Instituto Nacional de Endocrinología

Patrón hormonal de mujeres con diagnóstico clínico y ecográfico del síndrome de ovarios poliquísticos

Dra. Alina Acosta Cedeño,1 Dra. Gilda Monteagudo Peña2 y Dr. Ahmed Menocal Alayón3

Resumen

El síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) es un trastorno de etiología no bien precisada con un patrón hormonal aberrante. Se muestran los resultados de un estudio descriptivo transversal en el que se incluyeron 30 mujeres con hiperandrogenismo clínico y al menos 2 elementos ecográficos sugestivos del SOP, a quienes se les determinó testosterona (T), androstenediona (Ad), dihidroepiandrosterona (DHEA) y su sulfato (DHEAs), hormona folículo estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH). Se emplearon estadígrafos descriptivos y prueba de correlación de Person para el análisis de los resultados. El comportamiento de las gonadotropinas fue muy variable: la FSH estuvo disminuida en 3 casos, normal en 24 y aumentada en 3, con valores medios normales (5,45 UI/L); la LH tuvo valores inferiores al rango de la normalidad en 1 caso, normales en 10 y elevados en 19, y un valor medio elevado (12,49 UI/L); la relación LH/FSH fue mayor de 3 en 14 pacientes (46,6 %). Los valores medios de todos los andrógenos, excepto la DHEAs, estuvieron elevados; en el 46,6 % de los casos se encontró elevación de más de 1 andrógeno y en 4 casos no se demostró hiperandrogenismo bioquímico; la Ad y la DHEA fueron los andrógenos más frecuentemente elevados (50 % cada una), seguidos de la T (30,0) y la DHEAs (10,0). No se demostró correlación entre ninguna de las variables estudiadas. Se concluye que la asociación de hiperandrogenismo clínico y signos ecográficos del SOP no garantiza uniformidad en el comportamiento hormonal, por lo que se debe continuar trabajando para determinar el elemento diagnóstico que verdaderamente identifique el síndrome.

Palabras clave: Síndrome de ovarios poliquísticos, hormonas reproductivas, patrón hormonal.

El síndrome de ovarios poliquísticos (SOPQ) tiene una prevalencia del 3 al 10 % de la población femenina en edad reproductiva, 75,0 en los casos de infertilidad anovulatoria y 83,0 en las mujeres que presentan acné.1-6 A pesar de los múltiples estudios realizados, continúa siendo una incógnita tanto desde el punto de vista clínico y anatómico como humoral.1-5,7

Las mujeres con SOPQ poseen un patrón aberrante de la secreción de diversas hormonas.8 A nivel hipotalámico se ha demostrado un aumento de la secreción pulsátil del factor liberador de gonadotropinas (GNRH).6,9-11 A nivel hipofisario la LH se puede encontrar más frecuentemente aumentada, aunque también normal;7,10 la hormona folículo estimulante (FSH) puede encontrarse normal o disminuida y el índice LH/FSH es frecuentemente mayor de 3.7-11 A nivel ovárico existe hiperandrogenismo,9-12 aunque en algunos casos pudieran hallarse niveles normales;12 las suprarrenales pueden contribuir a este.9-12 En cuanto a los estrógenos, su producción ininterrumpida se considera esencial para el diagnóstico.13

Con el antecedente de que en nuestro medio se han realizado estudios que evalúan el comportamiento hormonal de mujeres con hiperandrogenismo clínico, pero no se ha descrito el patrón en aquellas que además presentan manifestaciones ultrasonográficas de SOPQ, y considerando además que la heterogeneidad en el comportamiento hormonal de estas mujeres pudiera estar asociado a que los criterios empleados para su clasificación no son lo suficientemente cerrados, nos hemos preguntado: si empleamos más de un criterio y seleccionamos solo aquellos en que coexisten ambos elementos diagnósticos, ¿el comportamiento hormonal de estas pacientes es más uniforme? Con este trabajo nos propusimos dar respuesta a esta interrogante (Fernández GM. Hiperandrogenismo clínico en la mujer: estudio de la insulinemia, insulinorresistencia y los lípidos plasmáticos y su relación con los andrógenos. Trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Endocrinología. Ciudad de La Habana: INEN, 1994; Rodríguez K. Hiperandrogenismo: estudio clínico y hormonal. Trabajo para optar por el titulo de Especialista de I Grado en Endocrinología. Ciudad de La Habana: Hospital "Hermanos Ameijeiras", 1994).

