Presentación de caso

Instituto Nacional de Endocrinología (INEN)

Hipoglucemia facticia inducida por insulina en un paciente diabético tipo 1

Dra. Tania Espinosa Reyes,1 Dra. Tamara Fernández Teruel,2 Dra. Cecilia Pérez Gesen,3 Dra.Teresa Montesinos Estévez,4 Dr. Abel Díaz Borroto5 y Dr. Francisco Carvajal Martínez6

Resumen

La hipoglucemia facticia es un atentado deliberado para provocar niveles séricos bajos de glucosa con el uso de insulina o de agentes hipoglucemiantes orales. Paciente JCB, masculino, 12 años, blanco, diabético tipo 1 de 2 años de evolución. Motivo de consulta: episodios de hipoglucemia severa con convulsiones y coma. Se tomaron muestras para anticuerpos antiislotes pancreáticos (ICA) y péptido C en condiciones basales y durante la hipoglucemia, así como determinaciones de hemoglobina glucosilada (HBA1) durante la evolución de la enfermedad, ultrasonografía, tomografía axial computadorizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN) de páncreas. Se obtuvieron insulinemias elevadas, valores extremadamente disminuidos de peptinemia C, incremento del índice de masa corporal y función renal y hepática dentro de parámetros normales. Los estudios imagenológicos fueron normales. Se concluye que a pesar de la relativa baja frecuencia de la hipoglucemia facticia en el diabético, es imprescindible tenerla en cuenta. La detección precoz facilita la atención psicológica temprana del paciente y previene la exposición a acciones que impliquen riesgo para la vida o daño permanente.

Palabras clave: Hipoglucemia facticia, insulinemia, peptinemia.

La hipoglucemia es un síndrome clínico que se produce en el diabético por diversas causas, las cuales se muestran en el presente trabajo; sin embargo, si bien es importante descartar primeramente la organicidad, no se puede obviar la posibilidad de una hipoglucemia como manifestación de una enfermedad facticia.1

Las enfermedades facticias se caracterizan por la presencia de síntomas físicos o psicológicos, los cuales son inducidos de manera voluntaria por el mismo individuo. Estas enfermedades son tan viejas como la humanidad, conocidas por algunos como malingerers. Estos pacientes deben ser distinguidos de los histéricos, en quienes los síntomas son simulados sin existir una causa. En las enfermedades facticias, los síntomas son producidos por actos deliberados por el paciente, quien al solicitar ayuda médica no los menciona y puede continuar firmemente negándolos, incluso cuando se confronta con las evidencias.

Ocurre en pacientes que simulan o exageran síntomas o incapacidades para obtener algún tipo de ganancia personal o evadir situaciones displacenteras,2,3 elemento que ellos tienen en común con los histéricos.

La hipoglucemia facticia es un atentado deliberado para provocar niveles séricos bajos de glucosa con el uso de insulina o de agentes hipoglucemiantes orales. La hipoglucemia inducida por sulfonilurea es más común que los incidentes por abuso de insulina, lo que es incluso bioquímicamente indistinguible del insulinoma.4

La hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente del tratamiento de la diabetes mellitus. Más del 35 % de pacientes con diabetes mellitus tipo 1 experimenta, durante la evolución de la enfermedad, al menos un episodio de hipoglucemia grave que requiere atención por otra persona. El no reconocimiento de la hipoglucemia constituye no sólo un grave riesgo para la vida del paciente diabético, sino también una situación que compromete seriamente su calidad de vida. Por otra parte, el riesgo de hipoglucemia supone, hoy día, un factor limitativo en la consecución de un estricto control metabólico.5 Su prevención, por lo tanto, requiere diferentes estrategias que incluyen la monitorización frecuente de la glucemia, la modificación de las pautas de insulina y la educación del paciente, elemento de vital importancia para el logro de cambios de estilos de vida. Con el propósito de exponer una de las causas de hipoglucemia, que aunque no es frecuente constituye un doble peligro para la integridad física y sicológica del paciente, presentamos a continuación el reporte de un caso de hipoglucemia facticia.

Causas de hipoglucemia en el paciente diabético

1. Aumento absoluto de insulina circulante:

• Error en la administración de insulina.
  
• Absorción rápida de insulina desde los depósitos..
  
• Aplicación de insulina en zonas de lipodistrofia hipertrófica.
  
• Omisión de alimentos o ayuno prolongado.
  
