Trabajos originales

Instituto Nacional de Endocrinología (INEN)

Declinación androgénica durante el envejecimiento masculino. Información en un centro de trabajo

Dra. Lizet Castelo Elías-Calles,1 Dra. María C. Machado Porro,2 Dr. Emilio Aramburo Pou3 y Dr. Rolando Martínez García4

Resumen

En nuestro medio no hemos encontrado trabajos que se refieran al conocimiento que tienen los hombres sobre la declinación androgénica durante el envejecimiento, y han sido pocas las referencias bibliográficas localizadas sobre este aspecto, por lo que nos preguntamos qué información tienen los hombres urbanos de un área de salud acerca de dicho tema. Se realiza un estudio descriptivo y exploratorio mediante encuesta confeccionada para este propósito a 208 hombres de 30 y más años, quienes laboran en un centro de trabajo enclavado en el área del policlínico "Rampa", del municipio Plaza de la Revolución, teniendo en cuenta el elevado número de hombres con alto nivel de escolaridad existente. Se recoge información acerca del nivel de escolaridad, las enfermedades y los hábitos tóxicos que a consideración de los encuestados pueden afectar su función sexual, así como las manifestaciones clínicas que pueden alertar en relación con la declinación androgénica. La edad y la escolaridad no influyeron de manera significativa en el nivel de información sobre la declinación androgénica durante el envejecimiento. Los encuestados señalan la ingestión de bebidas alcohólicas y el hábito de fumar como los principales factores de riesgo que afectan la función sexual masculina. Las infecciones de transmisión sexual se consideran las causas más importantes entre las que afectan dicha función, y señalan con menor influencia la cardiopatía isquémica, la obesidad y la hipertensión arterial. La disminución o pérdida de la erección, la disminución del deseo sexual y la depresión, son los principales síntomas de la declinación androgénica reconocidas por los encuestados. La mayoría de los entrevistados prefieren buscar ayuda y consejería en el nivel de atención primaria.

Palabras clave: Disfunción sexual, envejecimiento, andrógenos.

La población cubana está envejeciendo a un ritmo acelerado y se ubica en los primeros lugares de los países de la región.1 Cuenta con un 14,2 % en las edades de 60 años y más que, según estimados, se incrementará a un 34 % en el 2050, a lo que se asocia un aumento de la expectativa de vida a los 60 años para el quinquenio 2000-2005, de 20 años para los hombres y de 22 para las mujeres (Naciones Unidas. Póster de proyección de población mundial presentado en Asamblea Mundial de Envejecimiento. Madrid, 2002).

El cambio, en la composición de la población trae aparejados cambios en los motivos de consulta, los cuales aparecen durante el envejecimiento sexual masculino: acuden más por disfunción eréctil o disminución de la libido, que por infertilidad, como ocurre en la población más joven.

Como parte del proceso de envejecimiento, se producen cambios en la función gonadal masculina, que incluyen disminución de la testosterona y la dehidroepiandrosterona. Además, con la edad aumenta la SHBG (globulina transportadora de sexoesteroides). Esto resulta por la disminución de las concentraciones de la testosterona libre biológicamente activa.1,2

El tema de la influencia del envejecimiento sobre la actividad sexual es un asunto de nuestro siglo. El hombre se ha enfrentado de forma súbita a una prolongación de su vida, con escasos conocimientos de su capacidad fisiológica y un patrón cultural donde se integran rígidos conceptos sobre el sexo, uno de los cuales considera que la actividad sexual desaparece con el envejecimiento como un apagamiento fisiológico inevitable.3

A diferencia del amplio conocimiento profesional y popular en relación con la menopausia, los que ha adquirido el hombre sobre el declinar de la función testicular han estado limitados quizás por tratarse de un proceso más lento e individual, con influencia psicosocial predominante, y además con síntomas que no difieren de los que operan como parte del proceso de envejecimiento.