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo transversal en el que se incluyeron 30 mujeres entre 18 y 35 años de edad, que acudieron a la consulta externa del Instituto Nacional de Endocrinología (INEN) y tenían al menos una de las siguientes manifestaciones clínicas: oligomenorrea, amenorrea, hirsutismo, infertilidad anovuladora o acné, y como mínimo 2 signos ecográficos sugestivos del SOPQ (volumen ovárico > 9 ml, presencia de más de 10 folículos menores de 10 mm cerca de la superficie de ambos ovarios y engrosamiento del estroma). Fueron excluidas del estudio aquellas mujeres que aún cumpliendo con los criterios de inclusión, tenían sospecha clínica o confirmación diagnóstica de enfermedad de Cushing, déficit de 21 hidroxilasa, tumores adrenales u ováricos productores de andrógenos e hiperprolactinemia, entre otras. A las mujeres que cumplían con los criterios de inclusión se les determinaron andrógenos (testosterona [T], androstenediona [Ad], dihidroepiandrosterona [DHEA] y su sulfato [DHEAs]), así como gonadotropinas (hormona luteinizante [LH] y hormona folículo estimulante [FSH]) entre los días 3 y 5 del ciclo en quienes tenían menstruaciones y en cualquier momento en las que estaban en amenorrea.

Los datos fueron procesados a través del paquete estadístico SPSS. Para obtener la caracterización general de la muestra se emplearon métodos de estadística descriptiva. En el análisis de los resultados hormonales se calculó el rango y la media aritmética. Se determinó la frecuencia de pacientes que mostraban cifras normales, aumentadas o disminuidas de cada una de las hormonas y se hizo la distribución de frecuencia de pacientes de acuerdo con la cantidad y el tipo de andrógeno que tenían aumentados. Se obtuvo también el número y porcentaje de pacientes que tenían un índice LH/FSH mayor de 3. Para analizar el grado de asociación entre las gonadotropinas con cada uno de los andrógenos y de estos con el índice LH/FSH, se utilizó el test de correlación de Pearson. En todos los casos se consideró un nivel de significación de P < 0,05.

Resultados

La edad media de las mujeres incluidas en el estudio fue de 23,05; de ellas, 24 eran de la raza blanca, que representa el 80 % de los casos estudiados, y 3 de las razas negra y mestiza.

En la tabla 1 se aprecian las características clínicas: 27 pacientes (90,0 %) refirieron tener alteraciones del sangrado. La oligomenorrea fue la más común de estas alteraciones, presentes en 20 casos, que representa el 66,6 % del total de mujeres incluidas en el estudio. Le siguieron en orden de frecuencia la amenorrea y la hiperpolimenorrea, con 8 y 6 respectivamente para un 26,6 % la primera, y un 20,0 la segunda. A los trastornos menstruales le siguió en orden descendente el hirsutismo, que se comprobó en 26 pacientes (86,6). El índice de hirsutismo tuvo valores entre 10 y 38 puntos y el valor medio para el grupo fue de 19,5 puntos. En las 2 terceras partes de las mujeres estudiadas, el comienzo de los síntomas ocurrió alrededor de la menarquía (66,6 %), mientras que solo 10 pacientes reportaron un período de tiempo posmenarquía con menstruaciones regulares y ausencia de elementos clínicos. La fertilidad solo pudo evaluarse en 15 pacientes, pues las restantes aún no habían iniciado sus relaciones sexuales o habían usado anticoncepción durante toda su vida sexual; 12 refirieron infertilidad para un 80,0 % y solo 3 (20,0) tenían antecedentes de haberse embarazado sin haber hecho tratamiento médico. La obesidad se comprobó solo en el 40,0 de los casos (12 mujeres), y se observó que la mitad de las pacientes objeto de estudio eran normopeso y 3 bajo peso. Solo 3 pacientes presentaron acné; la acantosis nigricans se detectó en 8 pacientes (26,6); 6 de ellas eran obesas y en 2 esta no se asociaba a la obesidad, para un 20,0 y un 6,0 respectivamente. El antecedente de pubarquía prematura estuvo presente solo en 3 mujeres (10,0).

