Instituto Nacional de Endocrinología

Características clínicas de la diabetes mellitus tipo 2 en el municipio de Güines. Año 2002

Dr. Oscar Díaz Díaz,1 Dr. José Luis Valenciaga Rodríguez2 y Dra. Enma Domínguez Alonso3

Resumen

Se realizó una investigación descriptiva, retrospectiva y de corte transversal con el objetivo de identificar las características clínicas de la diabetes mellitus tipo 2 en el municipio de Güines en el año 2002. El universo lo constituyeron 3 017 diabéticos tipo 2 registrados en el citado municipio en el año 2001 y la muestra 328 de estos casos, seleccionados a través de un muestreo complejo (estratificado en la primera etapa y por conglomerados en la segunda). Los resultados se procesaron estadísticamente (Programa SPSS, versión 10). La media de edad fue de 65,2 años. Existió malnutrición por exceso en 221 individuos (67,4 %); 111 eran hipertensos; de ellos solo 32 (28,8 %) estaban controlados. La toma fortuita de tensión arterial realizada durante la investigación detectó cifras normales en solo 45 (49,5 %) personas. De 217 diabéticos no dispensarizados como hipertensos, 63 (29,1 %) tenían cifras elevadas en la citada medición fortuita. Las complicaciones crónicas más frecuentes fueron la polineuropatía periférica, la cardiopatía isquémica y la retinopatía diabética con 85 (25,9 %), 79 (24,1 %) y 78 (23,8 %) respectivamente; El control glucémico fue bueno o aceptable en 175 encuestados (53,0 %) Existió alta frecuencia de diabéticos tipo 2 con descontrol glucémico entre los casos evaluados, así como subregistros en la información obtenida por historias clínicas ambulatorias, sobre todo en relación con complicaciones crónicas e hipertensión arterial.

DeCS: DIABETES MELLITUS NO INSULINO-DEPENDIENTE/dietoterapia; INSULINA/uso terapéutico; AGENTES HIPOGLUCEMIANTES/uso terapéutico.

La caracterizaciòn clínica de las personas con diabetes tipo 2 es esencial para realizar su evaluación de forma integral y ofrecer un tratamiento médico individualizado, de acuerdo con el comportamiento fisiopatológico heterogéneo del síndrome.1 Este tipo de investigación permite establecer un diagnóstico del problema de salud en particular a nivel local y, en consecuencia, elaborar estrategias de trabajo para mejorar la calidad de la atención (Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de Diabetes Mellitus. Cuba, 1997).

El estudio de Framingham ha aportado información sobre factores de riesgo cardiovascular y su relación con la DM tipo 2.2 Hamdy y col.,3 Griffin,4 Scott y col.,5 Bourn,6 Mogensen7 y otros autores nacionales y foráneos8-11 han descrito en sus estudios clínicos la frecuencia de ciertas variables, tales como: el índice de masa corporal, la presencia de síntomas típicos, lesiones en miembros inferiores, comportamiento de la tensión arterial, control glucémico y complicaciones crónicas de la diabetes tipo 2, que han propiciado la identificación de indicadores para facilitar el manejo de éstos casos.

En el municipio de Güines se han realizado trabajos en los últimos 15 años con el objetivo de identificar características clínicas de la diabetes mellitus tipo 2 a nivel de área de salud.12-14 En esta ocasión, nos propusimos obtener información actualizada sobre este problema, correspondiente al año 2002, mediante el uso de una muestra que incluyera al municipio en su totalidad y en este sentido recomendar estrategias adecuadas para la mejor atención a estos casos sobre una base convenientemente documentada.

Métodos

La investigación fue de corte transversal y se ejecutó en el año 2002. El universo lo constituyeron 3 017 diabéticos tipo 2 registrados en la Oficina de Estadística de la Dirección Municipal de Salud de Güines, en el año 2001.