En el hombre debe existir declinación progresiva en la producción de andrógenos asociados con el envejecimiento, fenómeno conocido con el término de síndrome de ADAM (declinación de la producción de andrógenos en el envejecimiento masculino), y síndrome de PADAM (declinación parcial de andrógenos relacionada con el envejecimiento masculino)1,2 que a diferencia de la menopausia es de comienzo insidioso y de lenta progresión.1, 4-6

Este proceso de envejecimiento de la función testicular y sus consecuencias, constituye un nuevo reto en cuanto al conocimiento, no solo para los profesionales que brindan asistencia, especialmente urólogos y endocrinólogos, sino para la población masculina que progresivamente va envejeciendo. Cada día aparece un número creciente de publicaciones que profundizan en el tema de la declinación sexual masculina; sin embargo, existen pocos que exploran el conocimiento de la población en este sentido.7,8 La mayoría,9-12 explora la búsqueda de síntomas asociados a niveles bajos de testosterona antes y después del tratamiento hormonal sustitutivo.

Por estas razones, nos motivamos a realizar el presente trabajo con el objetivo de explorar la información acerca de la declinación androgénica durante el envejecimiento en un grupo de hombres en un centro de trabajo. Sus resultados permitirán evidenciar la necesidad de establecer programas educativos orientados a las nuevas demandas que el campo del envejecimiento poblacional impone.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo y exploratorio en un centro laboral ubicado en el área de salud del policlínico "Rampa", del municipio Plaza de la Revolución, cuya identidad no precisamos por razones éticas. La selección del centro de trabajo se realizó atendiendo a la concentración de un número relativamente elevado de hombres con un alto nivel de escolaridad, ubicados todos en un local que facilitó la recolección de la información.

Mediante cuestionarios confeccionados al efecto y autoadministrados, se encuestaron todos los hombres de 30 años y más que conformaron la plantilla, para un total de 208 participantes, previo consentimiento y en plena facultad mental. Se les informó que los resultados eran estrictamente confidenciales.

Categorización y operacionalización de variables

Edad. Se tomó en años cumplidos a partir de la fecha de nacimiento de la persona encuestada y se categorizó en 3 grupos decenales a partir de los 30 años, así como un grupo final abierto, de la siguiente manera: 30 a 39 años, 40 a 49, 50 a 59, 60 y más.

Escolaridad. Clasificada como una variable cualitativa ordinal, se consideró el último año de estudios terminados y se categorizó de la forma siguiente:
Primaria. Último nivel de estudios: Sexto grado.
Secundaria Básica: Último nivel de estudios: Noveno grado.
Preuniversitario o técnico medio: Último nivel de estudios: Duodécimo grado o equivalente.
Universitario: Último nivel vencido.

Enfermedades referidas. Se clasificó como una variable cualitativa nominal y se consideraron las siguientes: la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la obesidad, la hipercolesterolemia, la cardiopatía isquémica, las enfermedades osteomioarticulares, las infecciones de transmisión sexual y otras.

Hábitos tóxicos. Solamente fueron explorados el hábito de fumar y el alcoholismo, y en ambos casos se precisó sólo si el individuo consideraba que la presencia de dicho hábito repercutía negativamente en la erección. Las respuestas se categorizaron de forma dicotómica: Sí o No.

Manifestaciones clínicas. Se clasificó como una variable cualitativa nominal. Se exploraron un conjunto de manifestaciones clínicas presentes en la andropausia, a las que los encuestados debían responder de forma dicotómica: Sí o No.

Vía para recibir información: Se clasificó como una variable cualitativa nominal y se consideraron las siguientes categorías:

• Consejo de un amigo.
• Médico de la familia. Hospital. Otras vías.

Procesamiento de la información

Toda la información se recogió a través de un cuestionario auto administrado, diseñado para la investigación que da respuesta a los objetivos del presente trabajo. Los datos se procesaron de forma computarizada, para lo cual se creó una base de datos en Excel. Posteriormente se exportó dicha base al programa estadística versión 5.0 para Windows, con el cual se procesó finalmente la información recogida.

Análisis de los datos

El análisis de las variables cualitativas se realizó de forma porcentual, y se utilizaron, además, intervalos de confianza al 95 % para los porcentajes.

Para buscar asociación entre 2 o más variables se utilizó el estadígrafo de independencia Chi cuadrado en tablas de contingencia de doble entrada. La pareja de hipótesis fue:

H0: Ambas variables no están asociadas de ninguna forma.
H1: Ambas variables sí están asociadas.

En todos los casos se consideró como nivel crítico de significación un 5 %, que refleja la probabilidad de rechazar la hipótesis nula (H0) considerada esta verdadera. En caso de encontrar un valor X2 con una probabilidad de ocurrencia menor que 0,05 (p < 0,05), se rechazó la hipótesis nula (H0).

