMEN; MIDDLE AGE.

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Recibido: 10 de febrero de 2003. Aprobado: 28 de marzo de 2003.
Dra. Daysi Navarro Despaigne. Instituto Nacional de Endocrinología Zapata y D, Vedado, 10 400. Ciudad de La Habana, Cuba. e-mail: [e-mail]

1 Doctora en Ciencias Mèdicas. Investigadora Titular.
2 Residente de tercer año de Endocrinologìa.