La muestra correspondió a 328 de estos casos, seleccionados a través de un muestreo complejo (estratificado en la primera etapa y por conglomerados en la segunda). Para obtener el tamaño de la muestra se determinó 312 como el número mínimo de sujetos necesarios para estimar la proporción de respuestas afirmativas a una pregunta de la encuesta, con los siguientes criterios: proporción de respuestas afirmativas a una pregunta de la encuesta 0,50 (proporción que al mantener el resto de los parámetros constantes, requiere un mayor tamaño de muestra); error de estimación de la proporción 5 y confiabilidad 95 %.

Se consideraron cinco estratos (áreas de salud del municipio) y se obtuvo una muestra proporcional a sus tamaños; los consultorios de los médicos de familia fueron las unidades de muestreo. Se encuestaron todos los diabéticos de los consultorios seleccionados, excepto las diabéticas embarazadas. Por la posibilidad de un 5 % de "no respuesta", se aumentó el tamaño de la muestra a 328 diabéticos. La selección de los consultorios se realizó por muestreo aleatorio.

Se obtuvieron por historia clínica de atención primaria los siguientes datos: edad, sexo, tiempo de duración de la diabetes después de su diagnóstico, antecedentes y estadio de hipertensión, cifras de glucemia y creatinina registradas, antecedentes o existencia de complicaciones crónicas (neuropatía, retinopatía y polineuropatía periférica diabética). Por examen físico realizado por el investigador: peso, talla, examen de miembros inferiores, así como tensión arterial (TA) fortuita. Por interrogatorio: la existencia de poliuria, polidipsia, polifagia, astenia, pérdida de peso y sequedad bucal en los tres meses previos a la aplicación de la encuesta.

Los criterios utilizados para establecer la valoración pondoestatural (Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de Diabetes Mellitus. Cuba, 1997) estuvieron en correspondencia con el índice de masa corporal (IMC), expresado en kg de peso ´ metro cuadrado, para ambos sexos: obesidad; IMC igual o mayor a 30; sobrepeso, entre 25 y 29,9; normopeso, 18,5 y 24,9; bajo peso, menor de 18,5.

Para conocer el control glucémico se evaluaron los valores de glucemia en ayuna, obtenidos en el último año (previos al momento de aplicación de la encuesta); se exigió como mínimo la existencia de 3 glucemias en ayuna realizadas por el método de glucosa oxidasa. Los grados de control se interpretaron como buenos (glucemia menor a 6,1 mmol/1); aceptables (glucemia entre 6,1 y 7,0 mmol/l) o malos (glucemia mayor de 7 mmol /l y/o menores de 2,2 mmol /l en el adulto). Se empleó además la categoría de no evaluable, en los que tenían menos de 3 glucemias en el período.

Diabéticos que tenían 3 glucemias en el período:

Control bueno: Todas las glucemias se encontraron en este rango.
Control aceptable: Dos glucemias estaban en el rango clasificado como bueno y una en el de aceptable, o todas se encontraban entre parámetros aceptables.
Control malo: Las demás posibilidades.

Diabéticos que tenían 4 glucemias en el período:

Control bueno: 4 glucemias se encontraban en el rango determinado como bueno o 3 estaban entre parámetros de buen control y 1 aceptable.
Control aceptable: 4 glucemias eran aceptables; también cuando 2 o 3 estaban en el rango clasificado como aceptable y 2 o 1 se correspondían con un buen control.
Control malo: Las demás posibilidades.

Diabéticos que tenían más de cuatro glucemias en el período:

Se obtuvo el promedio a través de la suma total de sus resultados y la división entre el número de veces que se efectuó dicho examen. Se interpretó como bueno, aceptable o malo, según correspondiera con las cifras citadas anteriormente.