La información se presentó finalmente en tablas y se analizó siguiendo el orden expresado en los objetivos, lo que posibilitó arribar a conclusiones.

Resultados

La tabla 1 muestra la distribución por edades de los encuestados, que por tratarse de un centro de trabajo, la mayoría (151) se encontraban entre los 30 y 59 años: 61 de 30 a 39 años (29,33 %), 44 de 40 a 49 (21,15 %), 46 de 50 a 59 (22,12 %) y 57 con 60 y más años (27,40 %).

Tabla 1. Distribución de los encuestados según grupos de edades

Grupos de edades. Años	No.	%
30 a 39	61	29,33
40 a 49	44	21,15
50 a 59	46	22,12
60 y más	57	27,40
Total	208	100,00

En la tabla 2 se observa que la mayor parte de la muestra tiene un nivel educacional que sobrepasa el primario. De los encuestados, 158 (75,96 %) sí conoce que el envejecimiento se acompaña de un declinar de la función gonadal; 43 (20,67) considera que no existe influencia y 7 (3,36), de los cuales 6 tienen niveles medio superior y universitario, desconocen si existe o no influencia, y no se evidencia en este estudio efecto del nivel educacional en el conocimiento explorado (p > 0,05).

Tabla 2. Relación entre la escolaridad y la información acerca de la influencia del envejecimiento en la declinación gonadal masculina con la edad

Escolaridad	Conocimiento acerca del cambio de la actividad sexual con la edad						Total
	Sí		No		No sabe
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Primaria	4	2,53	3	6,98	1	14,29	1	3,85
Secundaria	23	14,56	6	13,95	0	0,00	29	13,94
Preuniversitario o técnico medio	73	46,20	16	37,21	4	57,14	93	44,71
Universitario	58	36,71	18	41,86	2	28,57	78	37,5
Total	158	75,96	43	20,67	7	13,36	208	100

X2 = 3,57 (p = 0,312. No significativa).
gL = 6.

Del grupo estudiado n = 208, (88,94 %) consideró la ingestión de bebidas alcohólicas como el principal factor de riesgo que afecta la actividad sexual, seguida del hábito de fumar (73,56 %).

Las infecciones de transmisión sexual, en primer lugar con 68,75 %, son las causas más frecuentes que consideran afectan la función sexual masculina. En segundo lugar, el 44,23 % consideró la obesidad, y finalmente, el grupo encuestado consideró que la HTA (36,0 %) y la DM (26,92 %) afectan la función sexual masculina, especialmente la erección (tabla 3).

Tabla 3. Conocimientos de los encuestados acerca de las enfermedades y hábitos tóxicos que afectan la función sexual masculina y su intervalo de confianza al 95 % (n = 208)

Enfermedades referidas y hábitos tóxicos	No.	%	Intervalo de confianza al 95 %
			Límite inferior	Límite superior
Hipertensión arterial	75	36,06	0,30	0,40
Diabetes mellitus	56	26,92	0,20	0,30
Obesidad	92	44,23	0,40	0,50
Hipercolesterolemia	31	14,90	0,10	0,20
Cardiopatía isquémica	97	46,63	0,40	0,50
Enfermedades osteomioarticulares	22	10,58	0,10	0,20
Infecciones de transmisión sexual	143	68,75	0,60	0,80
Otras enfermedades	26	12,50	0,10	0,20
Ingestión de bebidas alcohólicas	185	88,94	0,80	0,90
Hábito de fumar	153	73,56	0,70	0,80

Cuando se exploraron las principales manifestaciones clínicas relacionadas con la andropausia, el grupo estudiado (65,38 %) refirió disminución o pérdida de la erección, disminución del deseo sexual (63,47 %) y depresión (62,02 %).

En cuanto a la preferencia para buscar ayuda, más de la mitad (57,21 %) refirió recibirla a través del médico de familia y un 37,50 % acudir al hospital (tablas 4 y 5).