• Uso de insulinas humanas.
  
• Período de luna de miel.
  
• Insuficiencia renal.
  
• Sensibilidad a la insulina.
  
• Ejercicios.

2. Contrarregulación de insulina comprometida:

• Afectación de la respuesta de glucagón.
  
• Deficiencia de epinefrina y polipéptido pancreático.
  
• Disfunción neuroendocrina.
  
• Alteraciones hepáticas.
  
• Uso de betabloqueadores.
  
• Historia de hipoglucemia grave.
  
• Asintomática.
  
• Metabólicas (consumo de alcohol y drogas).

Presentación del paciente

Paciente JCB, diabético tipo 1. Se recogieron los antecedentes patológicos familiares y personales de interés, así como las características de la evolución de la diabetes. Como datos generales se tomaron en cuenta la edad cronológica, el sexo y los años de evolución de la diabetes.

Los anticuerpos antiislotes pancreáticos (ICA) y la pectinemia C se recogieron en condiciones basales y durante episodios de hipoglucemia, y se revisaron las determinaciones de hemoglobina glucosilada (HbA1) durante la evolución de la enfermedad, así como la ultrasonografía, la tomografía axial computadorizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear de páncreas (RMN).

Se revisaron las admisiones en el hospital y se determinaron las causas (hipo o hiperglucemias). Se indagó acerca de las dosis de insulina utilizadas al diagnóstico y durante los períodos de hipoglucemias.

La tabla 1 muestra los aspectos generales de este paciente: adolescente, raza blanca, estudiante. Nacido de gestación a término, fisiológica, con historia familiar de madre epiléptica y hermano con retraso mental ligero por insulto perinatal. Se presenta en nuestro servicio con 6 meses de evolución de la diabetes, hasta ese momento con un buen control metabólico. Después de un corto período de tiempo comienza a presentar episodios de hipoglucemias severas con convulsiones.

Tabla 1. Datos generales del paciente

Sexo	Masculino
Forma de debut	Hiperglucemia sin cetosis
Años de evolución	3
Índice de masa corporal	21/25
Edad	13 años
Requerimientos de insulina	0,77 U/kg/día

 

La tabla 2 muestra niveles de peptinemia C, insulinemia, HbA1 y dosis de insulina.
Estos eventos de hipoglucemia fueron generando una disminución progresiva de los requerimientos de insulina, además de numerosos ingresos hospitalarios con larga estadía. Se corroboró un aumento marcado del peso corporal a pesar de un cumplimiento estricto de la dieta referido por la familia y constatado durante las admisiones hospitalarias (tabla 3).

Tabla 2. Exámenes complementarios al diagnóstico y durante episodios hipoglucémicos

	Al diagnóstico	Hipoglucemia
Péptido C (ng/L), Vn (1,07-3,51 ng/L)	0,026	0,020	0,033
Insulinemia (mU/mL), Vn (5-25 mU/mL)	-*	120	132
ICA	Positivo	Negativo
HbA1 Vn (< 7 %)	7,8	8,1	7,3
Dosis de insulina (U/kg/día)	0,82	0,25	0,04

         *No se determinó porque se estaba administrando insulina exógena y no cumplía el objetivo.

Tabla 3. Ingresos hospitalarios

Ingresos totales	8
Hiperglucemias	1
Hipoglucemias	7
Promedio de estadía	27

 

Exámenes complementarios realizados

Hemoquímica: Hemoglobina: 113 g/L; hematocrito: 0,36; leucocitos: 9,3 x 109/L.
Función renal: Creatinina: 117,0 mmol/L; ácido úrico: 286,1 mmol/L.
Microalbuminuria de 24 horas: 17,6 mg/L; 9,0 mg/L.
Función hepática: TGO: 2,7 µi/L; TGP: 2,1 µi/L.
Perfil lipídico: Colesterol: 3,92 mmol/L; TGL: 1,7 mmol/L; HDL-colesterol: 0,81 mmol/L.
Perfil glucémico (mmol/L): 14,5/1, 3/1, 4/1, 8/1, 3/4,1; 7,6/4,6/1,7/2,8/2,6/10,0.
Fondoscopia: Normal.
Electrocardiograma: Taquicardia sinusal emotiva; PR corto.