Para la determinación de la TA fortuita se utilizó el método auscultatorio con un esfigmomanómetro de mercurio. La tensión arterial sistólica (TAS) se basó en la aparición del primer ruido de Korotkoff o fase I y la tensión arterial diastólica (TAD) en el último ruido o fase V. Consideramos como valores de TA la media de dos mediciones en posición supina con intervalos de tres minutos entre cada una de las tomas, siempre con el brazo derecho a la altura del corazón, tras un período previo de reposo de cinco minutos; para la TA fortuita se emplearon los siguientes criterios de interpretación:15

TA fortuita	Diastólica	Sistólica
Normal	< 85	< 130
HTA en diabéticos	³ 85	³ 130

A continuación se expresa la clasificación de la HTA según cifras de TA en mayores de 18 años:15

Tensión arterial	TA diastólica (mmHg)	TA sistólica (mmHg)
Óptima	< 80	< 120
Normal	< 85	< 130
Normal alta	85-89	130-139
Hipertensión
Ligera	90-99	140-159
Moderada	100-109	160-179
Severa	110-119	180-209
Muy severa	£ 120	£ 210

Criterios utilizados para definir las complicaciones:

Cardiopatía isquémica: Existían diagnósticos o anotaciones médicas argumentadas que afirmaban esta entidad o alguna de sus formas clínicas: angina, infarto del miocardio, insuficiencia cardíaca, arritmias y/o paro cardíaco.

Retinopatía diabética: El diagnóstico o las anotaciones médicas argumentadas informaban de su presencia.

Nefropatía diabética: Se consideró cuando existían dos exámenes de creatinina iguales o mayores a 13,5 mmol o anotaciones médicas argumentadas que afirmaban la existencia de esta patología.

Ictus: El diagnóstico o las anotaciones médicas argumentadas informaban esta entidad o sus formas clínicas: trombosis, embolia, hemorragia cerebral, accidente transitorio de isquemia e infartos (Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de Diabetes Mellitus. Cuba, 1997).

Macroangiopatía de miembros inferiores: El diagnóstico fue clínico, realizado cuando existía claudicación intermitente, amputación mayor o menor de miembros inferiores de causa vascular (en que se descartara causa traumática o neuropática) o disminución de pulsos de las arterias a nivel poplíteo, tibial posterior o pedio dorsal y/o presencia de gangrena y/o úlcera crónica vascular.16-17

Polineuropatía periférica: El diagnóstico realizado en esta investigación fue clínico. Se consideró de acuerdo con los criterios de Dyck y col.,18 en relación con los síntomas neurológicos y/o al examen físico de miembros inferiores, por la disminución o ausencia de los reflejos o sensibilidad.

Escala de Dyck y col. (score mayor o igual a 1).

Síntomas motores: Debilidad muscular.

En pares craneales: Extraocular, facial, lengua y garganta.

En extremidades: Manos, piernas, cintura escapular y brazo, glúteos y muslos.

Síntomas sensoriales

Negativos: Dificultad para identificar objetos en la boca y en las manos, inestabilidad en la marcha.

Positivos: Entumecimiento y pinchazos en algún sitio, dolor quemante o cosquilleo a cualquier nivel.

Autonómicos: Desvanecimiento postural, debilidad, impotencia en los hombres, pérdida del control miccional y trastornos gastrointestinales.

Examen físico neurológico de miembros inferiores: Disminución o ausencia de la sensibilidad vibratoria (hipopalestesia o apalestesia), de la sensibilidad táctil, térmica o dolorosa y/o de los reflejos aquileano y/o patelar.

Se consideraron sin complicación los casos evaluados en que no aparecieron trastornos, y no evaluados aquellos en cuya HC no aparecieron datos al respecto.

Análisis estadístico

Como se trató de una investigación descriptiva, sólo se obtuvieron distribuciones de frecuencia de las siguientes variables: síntomas frecuentes, valoración pondoestatural, resultados de examen físico en miembros inferiores, antecedente personal de HTA, toma fortuita de TA, control glucémico y complicaciones crónicas. Se determinó la media de la edad y el tiempo de diagnóstico de la DM. Los datos obtenidos en cada una de las encuestas realizadas se procesaron en microcomputadora IBM compatible; su procesamiento estadístico se efectuó utilizando el programa SPSS en su versión 10.

Resultados

En el presente estudio, 110 individuos (33,5 %) eran del sexo masculino y 218 (66,5 %) del femenino; la media de edad de la muestra fue de 65,2 años y 12,8 años el tiempo de evolución (conocido) de la diabetes mellitus tipo 2.