Tabla 4. Conocimiento de los encuestados acerca de las manifestaciones clínicas presentes durante la declinación androgénica y su intervalo de confianza al 95 % (n = 208)

Síntomas	No.	%	Intervalo de confianza al 95 %
			Límite inferior	Límite superior
Depresión	129	62,02	0,60	0,70
Decaimiento	106	50,96	0,40	0,60
Disminución de la libido	132	63,47	0,60	0,70
Disminución de la masa muscular	37	17,79	0,10	0,20
Aumento de la grasa abdominal	57	27,40	0,20	0,30
Osteoporosis	15	7,21	0,00	0,10
Disminución o pérdida de la erección	136	65,38	0,60	0,70
Pérdida de la memoria	74	35,58	0,30	0,40
Ninguna de las anteriores	2	0,96	0,00	0,00

Tabla 5. Preferencia de los encuestados para buscar orientación y su intervalo de confianza al 95 %

(n = 208)

Preferencia	No.	%	Intervalo de confianza al 95 %
			Límite inferior	Límite superior
Consejo de un amigo	38	18,27	0,10	0,20
Médico de la familia	119	57,21	0,50	0,60
Hospital	78	37,50	0,30	0,40
Otras vías	3	1,44	0,00	0,00

Discusión

Aunque existen numerosas encuestas relativas a la andropausia, solo se refieren a la respuesta al tratamiento sustitutivo en hombres con niveles de testosterona bajos;9-13 sin embargo, no encontramos ninguna que explore el nivel de información o el mínimo elemental requerido por la población que le permita solicitar ayuda para el manejo de la declinación parcial de andrógenos durante el envejecimiento.

En nuestro estudio no encontramos que exista asociación entre el nivel de escolaridad de los encuestados y la información que tienen acerca de la declinación androgénica durante el envejecimiento, como era de esperar por el alto nivel educacional (tablas 1 y 2).

En esta serie, la mayoría de los pacientes reportó la ingestión de bebidas alcohólicas como el principal factor de riesgo que afecta la actividad sexual. Estos resultados coinciden con lo reportado por otros autores;8 sin embargo, Tan7 no encontró en su estudio asociación entre la ingestión de alcohol y la andropausia. Se conoce que el alcoholismo está relacionado con alta prevalencia de disfunción sexual eréctil (DE).14 Entre los efectos del etanol se encuentra el hipogonadismo, el que se produce por disminución de la testosterona bioactiva, aumento de la globulina transportadora de la testosterona, daño en la espermatogénesis y afectación del sistema nervioso, tanto central como periférico.15 Además, se ha señalado depresión, que causa entorpecimiento sensorial acompañado de trastorno de la erección.16,17

En segundo lugar, esta serie reportó el hábito de fumar como factor de riesgo importante. Estos resultados coinciden con los de otros investigadores.18-20-24,28 En el estudio de Massachussets se encuestaron hombres de 40-70 años y se demostró que el hábito de fumar amplifica el riesgo para DE, compartido con las enfermedades cardiovasculares y otros factores de riesgo como la hipertensión arterial y las dislipidemias.25 Un análisis multivariado reveló que fumar más de 10 cigarros por día está asociado independientemente con la aparición de síntomas de andropausia.7

Los estudios reportan el efecto del hábito de fumar sobre la erección, y consideran que la frecuencia de DE en fumadores es mayor en 1,5 a 2 veces en relación con los no fumadores.18,23

Frank Fernández reportó en nuestro medio el hábito de fumar como un importante factor de riesgo para la DE.21 Se ha demostrado que el mecanismo por el cual la nicotina afecta la erección es inhibiendo la secreción de prostaciclina, que es un potente vasodilatador.20

En el presente estudio, el 68,75 % de los hombres consideraron que las infecciones de transmisión sexual afectan la función sexual masculina, aunque no encontramos en la literatura ningún trabajo con este resultado.

Un porcentaje no despreciable de los evaluados (44,23 %) señaló que la obesidad también afecta la función sexual .Si bien no encontramos trabajos similares, sí existen estudios que plantean que el índice de masa corporal (IMC) es inversamente proporcional al nivel de testosterona, por el incremento en la aromatización con aumento subsiguiente del estradiol de la globulina transportadora de esteroides sexuales (SHBG) y disminución de la testosterona libre.26

Un menor porcentaje de los encuestados considera a la HTA, la cardiopatía isquémica y la diabetes mellitus como enfermedades que afectan la función sexual masculina, lo que pudiera sugerir falta de información, aunque sí se conoce que estas enfermedades y su control, especialmente por el uso de determinados medicamentos, pueden precipitar el inicio del síndrome de PADAM.1,11