Tabla 1. Manifestaciones clínicas de las mujeres estudiadas

Síntoma/signo	Número	%
Hirsutismo	26	86,6
Trastornos menstruales	27	90,0
Oligomenorrea	20	66,6
Amenorrea	8	26,6
Hiperpolimenorrea	6	20,0
Comienzo en la menarquía	20	66,6
Obesidad	12	40,0
Normopeso	15	50,0
Bajo peso	3	10,0
Acné	3	10,0
Acantosis nigricans	8	26,6
Con obesidad	6	20,0
Sin obesidad	2	6,6
Pubarquía prematura	3	10,0
Infertilidad	13/15	80,0

La frecuencia de las alteraciones ecográficas se observa en la tabla 2. El aumento del volumen ovárico se presentó en 25 pacientes (83,3 %), y se aprecia que en casi la mitad de los casos este aumento no era simétrico. Ambos ovarios estaban aumentados de tamaño de forma simétrica en 16 pacientes, lo que representó el 53,3 % del total de mujeres en el estudio; sin embargo, en 7 de ellas se presentó aumento solo del ovario derecho (23,3 %) y en 2 casos ambos estaban aumentados de tamaño, pero el derecho más que el izquierdo (6,6). En 23 pacientes (76,6) encontramos más de 10 folículos menores de 10 mm en periferia y en 20 (66,6) se observó aumento del estroma.

Tabla 2. Frecuencia de las alteraciones ecográficas

Alteraciones	Número	%
Aumento del volumen ovárico	25	83,3
Aumentados ambos de forma simétrica	16	53,3
Predominio derecho	2	6,6
Solo ovario derecho	7	23,3
Presencia de más de 10 folículos < 10 mm en periferia	23	76,6
Aumento del estroma	20	66,6

En la tabla 3 se observa que la FSH presentó un rango entre 2 y 12 UI/L con un valor medio de 5,46. La LH se encontró entre 0,44 y 33 UI/L, y su valor medio fue de 12,49. La testosterona tuvo un rango de valores entre 0,9 y 7,8 UI/L, y el valor medio 3,58. La androstenediona entre 1,6 y 33 UI/L y su promedio fue de 9,17. La DHEA y su sulfato presentaron cifras entre 0,6 - 64 y 0,7 - 37 UI/L, respectivamente, y su media fue de 9,24 y 8,20 UI/L.

Tabla 3. Valores de las determinaciones hormonales en el grupo de estudio

Hormona	Rango	Valor medio	Valor de referencia
FSH	2 -12	5,46	3 - 8 UI/L
LH	0,4 - 33	12,49	1 - 7 UI/L
Testosterona	0,9 - 7,8	3,58	0,3 - 3 nmol/L
Androstenediona	1,6 - 33	9,17	3,7- 7,8 nmol/L
DHEA	0,6 - 64	9,24	0,64 - 4,91 nmol/L
DHEAs	0,7 - 37	8,20	1,14 - 12,98 nmol/L

La FSH fue normal en 24 casos, lo que representa el 80 % del total de mujeres estudiadas; solo en 3 se encontraba disminuida, y en la misma cantidad aumentada, para un 10 % de las pacientes. En cambio, la LH estaba aumentada en la mayor parte de los casos: 19 (63,3); 10 (33,0) presentaron valores normales y solo 1 presentó LH disminuida (3,3). La androstenediona y la DHEA fueron los andrógenos que se encontraron aumentados en un mayor número de pacientes: 15 (50,0); le siguió en orden de frecuencia la testosterona en 12 (40,0) y finalmente la DHEAs: 4 mujeres, lo que representó el 13,4 % del total. Se detectaron niveles disminuidos de androstenediona en 7 pacientes, de DHEA en 1,igual que para la DHEAs. En el resto los valores se encontraban dentro de la normalidad (tabla 4).