En la tabla 1 se aprecia malnutrición por exceso en 221 casos (67,4 %); de ellos, 75 con sobrepesos (22,9 %) y 146 obesos (44,5 %), 99 (30,2 %) tenían peso normal y 8 (2,40 %) bajo peso. En relación con la existencia de algún síntoma en el periodo de tres meses previos a la entrevista, resultaron más frecuentes la poliuria: 76 (23,2 %), polidipsia: 73 (22,3 %), polifagia: 65 (19,8 %) y astenia: 55 (16,8 %). Al examen físico de miembros inferiores se detectó hiperqueratosis en 71 diabéticos (21,6 %), micosis superficial en 31 (9,5 %), úlceras en 13 (4,0 %) y amputaciones en 5 (1,5 %).

Tabla 1. Características clínicas de la diabetes mellitus tipo 2 (n = 328)

Características	Casos
	No.	%
Valoraciòn pondo-estatural
Bajo peso	8	2,4
Normopeso	99	30,2
Sobrepeso	75	22,9
Obeso	146	44,5
Sìntomas frecuentes
Poliuria	76	23,2
Polidipsia	73	22,3
Polifagia	65	19,8
Astenia	55	16,8
Pérdida de peso	19	5,8
Sequedad bucal	16	4,9
Lesiones en miembros inferiores
Hiperqueratosis	71	21,6
Micosis	31	9,5
Úlceras	13	4,0
Amputaciones	4	1,0

En la tabla 2 se constata que la tercera parte de los encuestados (111 casos) se encontraban dispensarizados como hipertensos; de ellos, 32 (28,8 %) estaban controlados, 19 (17,1 %) con TA óptima y 13 (11,7 %) con TA normal; 79 (71,2 %) presentaban descontrol. La toma fortuita de la tensión arterial fue normal en 45 (49,5 %), es decir, casi la mitad de ellos se encontraba con cifras elevadas también. De los 217 diabéticos no dispensarizados como hipertensos, 63 (29,1 %) presentaron cifras elevadas de TA durante la toma fortuita.

Tabla 2. Tensión arterial en diabetes mellitus tipo 2

Comportamiento		Casos
		No.	%
Prevalencia (n = 328)
HTA		111	33,8
Clasificación de HTA según cifras (n = 111)
Óptima		19	17,1
Normal		13	11,7
Normal alta		17	15,3
Ligera		19	17,1
Moderada		18	16,2
Severa		15	13,5
Muy severa		2	1,8
No evaluable		8	7,2
Total		111	100,0
TA fortuita (mmHg) en hipertensos (n = 111)
Sistólica	Diastólica
< 130	< 85	55	49,5
³ 130	³ 85	56	50,5
Total		111	100,0
TA fortuita (mmHg) en normotensos(n= 217)
Sistólica	Diastólica
<130	<85	154	70,9
³130	³85	63	29,1
Total		217	100,0

Entre las complicaciones crónicas de la DM (tabla 3) se destacan: la polineuropatía periférica con 85 casos (25,9 %), la cardiopatía isquémica con 79 casos (24,1 %), retinopatía diabética 78 (23,8 %), macroangiopatía de miembros inferiores 69 (21,0 %), nefropatía diabética 29 (8,8 %) y tenían diagnóstico anterior de ictus 16 casos (4,9 %). Se catalogaron no evaluados con respecto a la nefropatía diabética 84 casos (25,6 %), retinopatía diabética 76 (23,2 %), cardiopatía isquémica 36 (11,0 %) e ictus 34 (10,4 %).

Tabla 3. Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus tipo 2 (n = 328)

Casos
Complicaciones crónicas	No evaluados	%	Con la complicación	%
Polineuropatía perifèrica*	-	-	85	25,9
Cardiopatía isquèmica	36	11,0	79	24,1
Retinopatía diabètica	76	23,2	78	23,8
Macroangiopatía de MI*	-	-	69	21,0
Nefropatía diabètica	84	25,6	29	8,8
Ictus	34	10,4	16	4,9

*El 100 % de los casos fueron evaluados.