A pesar de que este estudio no está encaminado a pacientes, las manifestaciones clínicas consideradas por los encuestados relacionadas con el envejecimiento masculino fueron: disminución o pérdida de la erección, disminución del deseo sexual, depresión y la pérdida de la memoria. Estos resultados coinciden con lo reportado por otros autores.7,8,27,28 Tan encontró en 302 pacientes impotencia, debilidad y pérdida de la memoria como los principales síntomas de la andropausia.8

Morales reportó la disminución del deseo sexual, la calidad de la erección, particularmente nocturna, y los cambios en el estado de ánimo con disminución concomitante de la actividad intelectual.1

Novak estudió 2 grupos de pacientes con testosterona baja, y también un panel de expertos en el tratamiento del déficit androgénico. Ambos consideraron la pérdida de energía y el fallo eréctil como los principales síntomas que tienen gran impacto en el bienestar del hombre.9

Los encuestados prefirieron solicitar ayuda en el nivel de atención primaria, lo que obliga a los médicos de la familia a conocer la existencia de esta etapa, con el objetivo de orientar adecuadamente al paciente.

Con el presente estudio arribamos a las siguientes conclusiones:

• El nivel de escolaridad no está asociado con el nivel de información que se tiene acerca del síndrome de ADAM.
• La ingestión de bebidas alcohólicas y el hábito de fumar son los principales factores de riesgo que afectan la función sexual masculina.
• Las infecciones de transmisión sexual son las enfermedades más frecuentes que afectan la función sexual masculina.
• La disminución o pérdida de la erección, la disminución del deseo sexual, la depresión y la pérdida de la memoria son los principales síntomas que aparecen durante el envejecimiento.
• La mayoría de los entrevistados prefieren buscar ayuda y consejería en el nivel de atención primaria.

Recomendaciones

Particularmente con los hombres, existe aún falta de información acerca de la declinación androgénica durante el envejecimiento. Por eso se debe continuar realizando estudios en esta área de investigación, lo que permitirá establecer un programa que garantice la prevención y la detección precoz de este creciente e importante aspecto de salud asociado al envejecimiento poblacional.

Summary

In our context, we have not found so far papers that refer to knowledge about androgen decline of men during aging at international level and few literature reviews have been found on this aspect, therefore, we wonder what type of information men from an urban health care have about this problem. An exploratory and descriptive study based on a tailor-made survey was made on 208 men aged 30 years and over, who are employed in a center located in a health care subordinated to "Rampa" polyclinics in Plaza de la Revolution Municipality, taking into account the high number of workers with high schooling. Data were gathered on schooling, diseases and toxic habits that, according to the surveyed men´s opinion, could hinder their sexual function as well as clinical manifestations that might be an alert to androgen decline. Age and schooling did not influence significantly the level of information about androgen decline during aging. The participants in the survey pointed out that alcohol consumption and smoking are the main risk factors affecting masculine sexual functioning. Sexually transmitted diseases were considered as the most important causes affecting this function whereas ischemic cardiopathy, obesity and blood hypertension are less influential. Reduction or loss of erectile capacity, reduced sexual appetite and depression are the main symptoms of androgen decline recognized by the surveyed men. Most of them prefer to look for help and counseling at the primary care level.

Key words: Sexual dysfunction; aging, androgens.

Referencias bibliográficas

1. Alvaro Morales J, Heaton PW, Culley CC. Andropause: misnomer for true clinical entity. J Urol 2000;163:3.

2. Lunenfeld B. Aging men-challenges ahead. Asian. J Androl 2001;3:161-68.

3. Díaz O. El hombre llega a la ancianidad y ... Rev Sexol y soc 1995;2:16.

4. Schill WB. Fertility and sexual life of men after their forties and in older age. Asian J Androl 2000;3:1-7.

5. Gooren LI.The age-related decline of androgen levels in men: clinically significant? Br J Urol 1996;78:763.

6. Morales A, Heaton J. Hormonal erectile dysfunction-evaluation and management. Urol Clin North Am 2001; 28(2)279-88.

7. Tan RS, Philip PS. Perceptions and risk factors for andropause. Arch Androl 1999;43:227-33

8. Anderson JK, Faulkner S, Cranor C, Briley J, Gevirtz F, Roberts S. Andropause: Knowledge and perceptions among the general public and health care professionals 2002;57:793-6.