Estudios imagenológicos

Ultrasonografía abdominal: Hígado, vesícula, bazo y páncreas sin alteraciones.
Ultrasonografía renal: RD: 78; 35 mm; p: 14 mm; RI: 87; 40 mm; p: 14 mm. Vejiga de aspecto normal, vaciamiento total.
TAC de páncreas (helicoidal): Sin alteraciones.
RMN de páncreas: Normal.

Perfil psicológico

Esfera intelectual: Coeficiente de inteligencia normal. No retraso escolar.
Relaciones interpersonales: Buenas relaciones con sus coetáneos y adultos. Buena adaptación a los grupos. Esfera de intereses adecuada a su edad, manifiesto interés por áreas específicas como la música y el canto.
Esfera familiar: Punto de conflicto, hogar inestable, medio disfuncional, padres separados (padre en el extranjero).

Los episodios de hipoglucemia, unidos a una pectinemia C en valores extremadamente bajos con insulinemias altas, a pesar de la indicación facultativa de dosis pequeñas, hicieron sospechar el diagnóstico de hipoglucemia facticia inducida por insulina, pero faltaba hasta ese momento la confirmación. Al egreso fue constatada por la mamá la administración deliberada de insulina por el propio paciente, y él mismo confirmó en consultas posteriores que llevaba algunos meses administrándose dosis excesivas de insulina.

Discusión

La hipoglucemia facticia representa un reto diagnóstico y terapéutico para el endocrinólogo, lo que precisa la realización de numerosos análisis y pruebas de imagen, que llevan en algunos casos a intervenciones quirúrgicas innecesarias, lo cual supone un importante gasto en materia de recursos, así como una alta morbimortalidad para el paciente.

La incidencia de la hipoglucemia facticia iguala prácticamente a la del insulinoma, por lo que siempre hay que considerarla entre los posibles diagnósticos diferenciales. Durante el ayuno, el hígado se encarga de mantener la concentración de glucosa plasmática mediante la glucogenólisis o la gluconeogénesis a partir de sus precursores. Por tanto, la hipoglucemia de ayuno podría ocurrir si existiera una disminución en la producción de glucosa por el hígado o si aumentara el consumo de ésta, lo que sobrepasa a la producción.6 La ingesta de alcohol, la existencia de cirrosis, o diferentes déficits hormonales (cortisol, hormonas tiroideas, GH) o enzimáticos (glucosa 6-fosfatasa) conllevarían un déficit en la producción hepática de glucosa. Un aumento en las necesidades de glucosa puede ocurrir porque exista hiperinsulinismo (insulinoma, insulina exógena, toma de sulfonilureas) o la presencia de tumores (mesotelioma), por el consumo de altas cantidades de glucosa o sinteticen IGF-II, y estén, por tanto, disminuidos en este caso los niveles de insulina plasmática. La existencia de anticuerpos antiinsulina o de anticuerpos antirreceptor de insulina también puede provocar hipoglucemia de ayuno, lo que normalmente se asocia con otras patologías autoinmunes o neoplasias. La forma de diferenciar entre estas posibles causas es determinar, durante uno de los episodios de hipoglucemia (espontánea o producida durante el test de ayuno), glucemia, insulinemia, péptido C, proinsulina, anticuerpos antiinsulina y sulfonilureas en sangre u orina.7

El diagnóstico de hiperinsulinismo endógeno lo tendremos cuando, al coincidir con la hipoglucemia, los valores de insulinemia y péptido C estén inapropiadamente elevados. La presencia de anticuerpos antiinsulina interfiere con las determinaciones de insulina y péptido C, que puede dar valores anormalmente elevados, por lo que siempre hay que determinarlos. En un 80-90 % de pacientes con insulinoma, la proinsulina excede el 22 % de la insulina inmunorreactiva total; sin embargo, cuando el hiperinsulinismo endógeno sucede por la toma de sulfonilureas, la hipersecreción de proinsulina es menor. El diagnóstico de confirmación de hipoglucemia facticia por sulfonilureas se realiza mediante la detección de estas en sangre u orina. Si el fármaco tiene vida media corta, aumentan las dificultades diagnósticas, por lo que se hace necesaria la recogida de varias muestras para descartar la toma subrepticia de sulfonilureas.