En la figura se observa que se encontraban con control glucémico bueno 68 casos (21,0 %) y aceptable 107 (32,0 %) al analizar el último año. Del resto de los pacientes, presentaron mal control 85 (26,0 %) o no fueron evaluados 68 (21,0 %), por carecer de las glucemias suficientes para emitir un criterio con fundamento científico.

FIG. Control glucémico en diabéticos tipo 2 (n=328).

Discusión

La malnutrición por exceso y la diabetes mellitus tipo 2 constituyen una asociación frecuente.3,19 En un estudio realizado en el Centro de Atención al Diabético (CAD) del INEN, en Ciudad de La Habana,19 se detectó obesidad en mayores de 65 años en el 41,6 %; de ellos, el 72 % correspondió a los pacientes ingresados20 en la sesión diurna. La frecuencia de síntomas indicadores de descontrol metabólico fue comparable con los descritos por Faget y col.,20 y también con los detectados por Guzmán y col.,21 en pacientes diabéticos tipo 2 del municipio de Artemisa.

La frecuencia de úlceras y de amputaciones fue similar a la descrita por el Programa Nacional de Atención al Paciente Diabético,22 en 1999. La micosis superficial en la población diabética del municipio seleccionado en este estudio en 1990 fue más frecuente (15,2 %)12 que lo hallado actualmente. La cifra de hipertensos detectados se considera baja en diabéticos,22 pues Santana19 reportó mayor frecuencia (42 %) en Ciudad de La Habana. Existieron evidencias de morbilidad oculta de HTA, ya que casi un tercio de los diabéticos no diagnosticados como hipertensos tenían cifras de TA ³ 130, y 85 mmHg de TA diastólica y sistólica, respectivamente. Para preservar la función renal y reducir los eventos cardiovasculares, la mayoría de los autores aceptan como valores normales de TA en diabéticos cifras menores de 130 mmHg. para la TA sistólica y 85 mmHg para la TA diastólica.23-26

En la presente investigación no se aplicaron los criterios sobre HTA del Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, publicados recientemente en los Estados Unidos,25 por no estar disponible aun el criterio de la Comisión Nacional de HTA de Cuba, en la que se establecen límites inferiores para considerar a un individuo diabético hipertenso (TA diastólica en personas diabéticas mayores de 80 mmHg).27-29 También se incorpora un grupo de riesgo, al que se le designa prehipertensión, en el que se incluyen los diabéticos con cifras de TA sistólica entre 120-29 mmHg, inexistente en las anteriores clasificaciones.15, 24

Es de destacar en este estudio que las complicaciones crónicas de la diabetes, como la macroangiopatía de miembros inferiores y la polineuropatía periférica, fueron evaluadas en todos los casos a través de interrogatorio y examen físico realizado durante la investigación. En cuanto a la cardiopatía isquémica, ictus, nefropatía y retinopatía diabéticas, se utilizó la información existente en las historias clínicas de atención primaria.

La frecuencia de retinopatía y nefropatía obtenidas son comparables con las reportadas en las estadísticas del Ministerio de Salud Pública.22. Méndez y col.30 en una serie de 203 casos pertenecientes a un área de salud del municipio de Marianao, detectaron un 30,8 % de retinopatía y González y col.,31 reportaron en el área de salud Federico Capdevilla un 26,8 % de retinopatía, así como un 22 % de nefropatía, cifras superiores a las de este estudio.

La proporción de casos con macroangiopatía de miembros inferiores, en esta serie, fue menor a la descrita por Díaz Díaz,22 quien señala entre 60 y 70 % la población de riesgo atendida en el Instituto de Angiología, pero existen diferencias en cuanto a las características de la muestra y las posibilidades diagnósticas entre ambos escenarios de investigación. Esta es una importante causa de morbilidad en sujetos con DM, en poblaciones modernas industrializadas, aunque su incidencia puede variar en dependencia de los criterios diagnósticos utilizados, tipo de diabetes, años de evolución, modalidad terapéutica, entre otros factores. La cardiopatía isquémica en diabéticos de Güines (en un estudio anterior), fue de 11,9 %12 y en el municipio Plaza de la Revolución de 13,9 %,19 ambas inferiores a la de esta investigación, en diabéticos tipo 2 atendidos en nivel terciario de salud en los institutos de Endocrinología y de Angiología, donde se reportó 28 y 31 por ciento respectivamente. La frecuencia de ictus se corresponde con reportes nacionales.32