9. Annoesjka N, Meryl B, Jolareda E. Andropause and quality of life: findings from patients focus groups and clinical experts. Maturitas 2002,43(4):231-7.

10. Matsumoto AM. Andropause: clinical implications of the decline in serum testosterone levels with aging men. J Gerontol Biol SCI Med Sci 2002;57(29): M76-99.

11. Vetmeulen A. Andropause.Maturitas 2000; 34:5-15.

12. Perry PJ, Lund BC, Arndts S, Holman T, Bever-Stille KA, Paulsen J et. al. Bioavailable testosterone as a correlation of cognition, psychological status, quality of life, and sexual function in aging males: implications for testosterone replacement therapy 2001;13:75-80.

13. Morley JE, Charlton E, Patrick P, Kiaser FE, Cadeau P, Mc Cready D. Validation of screening questionnaire for androgen deficiency in aging males. Endocrine Soc 1998;Abs:P2-649.

14. Rimm EB, Bacon CG, Giovannuci EL, Kawachi I. Body weight physical activity, and alcohol consumption in relation to erectile dysfunction among U.S. male health professional-free major chronic diseases. J Urol 2000;163(4) (Suppl):15.

15. Vetmeulen A, Kaufman JM.: Ageing of the hypothalamus-pituitary- testicular axis in men. Horm Res 1995;43:25.

16. Nipón R. El efecto del alcohol en la función sexual masculina. Urol Clin North Am 1997;55:3040-4.

17. Moreira ED Jr., Bestane WJ, Bartolo EB, Fittipaldi JAS. Prevalence and determinants of erectile dysfunction in Santos, Southeastern Brazil. Sao Paulo Med J 2002;120(2):49-54.

18. Martin-Morales A, Sánchez-Cruz JJ, Sáenz de Tejada I, Rodríguez-Vela L, Jiménez-Cruz JF, Bargos-Rodrígues R. Prevalence and independent risk factor for erectile dysfunction in Spain: results of the Epidemiología de La disfunción eréctil masculina study. J Urol 2001;166:569-75.

19. Derby CA, Mohr BA, Goldstein I, Feldman HA, Johannes CB, Mc Kinlay JB. Modifiable risk factors and erectile dysfunction: can lifestyle changes modify risk?. Urology 2000;56(2):302-6.

20. Virag R, Boully P, Frydman D. About arterial risk factors and impotence. Lancet 1985;11:88-92.

21. Fernández F, Ponce M, Jiménez N, Hernández H. Factores de riesgo de disfunción sexual eréctil. Rev Cubana Sexología 1994;2:21-6.

22. Condra MM, Owen JA, Surridge DH. Fenemore J. Prevalence and significance of tobacco Smoking in impotence. Urology 1986: 27(6):495-8.

23. Moreira ED Jr., Abdo CHN, Torres EB, Lobo CFL, Fittipaldi JAS. Prevalence and correlates of erectile dysfunction: results of the Brazilian study of sexual behavior. Urology 2001;58:583-8.

24. Mazza ON, Zéller F. Disfunción sexual eréctil en la diabetes y el tabaquismo. En: Mazza ON.Tratamiento farmacológico de la disfunción eréctil. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana;1997; p.189-203.

25. Feldman HA, Johanes CB, Delly LA, Jleinman KP, Mohr BA. Erectile dysfunction and coronary risk factors. Prospective results from the Massachusetts male aging study. Pre Med 2000;30(4):326.

26. Tan RS, Pu SI. Impact of obesity on hypogonadism in the andropause. Int J Androl 2002;25(4):195-201.

26. Roberts ST, Shou-Jin PU. The andropause and memory loss: is there a link between androgen decline and dementia in the aging male. Asian J Androl 2001;3:169-74.

27. American Association of Clinical Endocrinologist. Medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of male sexual dysfunction: a couple´s problem-2003 updates. Endocr Pract 2003;9:84-85.

Recibido: 8 de enero de 2003. Aprobado: 14 de marzo de 2003.
Dra. Lizet Castelo Elías-Calles. Instituto Nacional de Endocrinología. Calle D y Zapata, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. e.mail: [e-mail]

1 Especialista de I Grado en Endocrinología.
2 Especialista de II Grado en Geriatría. 3 Especialista de I Grado en Medicina Interna y en MGI.
4 Especialista en Bioestadística. Instructor. Facultad de Ciencias Médicas "Finlay- Albarrán".