En el caso de la hipoglucemia inducida por insulina exógena encontraríamos una insulinemia elevada, con péptido C y proinsulina bajos.8 La existencia de una situación extremadamente rara en la que podrían haber iguales resultados está relacionada con la hipoglucemia autoinmune por anticuerpos antirreceptores de insulina o antiinsulina. Antiguamente estos últimos se consideraban diagnósticos de hipoglucemia por insulina exógena, hasta que Hirata en 1987, Wilkin en 1988 y Taylor en 1989 describieran la hipoglucemia autoinmune.9

Al analizar el caso que nos ocupa, fueron llamativos los niveles de insulinemia alcanzados a pesar de la administración ínfima de insulina orientada por el facultativo. Unido a esto, la presencia de valores extremadamente bajos de peptinemia C y un incremento notable del índice de masa corporal nos hicieron sospechar la posibilidad de una hipoglucemia facticia inducida por insulina. Los conflictos en la esfera de la familia llevaron a este adolescente a administrarse dosis excesivas de insulina, lo que provocó severos cuadros de hipoglucemia, evidencia constatada al egreso. A partir de ese momento recibe atención especializada, con una evolución favorable.

La hipoglucemia facticia está fuertemente asociada a desórdenes de la personalidad, depresión y suicidio. La hipoglucemia inducida por insulina puede ser detectada por una relación insulina-péptido C, que es mayor que 1,0, y en este caso supera ampliamente la relación normal. En ausencia de estas pruebas, el insulinoma debe ser considerado la causa de hipoglucemia, mientras otro diagnóstico pueda ser establecido.10-12 Generalmente el pronóstico es pobre para pacientes con hipoglucemia facticia, por lo que es importante el reconocimiento temprano de desórdenes de este tipo, lo cual puede evitar acciones que exponen al paciente a un riesgo de muerte o daño permanente.13,14 El extremo de esta situación es conocido como el síndrome de Munchausen, que es probablemente la manifestación más severa de enfermedad psiquiátrica.15 El uso de medicamentos para inducir enfermedad genera aún dificultades para su diagnóstico; esto requiere un interrogatorio minucioso y un examen clínico completo que incluya una profunda valoración psicológica, elementos de extraverbalidad y técnicas proyectivas que nos mostrarán esferas de conflictos en estos pacientes, y ante la sospecha, los estudios hormonales correspondientes ayudarán a corroborar el diagnóstico. De otra manera, serían indistinguibles estos desórdenes. En 1992 la literatura reportaba solo 10 casos de niños con hipoglucemia facticia inducida por insulina. 10 años más tarde esa cifra se ha duplicado, y asciende a más de 20 entre niños y adolescentes diabéticos tipo 1 y más de 50 adultos.16-18

Corresponde al equipo médico y a los psicólogos identificar este tipo de trastornos y brindar a estos pacientes herramientas para mejorar mecanismos de enfrentamiento, desarrollar recursos personológicos, tanto de enfrentamiento como de adaptación, para evitar que la autoagresión se convierta en el medio de afrontar su vida.19

Summary

Factitious hypoglycaemia is a deliberate attempt to provoke low serum levels of glucose by using insulin or lowering-glycaemia agents. A case is reported of a white, male, 12-year-old type 1 diabetic patient of 2 years of evolution. Chief complaint: episodes of severe hypoglycaemia with convulsions and coma. Samples for pancreatic anti-islet cell antibodies and peptide C were taken under basal conditions and during hypoglycaemia. Determinations of glucosylated haemoglobin (HBA1) during the evolution of the disease, ultrasonography, CAT and nuclear magnetic imaging of pancreas were performed. Elevated insulinemias, extremely reduced values of peptinemia C, increase of the body mass index, and renal and hepatic function within the normal parameters were obtained. The imaging studies were normal. It was concluded that in spite of the relative low frequency of factitious hypoglycemia in the diabetic, it is indispensable to take it into account. The premature detection makes easy the early psychological attention of the patient and prevents the exposure to actions implying risk for life or permanent damage.

Key words: Facticious hypoglycaemia, insulinemia, peptinemia.

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Recibido: 3 de agosto de 2004. Aprobado: 6 de septiembre de 2004.
Dra. Tania Espinosa Reyes. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y D, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. Email:[e-mail]

1 Especialista de I Grado en Endocrinología.
2 Especialista de I Grado en Endocrinología. Instructora
3 Especialista de I Grado en Pediatría.
4 Especialista de II Grado en Endocrinología. Asistente. Hospital Pediátrico Docente del Cerro.
5 Especialista de II Grado en Endocrinología. Asistente. Hospital Pediátrico Docente de Matanzas.
6 Doctor en Ciencias Médicas. Investigador Titular. Especialista de II Grado en Endocrinología.