La frecuencia de polineuropatía periférica en diabéticos oscila entre 5 y 80 % en dependencia de los criterios diagnósticos empleados. Se conoce que aumenta con la edad de los individuos y la duración de la diabetes; su diagnóstico generalmente es tardío y su frecuencia es difícil de establecer por falta de criterios diagnósticos unificados, empleo de medios y métodos diagnósticos diferentes y la inclusión de distintas formas clínicas de neuropatía diabética en los diseños de investigación.33-35

En Ciudad de La Habana, donde también se emplearon criterios clínicos, se detectó un 22 %, cifra comparable con este resultado.22

En el municipio de Güines existía en 1995 similar control, el cual mejoró con un programa de intervención educativa (88,6 %), pero los estándares comparativos fueron diferentes.14 En Ciudad de La Habana se detectó un 39 % de descontrol glucémico,19 aspecto que necesita atención y seguimiento sistemático para evitar no solo la aparición, sino además el progreso de complicaciones.36-40

Se concluye que existió una alta frecuencia de diabéticos tipo 2 con descontrol glucémico entre los casos evaluados, tensión arterial descontrolada, malnutrición por exceso, lesiones en miembros inferiores (hiperqueratosis, micosis, úlceras y amputaciones), así como población con posible morbilidad oculta de hipertensión. Se considera que existieron limitaciones de las acciones de salud en la atención primaria, de acuerdo con el subregistro en la información obtenida por historias clínicas: tensión arterial, control glucémico y de complicaciones crónicas tales como cardiopatía isquémica, nefropatía y retinopatía diabéticas.

Se recomienda reanalizar en el municipio de Güines el cumplimiento del Programa Nacional de Atención al Diabético, con énfasis en la atención primaria de salud y su interrelación con el nivel secundario; establecer seguimiento estricto de los diabéticos tipo 2 con descontrol glucémico, así como fomentar las acciones dirigidas a lograr estilos de vida saludables, diagnóstico, registro y control de la hipertensión arterial y de las complicaciones crónicas en estos pacientes.

Summary

Retrospective descriptive cross-sectional research study was made to identify the clinical characteristics of diabetes mellitus type 2 in the municipality of Güines, Habana province, in the year 2002. The universe of study was made up of 3 017 type 2 diabetics, who had been registered in this municipality in 2001, whereas the sample was composed by 328 cases selected from a complex sampling process (stratified in the first stage and by conglomerates in the second phase). Results were statistically processed (Program SPSS, version 10). Mean age was 65,2 tears. Excessive malnutrition was found 221 individuals (67,4%), 111 were reported hypertensive but only 32 (28,8%) were under control. The sudden taking of blood pressure during the research detected normal rates in only 45 patients (49,5%). Of 217 diabetics who were not classified as hypertensive, 63(29,1%) showed raised blood pressure rates. The most frequent chronic complications were peripheral polyneuropathy, ischemic cardiopathy and diabetic retinopathy in 85 (25,9 %), 79 (24,1 %) and 78 (23,8 %) patients respectively. Glucemia control was good or acceptable in 53 % of the sample(175 surveyed). There was a high frequency of type 2 diabetics with no glucemic control among the evaluated cases and also incomplete registration as to chronic complications and blood hypertension in the information obtained from outpatient medical histories.

Subject headings:DIABETES MELLITUS NON INSULIN DEPENDENT/diet therapy; INSULIN/therapeutic use;HYPOGLICEMIC AGENTS/therapeutic use.

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Recibido: 7 de abril del 2003. Aprobado: 13 de junio del 2003.
Dr. Oscar Díaz Díaz. Instituto Nacional de Endocrinología. Zapata y D. El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Titular. Asistente. Director del Instituto Nacional de Endocrinología.
2 Especialista de II Grado en MGI. Especialista de I Grado en Endocrinología.
3 Especialista de I Grado en Bioestadística.