Tabla 4. Distribución de los pacientes según los resultados hormonales

Hormonas	Disminuidas		Normales		Aumentadas
	n	%	n	%	n	%
FSH	3	10,0	24	80,0	3	10,0
LH	1	3,3	10	33,0	19	63,3
Testosterona	0	0	18	60	12	40,0
Androstenediona	7	23,4	8	26,6	15	50,0
DHEA	1	3,3	14	46,7	15	50,0
DHEAs	1	3,3	25	83,3	4	13,4

Se encontró un índice LH/FSH mayor de 3 en 14 pacientes, lo que representa el 46,6 % de los casos estudiados.

El análisis detallado del tipo de andrógeno elevado se muestra en la figura, donde podemos observar que cuando existía aumento de solo un andrógeno, la testosterona fue la que se presentó con una mayor frecuencia de casos (5 pacientes), mientras que a la androstenediona y DHEA les correspondieron 4 casos a cada una, y la DHEAs no se encontró elevada de forma aislada en ninguna paciente. En el grupo que presentó 2 andrógenos elevados, la asociación androstenediona + DHEA fue la más frecuente (4 pacientes), mientras las asociaciones DHEA + DHEAs, DHEA + testosterona y androstenediona + testosterona se presentaron en solo una de ellas. La coexistencia de 3 andrógenos elevados se expresó preferentemente mediante la asociación de testosterona + androstenediona + DHEA, que correspondió a 3 de los 5 casos de este grupo; una paciente tenía aumento de testosterona + androstenediona + DHEAs y la otra androstenediona + DHEA + DHEAs.

Fig. Distribución de las pacientes según los resultados de cada uno de los andrógenos.

Se realizó el test de correlación de Pearson para determinar la asociación entre las gonadotropinas y los andrógenos, y de estos últimos con el índice LH/FSH mayor de 3. El valor de p en cada uno de los cruces realizados se muestra en la tabla 5. Como se puede observar, en todos los casos este valor fue mayor de 0,05, por lo que no se demostró asociación entre las variables estudiadas.

Tabla 5. Correlación de los andrógenos con las gonadotropinas y el índice LH/FSH (valor p)

Hormonas	Testosterona	A-diona	DHEA	DHEAs
LH	0,202	0,253	0,947	0,662
FSH	0,642	0,388	0,541	0,320
LH/FSH	0,221	0,476	0,580	0,380

P < 0,05.

Discusión

El síndrome de ovarios poliquísticos continúa siendo hoy un reto para los profesionales que estudian el tema. A pesar de las múltiples investigaciones realizadas, la etiología exacta del síndrome permanece aún desconocida y los mecanismos patogénicos fragmentarios incompletos y frecuentemente confusos.7

Nos llama la atención que las ¾ partes de las pacientes fueran blancas; esto puede ser porque nuestra población es predominantemente de esta raza. Se ha sugerido un origen genético del síndrome y tal vez sea esa la explicación.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son, en primer lugar, los trastornos menstruales, y la oligomenorrea como forma de presentación más frecuente de estos.1,6-7,12-19 El hirsutismo se desarrolla en aproximadamente el 80 % de los casos; generalmente es de intensidad ligera o moderada y no se asocia a virilización,6-7,10-11,14-15,20 todo lo cual es perfectamente coincidente con estos resultados. Nuestra frecuencia de infertilidad coincide con la de la mayoría de los trabajos consultados, en los que esta se presenta en aproximadamente las ¾ partes de las pacientes con SOPQ.1,6,21 La obesidad se presentó en menos de la mitad de las pacientes, lo que corresponde con estudios realizados por otros autores que plantean que no todas las pacientes con SOPQ son obesas y que esta se observa en el 45-50 % de los casos.17,22-23 Es importante señalar la alta frecuencia de comienzo de las manifestaciones clínicas alrededor de la menarquia, tal como se reporta en los estudios sobre el tema;7,24-26 sin embargo, no podemos afirmar lo mismo en lo referente a la presencia de pubarquia prematura.

En nuestro trabajo observamos que, de forma coincidente con lo señalado por otros autores, el aspecto ecográfico de los ovarios puede ser variable,9,23-24,27 pues no hubo ningún hallazgo que estuviera presente en todas las mujeres estudiadas. El aumento de volumen ovárico fue el más constante, así como la presencia de más de 10 folículos menores de 10 mm en la periferia.23,27-28

Al observar el resultado de las determinaciones hormonales, vemos que la LH se encontró mayoritariamente aumentada y con un valor medio para el grupo también aumentado. Las concentraciones de FSH se detectaron normales en la mayoría de las pacientes, con un valor medio total también normal. El aumento de la relación LH/FSH en un tiempo se consideró como patognomónica en el diagnóstico de SOPQ. En investigaciones realizadas se ha encontrado una frecuencia tan alta como del 70 % de los casos.6,24 Nuestros resultados coinciden con lo planteado anteriormente.

Igual que las alteraciones de las gonadotropinas, los hallazgos hormonales con respecto a los andrógenos carecen de uniformidad.6 Se observó que la Ad y la DHEA se encontraron elevadas en un mayor número de pacientes, lo cual coincidió parcialmente con la mayoría de los estudios, en los que se plantea que las alteraciones androgénicas características de este síndrome consisten en un incremento moderado de T,3,9.12,23,27-28 y Ad.6,24.27-28 El andrógeno que se encontró elevado con menor frecuencia en nuestro trabajo fue la DHEAs, en contraposición con otros estudios en los que se ha demostrado un aumento de esta hormona en pacientes con SOPQ.6,9,23

El aumento simultáneo de más de una hormona androgénica ha sido también reportado por otros autores como la forma más frecuente de expresión del hiperandrogenismo en el SOPQ.9,12,28 En algunos trabajos se ha observado una elevación simultánea de los niveles de andrógenos y LH, así como aumento de la relación LH/FSH, y se ha evidenciado la correlación positiva entre estas alteraciones hormonales.3,9,24,29-30 En nuestro estudio, a pesar de estar presentes todas estas alteraciones, no pudimos demostrar que exista asociación entre ellas.

En conclusión, la coexistencia de manifestaciones clínicas de hiperandrogenismo y signos ecográficos del SOPQ no garantiza una uniformidad en el comportamiento de las hormonas estudiadas, pues los valores de estas fueron variables y no existe asociación entre ellas, lo que no nos permite establecer un patrón de referencia diagnóstica.

Summary

The polycystic ovary syndrome (POS) is a disorder of non well defined etiology with an aberrant hormonal pattern. The results of a descriptive cross-sectional study in which 30 women with clinical hyperandrogenism and at least 2 echographic elements suggestive of POS that were determined testosterone (T), androstenedione (Ad), dihydroepiandrosterone (DHEA) and its sulfate (DHEAs), follicle stimulating hormone (FSH) and luteinizing hormone (LH), were shown. Descriptive statiscians and Person's correlation test were used to analyze the results. The behavior of gonadotropins was very variable. The FSH was diminished in 3 cases, normal in 24 and increased in 3, with normal mean values (5.45 UI/L). The LH had values under the range of normality in 1 case, normal in 10 and high in 19, and an elevated mean value (12.49 UI/L). The ratio LH/FSH was over 3 in 14 patients (46.6 %). The mean values of all the androgens, excepting DHEAs were high; in 46.6 % of the cases it was found a rise of more than one androgen, and biochemical hyperandrogenism was not proved in 4 cases. The Ad and the DHEA were the most frequently rised androgens (50 % each one), followed by the T (30.0) and the DHEA (10.0). No correlation was observed among the studied variables. It was concluded that the association of clinical hyperandrogenism and echographic signs of POS did not guarantee uniformity in the hormonal behavior, so it is necessary to continue working to determine the diagnostic element that identifies the syndrome really.

Key words: Polycystic ovary syndrome, reproductive hormones, hormonal pattern.

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Recibido: 4 de agosto de 2004. Aprobado: 10 de noviembre de 2004.
Dra. Alina Acosta Cedeño. Instituto Nacional de Endocrinología. Calle D y Zapata, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en MGI y en Endocrinología.
2 Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigadora Agregada. Instructora.
3 Especialista de I Grado en MGI y en Ginecobstetricia.